CHECK LIST INSPEKSI APD
Nama : Area Kerja :
Posisi : Tanggal Inspeksi :
Fungsi :
Hasil Pemeriksaan
No Item yang di periksa Tidak Keterangan
Baik N/A
Baik
HEAD PROTECTION
1 LABEL ANSI/ BS
2 Kondisi Kap
3 Kondisi SISTEM Suspensi
4 Kondisi Tali Dagu
5 Kondisi Warna
FOOT PROTECTION
6 LABEL ASTM/ ANSI
7 Kondisi Sol
8 Kondisi Pelindung/ Steel Toe
9 Kondisi Badan Sepatu
EYE PROTECTION
10 LABEL ANSI / BS / CE
11 Kondisi Lensa
12 Kondisi Frame
EAR PROTECTION
13 LABEL ANSI / BS / CE
14 Kondisi Sumbatan/ Plug
15 Kondisi Tali/ Strip
HAND GLOVE
16 LABEL ANSI/ BS/ CE
17 Kondisi Sarung Tangan
18 Kondisi Karet/ Pergelangan Tangan
COVERALL
19 LABEL ANSI/ BS/ CE
20 Kondisi Jahitan
21 Kondisi Warna
22 Kondisi Skotlet
Lain-lain/ Others
KESIMPULAN INSPEKSI
TIM PEMERIKSA
Diperiksa Oleh Diketahui Oleh
Nama Pekerja : Nama : Nama :
Jabatan : Jabatan : Inspector HSSE Jabatan : Supervisor/ Leader HSSE
prep'd by $