CHECKLIST 5R

NOMOR 1 REVISI 0
 
Tanggal : Total
Penanggung Jawab :  
Auditor :  
     
Ringkas - R1 Nilai
Checklist (Ya/tidak)
1 Tidak ditemukan barang tidak pada tempatnya  X
2 Tidak ditemukan material bangunan di area  √
3 Apakah terdapat label untuk barang-barang yang tidak dipakai  X
4 Apakah terdapat aturan untuk tamu/visitor   √
5 Tanaman terawat dan pada tempatnya  X
Rapi - R2 Score
(Ya/
Checklist tidak)
1 Apakah terdapat tempat sampah pada tempatnya   √
2 Apakah ada aturan masuk yang berlaku   √
3 Semua lemari sudah diberi penandaan/labeling  X
4 Semua dokumen sudah tersimpan dalam ordner   √
5 Semua ordner sudah diberi penandaan/labeling   √
6 Apakah kabel tertata rapi   √
7 Apakah sudah ada pemisahan per area   √
8 Apakah sudah ada tempat sepatu   √
9 Apakah sudah ada sarana mencuci tangan dan instruksinya   √
10 Tidak ditemukan infrastuktur yang rusak  X
11 Alat pemadam kebakaran diletakkan pada tempatnya   √
Resik - R3 Score
(Ya/
Checklist tidak)
1 Apakah lantai dalam keadaan bebas dari kotoran  X
2 Apakah tidak terdapat sarang laba-laba  X
3 Apakah peralatan kebersihan berada di tempatnya   √
4 Apakah ada jadwal piket untuk kebersihan   √
5 Apakah lemari dan meja dalam keadaan bersih  X
6 Tidak terdapat genangan air   √
7 Tidak ditemukan sampah tercecer  X
Rawat - R4 Score
(Ya/
Checklist tidak)
1 Apakah ada tata cara pembersihan area  X
2 Apakah terdapat poster/labeling terkait 5R   √
3 Apakah pelaksanaan pembersihan sesuai dengan tata cara yang berlaku  X
Rajin - R5 Score
(Ya/
Checklist tidak)
1 Apakah semua pegawai mengikuti aturan yang berlaku   √
 2 Apakah semua pegawai sudah mendapatkan pengetahuan tentang 5R   √
Apakah budaya 5S(Salam, senyum, sapa, sopan, santun) sudah
3 dilakukan   √
4 Apakah semua tata tertib/prosedur ter-update   √
STANDARISASI RUANG DAN KELAS

YA/
NO KETERANGAN TIDAK Catatan
1 Lantai bersih dari kotoran dan sampah
2 Tidak ditemukan sarang laba-laba
Alat kebersihan terpusat dan tidak
3 tercecer
Tidak ditemukan peralatan yang tidak
4 terpakai atau rusak
Meja dan kursi tertata rapi dan pada
5 tempatnya
6 Papan tulis terpasang pada tempatnya
Meja makan beralaskan plastik dan
7 bersih
Meja makan dan tempat sampah
8 terpisah/berjarak ± 4 meter
Meja makan dan alat kebersihan
9 terpisah/berjarah ± 4 meter
Kabel tertata rapi (tidak ruwet) dan tidak
10 ditemukan isolasi yang terkelupas
11 Infrastruktur tidak ada yang rusak
12 Tersedia tempat sampah dan tertutup
Semua dokumen tersimpan dalam ordner
13 /box file
14 Ordner/box file diberi label
Almari, rak dan meja penyimpanan
15 diberi label
Tidak ditemukan gantungan atau paku
16
tertancap di dinding yang tidak terpakai
17 Tidak ditemukan genangan air
18 Sapu yang dimiliki hanya 2 buah
19 Terdapat postering Labeling 5R dan 5S
20 Bebas bau tidak sedap
Tempat sampah dan alat kebersihan
21
diletakkan tidak dekat Huruf Hijaiyah
Semua tempat sampah di ruangan untuk
22 sampah kering an organic (plastik, kertas)
Sampah basah di letakkan di luar kelas
23 (daun dan barang organic)

Semua kelas ada tempat alat kebersihan

24 (sapu, cikrak dan kemoceng)

25 Bahan kebersihan dan alat kebersihan yang

 tidak bisa digantung diletakkan di Almari
bagian bawah untuk tempat bahan
kebersihan

Tata cara atau ketentuan (SOP) siram bunga

26 di dalam dan di luar ruangan

Tiap ruang ada cek list standart kebersihan

27 (di katakan bersih seperti apa) (5R) tiap

pekan

28 Tiap ruang ada tata cara pembersihan

29 Tiap ruang ada jadwal kebersihan

Tiap ruang ada tulisan SOP hemat listrik dan

30 air

31 Tiap saklar ada tulisan motivasi hemat listrik

32 Tata cara masuk ruang/penggunaan ruang

Tata cara sebelum menaruh sepatu (di

bersihkan pasirnya yang menempel di
sepatu), tempatkan sesuai tempat yang
33 tertulis untuk siswa atau guru (menghadap
ke dalam, ujung sepatu menjauh dari yang
menaruh)

Ketentuan/urutan cuci tangan di tempel di

34 wastafel

35 Ketentuan cuci piring

36 Ketentuan/urutan wudhu

37 Doa masuk dan keluar kamar mandi

38 Doa sebelum dan sesudah wudhu

Tulisan kamar mandi guru dan siswa di

39 pintu

Print tempelan motivasi di kaca kantor dan

40 tembok depan teras lantai 2

Tulisan tempat sampah basah (organik) dan

41 kering (an organic) semua tempat sampah

Beli keset (depan kamar mandi) dan di teras

naik area SMA (4) depan ruang guru, depan

42 kelas XI MIA, depan ruang organisasi baru,

dan samping XI IIS depan ruang organisasi
lama
 PERLENGKAPAN DAN PERALATAN KELAS

NO PERALATAN/PERLENGKAPAN ADA/TIDAK
1 Tempat alat dan bahan kebersihan
2 Tempat khusus makanan dan minuman
3 Tempat alat tulis
4 Pojok baca
5 Tempat alat alat kelas secara umum’
6 Tempat administrasi kelas (buku ketertiban, jurnal dll)
7 Tempat alat elektronik
8 Mading karya siswa
9 Tempelan 5R dan 5S
10 Visi Misi sekolah
11 Papan administrasi kelas
12 Jadwal piket
13 Susunan organisasi kelas
14 Motivasi/karakter (anti narkoba, anti bullying, anti merokok, anti
korupsi, anti pacaran, sayangi alam)
15 Literasi numerasi, Finansial, Sains, Finansial, Budaya dan kewargaan)
16 Kelas memiliki tema (bertahap)
Cara Pengisian : Jika sudah ada centang (√)