PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@[Link]
:
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA TU UPT PUSKESMAS TRAJENG
2 Nama Pegawai yang diperintahkan ...................
[Link] dan Golongan Ruang ...................
3 [Link] ...................
[Link] Induk Pegawai (NIP) ...................
Maksud Perjalanan Rapat Evaluasi Semester 3 Program HIV-
4 AIDS di SSR Kota Pasuruan
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan dinas/umum
a Tempat berangkat a. Puskesmas Trajeng
6
b Tempat tujuan b. Hotel Transit Kota Pasuruan
a Lama Perjalanan Dinas a 1 hari
7 b Tanggal berangkat b ...... Februari 2019
c Tanggal kembali/tiba ditempat baru c ...... Februari 2019
Pengikut : Keterangan :
Pembebanan anggaran
9 a. Instansi
b. Akun
10 Keterangan lain
Dikeluarkan di : Pasuruan
Pada tanggal ...... Februari 2019
Kepala TU UPT Puskesmas Trajeng
Kota Pasuruan
.............................
Pangkat / Gol
NIP.
Berangkat dari : UPT Puskesmas Trajeng
( Tempat Kedudukan )
Tujuan Ke : ..............................
Pada tanggal : ....... Feburari 2019
Kepala TU UPT Puskesmas Trajeng
...........................
NIP.
I Tiba di : .............................. Berangkat dari :UPT Puskesmas Trajeng
Pada tanggal :...... Februari 2019 Ke : .................................
Pada tanggal : ......... Feburari 2019
II Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Tujuan Ke :
Pada tanggal :
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
III Tiba di : UPT Puskesmas Trajeng perjalanan
( tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada tanggal : ...... Feburari 2019 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
singkatnya.
Kepala TU UPT Puskesmas Trajeng Kepala Dinas Kesehatan Kota Pasuruan
...................... ...........................
NIP. NIP.
IV Catatan lain-lain :
V Perhatian :
PKK yang menerbitkan SPD pegawai yang melakukan perjlanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan keuangan [Link] negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, kealpaannya.
PKK yang menerbitkan SPD pegawai yang melakukan perjlanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan keuangan [Link] negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, kealpaannya.
PEMERINTAH KOTA PASURUAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS TRAJENG
Jalan Maluku Nomor 01 Pasuruan
Telp. (0343) 421616, Email : puskesmastrajeng01@[Link]
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
1 Pejabat yang berwenang memberi perintah KEPALA TU UPT PUSKESMAS TRAJENG
2 Nama Pegawai yang diperintahkan .......................................
[Link] dan Golongan Ruang ....................
3 [Link] ....................
[Link] Induk Pegawai (NIP) .................... I
Maksud Perjalanan
4 ................................................................
5 Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan dinas/umum
a Tempat berangkat a. Puskesmas Trajeng
6
b Tempat tujuan b. ........................... II
a Lama Perjalanan Dinas a 1 hari
7 b Tanggal berangkat b ....... Februari 2019
c Tanggal kembali/tiba ditempat baru c ....... Februari 2020
Pengikut : NIP.
1. ....................................... ..........................
8 2. ....................................... ..........................
3. ....................................... ..........................
Pembebanan anggaran
9 a. Instansi ................................................. III
b. Akun
10 Keterangan lain
Dikeluarkan di : Pasuruan
Pada tanggal : ......... Februari 2019
KEPALA TATA USAHA UPT PUSKESMAS TRAJENG KEPALA TAT
Kota Pasuruan
............................
Pangkat / Gol
NIP...
IV
V
Berangkat dari : UPT Puskesmas Trajeng
( Tempat Kedudukan )
Pada tanggal : Kamis, ...... Februari 2019
Ke : ....................
Jl. .................................
Kepala Tata Usaha UPT Puskesmas Trajeng
.........................
NIP...
Tiba di : ............... Berangkat dari : ..................
Pada Tanggal : Hari, ....../02/2019 Ke : ...................
Pada tanggal : Hari,.........../02/2019
Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala
NIP.
Tiba di : UPT. Puskesmas Trajeng Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
( Tempat Kedudukan ) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : Hari, ...../02/2017 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
KEPALA TATA USAHA UPT PUSKESMAS TRAJENG
KOTA PASURUAN
.........................
NIP......
Catatan lain-lain :
PERHATIAN :
PKK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perkjalanan dinas, para pejabat yang mengesah
kan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan
keuangan negara. Apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.