DAFTAR PETUGAS PEMANTAU KEGIATAN
GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN COVID-19
DESA SUKATANI KECAMATAN COMPRENG KABUPATEN SUBANG
1. KETUA : ABDURRAHMAN
2. ANGGOTA :
A. KEPALA DUSUN : ADIH
B. BABINKAMTIBMAS POLRI : RASTIM
C. BABINSA AD : SUPRIYATNA
D. BIDAN DESA : NURHASANAH
SUKATANI, 13 Mei 2022
GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN
COVID-19 DESA SUKATANI
KEPALA DESA SELAKU KETUA
ABDURRAHMAN
PETUGAS PROTOKOL KESEHATAN HAJATAN
A. CUCI TANGAN
1. ………………………..
2. ………………………..
B. MASKER
1. ………………………..
2. ………………………..
C. JAGA JARAK
1. ………………………..
2. ………………………..
3. ………………………..
4. ………………………..
SUKATANI, 13 MEI 2022
GUGUS TUGAS PERCEPATAN PENANGANAN
COVID-19 DESA SUKATANI
KEPALA DESA SELAKU KETUA
ABDURRAHMAN
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PROTOKOL KESEHATAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : WASLIM
NIK : 3213151803530002
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Subang, 18-03-1953
Alamat : Dusun Bojongsari I RT.010 RW.004
Desa Sukatani Kecamatan Compreng Kabupaten Subang.
Dengan ini bermaksud menyelenggarakan kegiatan sebagai berikut :
Nama Kegiatan : AKAD NIKAH
Hari : Minggu
Tanggal : 17 Juli 2022
Waktu : 10:00 WB (Maksimal Berlaku Pukul 16.00 WIB)
Tempat : Dusun Bojongsari I RT.010 RW.004
Desa Sukatani Kecamatan Compreng Kabupaten Subang.
Jumlah Peserta : 100 Orang
Dan saya menyatakan sanggup melaksanakan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Seluruh peserta kegiatan menggunakan masker.
2. Seluruh peserta kegiatan menjaga jarak aktivitas minimal 1,5 meter.
3. Sanggup menyediakan sarana cuci tangan dengan air mengalir, atau Hand Sanitizer dengan
kandungan alcohol minimal 90%, ditempat yang terjangkau oleh seluruh peserta kegiatan.
4. Tidak ada kegiatan salam-salaman antara peserta kegiatan.
5. Tidak mengadakan saweran dan menjaga kebersihan lingkungan ditempat pelaksanaan
kegiatan.
6. Menyiapkan petugas / satgas / pengawas protokol kesehatan (terdiri dari satgas masker,
satgas cuci tangan, dan satgas jaga jarak) dan siap bekerjasama dengan tim pemantau gugus
tugas / aparat keamanan yang hadir ditempat kegiatan.
7. Bertanggungjawab atas situasi dan kondisi selama kegiatan berlangsung, dan apabila tidak
mematuhi ketentuan diatas, maka kegiatan siap dihentikan dan diproses sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Subang, 31 Mei 2022
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Desa Sukatani
Materai
10.000
ABDURRAHMAN WASLIM
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN COMPRENG
DESA SUKATANI
Sekretariat : Jalan Ramajaya No. 021 Dusun Sukanengah II Kode Pos 41258
SURAT IZIN KERAMAIAN
Nomor : 300 / / Ks./ 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sukatani Kecamatan Compreng Kabupaten
Subang, dengan ini memberikan izin keramaian kepada :
Nama : ANO
NIK : 3213151706630001
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Subang, 17-06-1963
Alamat : Dusun Bojongsari II RT.015 RW.005
Desa Sukatani Kecamatan Compreng Kabupaten Subang.
Bahwa nama orang tersebut diatas benar akan mengadakan acara syukuran/hajatan dalam angka
Khitanan Anaknya. Adapun waktunya adalah pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 23 Februari 2022
Jam : 08.00 WIB s/d 13.00 WIB
Hiburan : Arak-arakan ANDI PUTRA
Lokasi : Dusun Bojongsari II RT.015 RW.005
Desa Sukatani Kecamatan Compreng Kabupaten Subang.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mematuhi protokol kesehatan (Cuci tangan, Jaga jarak dan pakai masker)
2. Tidak melanggar hukum pada waktu keramian
3. Harus menjaga ketertiban dan keamanan pada waktu keramaian.
4. Menghormati waktu beribadah pada waktu karamaian.
5. Menjaga kebersihan setelah keramaian.
6. ……………………………………………………………………………..
Demikian Surat Keterangan Izin Keramaian ini kami buat dengan sebenarnya,
agar yang berwajib/berkepentingan menjadi maklum adanya.
Sukatani, 14 Februari 2022
Kepala Desa Sukatani
ABDURRAHMAN
PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG
KECAMATAN COMPRENG
DESA SUKATANI
Sekretariat : [Link] Sukanengah II No.021 KodePos 41258
Sukatani, 26 November 2021
Kepada Yth,
Nomor : 521/ /Pem/2021 1. Camat Compeng
Lampiran : - 2. Kapolsek Compreng
Prihal : Surat Permohonan Kegiatan Keramaian 3. Danramil Pusakanagara
Di
Tempat.
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Sukatani Kecamatan Compreng Kabupaten
Subang, bahwa :
Nama : ITO CASWITO
NIK : 3213151304750003
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : Subang, 13-04-1975
Alamat : Dusun Sukanengah II RT.008 RW.003
Desa Sukatani Kecamatan Compreng Kabupaten Subang.
Dengan ini bermaksud menyelenggarakan kegiatan sebagai berikut :
Hari : Senin
Tanggal : 20 Desember 2021
Jam : 08.00 WIB s/d Selesai
Hiburan : Jaipong
Lokasi : Dusun Sukanengah II RT.008 RW.003
Desa Sukatani Kecamatan Compreng Kabupaten Subang.
Dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Mematuhi protokol kesehatan (Cuci tangan, Jaga jarak dan pakai masker)
2. Tidak melanggar hokum pada waktu keramian
3. Harus menjaga ketertiban dan keamanan pada waktu keramaian.
4. Menghormati waktu beribadah pada waktu karamaian.
5. Menjaga kebersihan setelah keramaian.
6. ……………………………………………………………………………………
Demikian Surat Permohonan ini, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.
Kepala Desa Sukatani
ABDURRAHMAN
Jalan Kabupaten
Mushola
Al - Hidayah
*
Jalan Desa
Lokasi Hajat
*