PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BONE-BONE
Jl. Andi Djemma No.32 Telp. 085298283117, Email : Puskesmasbonebone14@[Link] Kode Pos 92966

Lembar Ke : 1
Kode No :
Nomor : B/439/ /PKM-BN

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1. Pejabat yang memberi perintah KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE
2. Nama / NIP Pegawai yang diperintah
MUHARRAM,[Link]/-
mengadakan perjalanan Dinas
3. a. Pangkat/Golongan a. Penata Muda Tk.I
b. Jabatan b. Kepala UPT Puskesmas
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. -

4. Maksud Perjalanan Dinas Orientasi Upaya Berhenti Merokok (UBM) di FKTP

5. Alat Angkut yang dipergunakan Kendaraan Roda Empat

6. a. Tempat Berangkat a. Puskesmas Bone-Bone
b. Tempat Tujuan b. Masamba

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari

b. Tanggal berangkat b. 26 Agustus 2022
c. Tanggal harus kembali c. 27 Agustus 2022
8. Pembebanan Anggaran DPA Dinas Kesehatan Kab. Luwu Utara
(BOK UPT Puskesmas Bone-Bone T.A 2022)
a. Unit Kerja/PD a. Puskesmas Bone-Bone
b. Mata Anggaran b.
9. Keterangan -

Dikeluarkan di Bone-Bone
pada tanggal 26 Agustus 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,[Link]
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
 I. Berangkat dari : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 26 Agustus 2022
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE,

MUHARRAM,[Link]
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
II. Tiba di : Masamba Berangkat dari : Masamba
Pada Tanggal : 26 Agustus 2022 Ke : Puskesmas Bone-Bone
Pada tanggal : 27 Agustus 2022
Kepala Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala
Kepala

( )
NIP. ( )
V. Tiba di : NIP.
Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

( ) ( )
NIP. NIP.
VI. Tiba di : Puskesmas Bone-Bone Telah diperiksa dengan keterangan
(Tempat Kedudukan) bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya
Pada Tanggal : 27 Agustus 2022 dan semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
KEPALA UPT PUSKESMAS BONE-BONE

MUHARRAM,[Link]
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. : 197911102006041029
VII. Catatan Lain-lain
VI. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung
jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan Kealpaannya.