ASESMEN PRE-KONSTRUKSI

UNTUK PENERBITAN IJIN PENGENDALIAN INFEKSI & KEAMANAN KONSTRUKSI

Lokasi Konstruksi: Ruang tunggu vaksinasi covid 19
Tanggal 10 oktober 2020
PKM Cukir
Koordinator Proyek: p. atour Perkiraan durasi: 1 hari
Kontraktor: p. Aris Perkiraan tanggal selesai: 10 oktober 2020
Petugas PPI: dr Indra & p Ali Petugas K3: purwiati qoriah
Supervisor: b. yunita Telepon:
Jenis Proyek: Maintenance √ Renovasi Konstruksi Demolisi Lainnya,
Deskripsi Proyek: penggantian plavon dan genting di ruang tunggu poli dan merapikan kabel listrik dan telepon.

PERENCANAAN
Tida
Ya
k
√ Apakah plan proyek memastikan jumlah dan jenis wastafel cuci tangan tersedia dengan baik?

√ Apakah tim PPI setuju dengan jumlah wastafel yang ada?

√ Apakah tim PPI setuju dengan perencanaan ruang dan alur barang kotor dan bersih?

√ Apakah tim PPI setuju dengan mekanisme tata udara yang akan dibangun?

√ Apakah tim K3 setuju dengan desain ruangan yang mencerminkan safe condition?
Identifikasi area sekitar area proyek, telaah potensi dampak.

Unit dibawah : - Unit diatas: - Kanan: belakang Kiri : ruang isolasi Belakang: ruang Depan : ruang
UGD pasien covid 29 administrasi perawatan kenikir

Kel. Risiko: - Kel. Risiko: - Kel. Risiko: debu, Kel. Risiko: Kel. Risiko: debu, Kel. Risiko: debu,
bising debu ,bising bising bising
Identifikasi area spesifik dapat melibatkan pasien

FAKTOR FISIK
Tida
Ya
k
 Apakah akan ada bising yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area
konstruksi?
√ Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan bising sampai pada tingkat
yang dapat diterima?

Tida
Ya
k
Apakah akan ada getaran yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area
konstruksi?
√ Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan getaran sampai pada
tingkat yang dapat diterima?

Tida
Ya
k
Apakah akan ada gangguan elektromedis pada peralatan-peralatan medis yang ada di
sekitar area konstruksi
Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan gangguan sampai pada
√ tingkat yang dapat diterima?

Tida
Ya
k
Apakah ada prosedur darurat apabila terjadi kecelakaan yang dapat berdampak pada
keselamatan pasien? Diantaranya adalah prosedur:
 Nomor telepon darurat
√  Sebuah plan yang menggambarkan posisi keran, saklar, dan kontrol apabila terjadi kedaruratan
 Perencanaan apabila ada pedaman atau gangguan yang mendadak

LINGKUNGAN
Tida
Ya Apakah ada bahaya lingkungan berikut?
k
Apakah akan digunakan bahan kimia berbahaya pada proyek berikut? Bagaimana uap dan bau
√ dikontrol? Minta MSDS bila perlu.

Apakah menggunakan asbestos pada pengerjaan proyek? Jika ya, laporkan pada Instalasi Sanitasi
√

Apakah ada pekerjaan yang menggunakan panas? Jika ada, harus ada ijin khusus dari K3RS, tanda
√ adanya pengerjaan suhu tinggi harus dipasang pada area tersebut.

Apakah diperlukan adanya area terbatas? Jika ya, harus dibuat sesuai peraturan.
√

Jam kerja: Apakah pengerjaan proyek berlangsung selama jam perawatan pasien?
√

KEGAGALAN UTILITAS
 Tida Apakah ada dari sistem berikut yang akan mengalami gangguan tidak terduga selama
Ya
k proyek?
√  Saluran listrik

√  Saluran air bersih

√  Selokan/ saluran air limbah

 Gangguan integritas struktur bangunan (lantai,
√
atap, langit-langit)
Jika sprinkler dan alarm kebakaran mati selama lebih dari 4 jam, terapkan ILSM
Tida
Ya
k
Apakah ada pengerjaan yang mengharuskan adanya penerapan Interim Life Safety Measures
(ILSM)? Beberapa alasan diantaranya:
√  Konstruksi dapat mengganggu jalur evakuasi atau tangga
 Konstruksi berdampak pada kerusakan dinding , api/ asap

TAMBAHAN
Tida
Ya
k
Apakah ada rencana dan mekanisme pengontrolan kontaminan (contoh: alur transportasi material,
√
housekeeping, pembuangan serpihan dan sampah bangunan (bagaimana dan kapan).
Apakah konstruksi dapat mempengaruhi jalur evakuasi dari area yang ditempati dekat dengan area
√ konstruksi?

Apakah proyek dapat mempengaruhi pola lalu lalang di area tersebut? Jika ya, bagaimana rencana
√ rute cadangan?

Hal dibawah ini harus dipenuhi sebelum dimulai proyek

 Dinding pemisah harus dikonstruksi sebelum proyek dimulai
 Sistem perlindungan kebakaran harus terpasang dengan intak
 Tersedia APAR ekstra di area kerja
 Lampu jalur evakuasi menyala di area kerja
 Pastikan udara tekanan negatif di area konstruksi (24/7) selama konstruksi
 Tidak ada aliran udara dari area konstruksi ke area lain di bangunan terutama area pasien atau
area yang ditempati
 Jalur evakuasi dan tangga darurat tidak melewat area konstruksi
 Pasang tanda di pintu masuk area konstruksi “Area proyek – Dilarang masuk”
 Pastikan catatan harian dan ijin pekerjaan suhu tinggi (jika dilakukan)
 Tempatkan keset yang menempel pada pintu keluar area konstruksi
 Semua serpihan harus dibuang dan ditransportasikan dalam kontainer tertutup
 Menjaga kebersihan area kerja
 Perhatikan dampak proyek diatas, dibawah dan disamping proyek?
KUALITAS UDARA DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Tipe konstruksi ditentukan dengan jumlah debu yang digenerasi, durasi kegiatan, jumlah sistem HVAC yang
terlibat.
 Yes No
Apakah ada debu yang diproduksi dalam proyek ini? Jika ya, tentukan lokasi dan barier debu.
√

Apakah ada aktivitas pembuangan serpihan? Jika ya, tentukan mekanisme pembuangan dan
√ pengontrolan serpihan.

Apakah ventilasi dan filtrasi dengan tekanan udara negatif dan ada mekanisme pemantauan?
√

Ada exhaust fan dan berfungsi ?

√

Apakah proyek ada di area steril?Jikaada, bagaimana anda menjaga udara tetap steril di area
√ kerja dan area sebelum dan keluar area?

Identifikasi upaya penutupan area, gunakan asesmen yang jelas. Jenis barier yang harus digunakan (contoh: barier padat,
dinding) Apakah HEPA filter diperlukan?

(Catatan:Area renovasi/ konstruksi harus diisolasi dari area yang ditempati selama konstruksi berlangsung dan harus
bertekanan negatif dibanding area sekitarnya)
Type A Inspeksi dan kegiatan non-invasif atau skala kecil dengan durasi pendek
Tida
Ya
k
Pelepasan bagian langit-langit untuk tujuan inspeksi visual, kurang dari 1 plafon per 50 kaki
persegi
Pengecatan (tanpa pengikisian dan pengamplasan)
Pemasangan cover dinding
Detail pekerjaan:

Pengerjaan saluran listrik

Detail pekerjaan:

Perbaikan perpipaan
Detail pekerjaan:

Type B Kegiatan skala kecil, durasi pendek yang menciptakan debu minimal.
Tida
Ya
k
√ Instalasi kabel telepon dan computer
Akses lubang perpipaan
√ Pemotongan atau pelubangan dinding atau langit-langit di mana migrasi debu dapat dikendalikan.
Setiap pekerjaan yang menghasilkan debu yang tinggi sampai menengah atau pekerjaaan
Type C
pembongkaran atau pelepasan komponen tetap atau rakitan pada bangunan.
Tida
Ya
k
 Pengamplasan dinding untuk pengecatan atau pemasangan cover dinding
Pelepasan Lantai Plafon Komponen dinding
Deskripsi:

Pembongkaran bagian dinding atau langit-langit

Deskripsi:

Konstruksi dinding baru

Pengerjaan saluran listrik diatas plafon/ langit-langit
Kegiatan pengaturan kabel skala besar
Aktivitas apapun yang tidak dapat diselesaikan dalam satu shift kerja
Type D Pembongkarandanpembangunanproyek-proyekbesar
Tida
Ya
k
Pembongkaran atau pelepasan langit-langit
Konstruksi baru (perlu ada asesmen berulang kali pada setia fase konstruksi)

GROUP 1 GROUP 2 GROUP 3 GROUP 4

RENDAH MENENGAH TINGGI SANGAT TINGGI
 Daerah kantor  Semua daerah  Radiologi/ MRI  Area untuk perawatan
 Lobi dan koridor perawatan pasien  Kedokteran nuklir pasien
umum: medis/ bedah  Dietary kitchen immunocompromise
(kecuali yang  Endokardiografi  PasienTransplantasi
tergolong di risiko  Cardiac Care Unit/  Burn Unit
menengah-tinggi) Unit perawatan jantung  Lab kateterisasi
 Kardiologi  Laboratorium jantung
 Pengobatan nuklir (spesimen)  Gudang perbekalan dan
 Fisioterapi  Neonatus peralatan steril
 Terapi pernapasan  Pediatrik  ICU
 Area admisi dan  Farmasi  Ruang isolasi tekanan
pemulangan pasien  Perawatan paska negatif
 Rawat jalan anestesi  Onkologi
 IRD  Kamar operasi
 Poli bedah  Anestesi
 Rawat inap bedah  PACU
 Pelayanan gizi/ dapur  Area PengolahanSteril
 Semua ICU
 Unit paru
 Unit dialisis
 Area Endoskopi/
pembdedahan minor
 Area Persiapan
Farmasi
 Transplant ginjal
Jika ada area yang tidak ada dalam daftar, hubungi Tim PPI.
Aktivitas Konstruksi Kelompok risiko infeksi
(centang) (centang)
TYPE A— Inspeksi dan kegiatan non-invasif GROUP 1: Risiko Rendah
TYPE B—S Kegiatan skala kecil, durasi
√ √ GROUP 2: Risiko Menengah
pendek, debu minimal.
TYPE C—Aktivitas yang menghasilkan debu
dengan level tinggi, membutuhkan >1 shift GROUP 3: Risiko Tinggi
kerja
TYPE D—Konstruksi skala besar, durasi
lama, membutuhkan shift kerja yang GROUP 4: Risiko Sangat Tinggi
berkelanjutan
Construction Activity/Risk Group Matrix
AKTIVITAS
KONSTRUKSI
Type A Type B Type C Type D
KELOMPOK RISIKO
INFEKSI
Rendah I II II III / IV
Menengah I II III IV
Menengah-tinggi I II III / IV IV
Sangat Tinggi II III / IV III / IV IV

Ijin Konstruksi diperlukan untuk konstruksi pada kelas III atau diatasnya (pada area dengan warna abu-abu)
Selama berjalannya proyek Setelah selesai proyek
1. Gunakan metode untuk meminimalkan produksi 1. Bersihkan area kerja setelah selesai
debu dari operasi konstruksi. proyek
CLASS I
2. Segera pasang kembali plafon yang dilepas untuk
inspeksi visual
1. Menyediakan sarana (terpal plastik) untuk 1. Lap permukaan dengan
mencegah debu udara menyebar. desinfektan.
2. Gunakan penyemprotan dengan kabut air untuk 2. Masukkan limbah konstruksi
mengontrol debu saat melakukan pemotongan sebelum transportasi dalam wadah
CLASS II 3. Segel pintu yang tidak digunakan tertutup rapat.
4. Blok dan tutup ventilasi udara 3. Pel basah sebelum meninggalkan
5. Pasang keset debu di pintu masuk dan keluar area kerja.
proyek konstruksi 4. Lepas isolasi

1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek 1. Jangan menghilangkan barier dari
dilaksanakan untuk mencegah kontaminasi pada area kerja sampai proyek selesai
sistem perpipaan dan sudah diinspeksi oleh Komite
CLASS III 2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, dan Tim PPI dan sudah dibersihkan
plywood) untuk menyegel area dan memisahkan seluruhnya oleh Instalasi Sanitasi
dengan area luar proyek atau gunaan metode Lingkungan
kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik 2. Lepas material barier dengan hati-
 dan menghubungkan (dengan saluran yang hati untuk meminimalkan
tersegel) dengan unit filtrasi udara yang penyebaran kotoran dan serpihan
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dari sisa konstruksi
dimulai. 3. Vakum area proyek dengan vacum
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area yang dilengkapi HEPA-filter
proyek dengan menggunakan sistem filtrasi udara 4. Pel area dengan disinfektan
dengan HEPA 5. Lepas isolasi atau buka kembali
4. Masukkan limbah konstruksi ke dalam kontainer sistem HVAC di area proyek
tertutup dan tertutup rapat sebelum transport
5. Tutup gerobak dan troli yang digunakan untuk
transport material, apabila tidak ada penutup
solid, gunakan penutup plastik yang diikat/
dilakban 
1. Lepas atau isolasi sistem HVAC dimana proyek 1. Jangan melepas barier dari area
dilaksanakan untuk mencegah kontaminasi pada kerja sampai proyek selesai
sistem perpipaan diinspeksi oleh K3 dan PPI dan
2. Gunakan barier kritis (sheetrock, plastik, sudah dibersihkan secara
plywood) untuk menyegel area dan memisahkan menyeluruh oleh Instalasi Sanitasi
dengan area luar proyek atau gunaan metode Lingkungan
kontrol tabung (gerobak dengan penutup plasik 2. Lepas material barier dengan hati-
dan menghubungkan (dengan saluran yang hati untuk meminimalkan
tersegel) dengan unit filtrasi udara yang penyebaran kotoran dan serpihan
dilengkapi vacum HEPA) sebelum proyek dari sisa konstruksi
dimulai. 3. Masukkan limbah konstruksi ke
3. Memastikan tekanan udara negatif dalam area dalam kontainer tertutup dan
CLASS IV
proyek dengan menggunakan sistem filtrasi udara tertutup rapat sebelum transport
dengan HEPA 4. Tutup gerobak dan troli yang
4. Segel lubang, pipa, dan retakan dengan baik digunakan untuk transport
5. Bangun sebuah anteroom dan mensyaratkan material, apabila tidak ada penutup
semua personal sehingga mereka dapat divakum solid, gunakan penutup plastik
menggunakan vakum HEPA sebelum keluar dari yang diikuat/ dilakban
area proyek atau sediakan baju coverall yang 5. Vakum area proyek dengan vacum
dilepas sebelum keluar dari area proyek yang dilengkapi HEPA-filter
6. Mensyaratkan semua pekerja yang asuk ke area 6. Pel area dengan disinfektan
proyek untuk memakai penutup kaki. Penutup 7. Lepas isolasi atau buka kembali
kaki harus dipakai setiap kali meninggalkan area sistem HVAC di area proyek
proyek

Ketentuan tambahan untuk semua kelas:

1. Memastikan ada SDM dan peralatan untuk kebersihan lingkungan termasuk pel untuk debu, pel basah, sapi,
ember, dan sikat debu terutama untuk membersihkan debu dari lantai dan area yang dihuni
2. Memastikan barier dengan area kerja di sekitar area konstruksi melingkupi area secara keseluruhan sampai area
langit-langit menggunakan barier berbahan polyethylene yang disegel dengan ketat
3. Segera bersihkan debu hasil konstruksi yang terlihat di luar area konstruksi.
4. Konstruksi barier dan penutup sementara di atas langit-langit harus mencegah debu menyebar
5. Pembuangan serpihan bangunan harus pada kontainer tertutup
6. Tentukan rute alternatif untuk lalu lalang orang di sekitar lokasi pembangunan
7. Tentukan rute dan pintu masuk khusus untuk pekerja konstruksi dan bahan material/ sampah
8. Tentukan area penyimpanan material dan pengumpulan sampah
9. Lakukan relokasi untuk pasien berisiko tinggi jauh dari area konstruksi
10. Melatih dan mendidik pekerja konstruksi mengenai: PPI dan pengendalian paparan, Bahan kimia berbahaya,
Keselamatan dan Pelaporan Kecelakaan, First Aid, Alat Pelindung Diri, Pelaporan gangguan lingkungan yang
tidak terduga (cat yang mengandung timbal, asbes, dll.)
Ketentuan tambahan lain:

Identifikasi dan komunikasikan mengenai kegiatan monitoring yang akan dilakukan dan kemungkinan adanya modifikasi selama
proyek berlangsung. Revisi tersebut harus dikomunikasikan dengan manajer proyek dengan persetujuan Tim Manajemen Risiko
RS

Persetujuan K3 Persetujuan Tim PPI Petugas pengumpul data, Pemohon

Tanggal: 09-10-2020 Tanggal: 09-10-2020 Tanggal: 09-10-2020 Tanggal: 09-10-2020

(Hadi Mas’ud) ( dr. Dyah Ning Indra) (Puji rahayu) (Atour Rohman)