Telah dibacakan tgl.

6/6/2018
Reading Assignment

Divisi Geriatri
dr. Ariantho S. Purba, SpPD

FRAILTY
Beatrice Angela Buulolo, Bistok Sihombing, Ariantho S. Purba
Divisi Geriatri Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara

PENDAHULUAN
Populasi tua terjadi semakin cepat di seluruh dunia, dari 461 juta orang yang berusia di atas
65 tahun pada tahun 2004 diperkirakan naik menjadi sekitar 2 miliar orang pada tahun 2050.
Hal ini tentunya memiliki implikasi mendalam dalam perencanaan jaminan kesehatan dan
sosial. Permasalahan yang paling utama pada penuaan populasi adalah frailty (kondisi klinis
yang lemah). Frailty/kelemahan berkembang sebagai konsekuensi penurunan berbagai sistem
fisiologis yang terkait usia, yang secara kolektif berakibat pada kerentanan terhadap
penurunan status kesehatan mendadak yang dapat dipicu oleh peristiwa/stresor kecil. Antara
seperempat sampai setengah dari orang tua yang berusia lebih dari 85 tahun diperkirakan
menjadi lemah, dan terjadi peningkatan secara substansial terhadap risiko jatuh, cacat tubuh,
perawatan jangka panjang, dan kematian. Namun, hingga tiga perempat dari lansia (lanjut
usia) tersebut mungkin tidak lemah, yang menimbulkan pertanyaan bagaimana frailty
berkembang, bagaimana bisa dicegah, dan bagaimana bisa dideteksi dengan baik. Kerapuhan
atau frailty merupakan konsep yang harus dipahami dalam manajemen pasien geriatri.(1)

EPIDEMIOLOGI

Bukti pentingnya kelemahan sebagai penyebab kematian terbesar pada lansia berasal dari
studi kohort prospektif selama 10 tahun terhadap lansia yang tinggal di komunitas (n = 754).
Penyebab kematian didasarkan pada penilaian klinis berbasis rumahan yang dilakukan pada
interval 18 bulan dan pada sertifikat kematian. Gangguan yang paling umum sebagai
penyebab kematian adalah kelemahan/frailty (27,9%); yang lain adalah kegagalan organ
(21,4%), kanker (19,3%), demensia (13,8%), dan penyebab lainnya (14,9%).(1)

1
Prevalensi

Prevalensi frailty diperoleh pada review sistematis dari 21 penelitian kohort berbasis
masyarakat yang melibatkan 61.500 lansia. Definisi operasional untuk frailty dan kriteria
inklusi atau eksklusi bervariasi antara berbagai penelitian, yang sebagian besar menunjukkan
variasi substansial dalam tingkat prevalensi kelemahan yang dilaporkan sebesar 4,0-59,1%.
Ketika laporan dibatasi pada penelitian yang menggunakan model fenotipe, tingkat prevalensi
rata-rata adalah 9,9% (95% CI 9,6-10,2) untuk frailty dan 44,2% (44,2 – 44,7) untuk pra-
frailty. Dalam 11 studi, secara statistik kerapuhan lebih umum terjadi pada wanita (9,6%, 9,2-
10,0) dibandingkan laki-laki (5,2%; 4,9-5,5). Frailty meningkat secara konsisten dengan usia:
65-69 tahun 4%; 70-74 tahun 7%; 75–79 tahun 9%, 80–84 tahun 16%; lebih tua dari 85 tahun
26%.

Sebagian besar model kelemahan dikembangkan dalam populasi kulit putih dan
prevalensi kelemahan mungkin lebih tinggi pada lansia yang tinggal di Eropa selatan dan
pada lansia Hispanik dan Afrika-Amerika.(1)

DEFENISI DAN GAMBARAN KLINIS

Frailty adalah keadaan peningkatan kerentanan terhadap resolusi homoeostasis yang buruk
setelah suatu stresor, yang meningkatkan risiko seperti risiko jatuh, delirium, dan kecacatan.
(2) Frailty merupakan ekspresi klinis yang sudah lama terbentuk yang menyiratkan
kekhawatiran terhadap kerentanan lansia. Gambar 1 menunjukkan kondisi kerentanan secara
diagram; di mana intervensi kecil (misalnya obat baru, infeksi ringan, atau operasi minor)
dapat menghasilkan perubahan yang mencolok dan tidak proporsional terhadap kondisi
kesehatan lansia— yaitu, dari independen ke dependen, dari mampu bergerak ke imobilisasi,
stabilitas postural terganggu yang berisiko jatuh, atau kesadaran menjadi delirium. Tabel 1
menunjukkan presentasi klinis dari frailty.

2
 Gambar 1. Kerentanan lansia dengan frailty yang menyebabkan perubahan mendadak pada
status kesehatan setelah penyakit minor.

Garis hijau menunjukkan lansia yang sehat, setelah kejadian stresor minor (contoh:
infeksi), mengalami penurunan fungsi yang kecil dan kemudian kembali ke homeostasis.
Garis merah menunjukkan lansia dengan frailty, setelah kejadian stresor yang sama, tidak
dapat balik ke homeostasis dasar. Garis horizontal putus-putus menunjukkan batas antara
independen dan dependen (ketergantungan).

Tabel 1. Presentasi klinis yang sering dijumpai pada frailty

Tidak spesifik
Kelelahan yang berlebihan, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, infeksi
berulang.
Jatuh
Gangguan keseimbangan dan gaya berjalan (gait) adalah ciri utama dari frailty, dan
merupakan faktor risiko penting dari jatuh. Istilah “hot fall” berhubungan dengan penyakit
ringan yang menurunkan keseimbangan postural pada frailty yang lebih parah ketika
sistem postural vital (penglihatan, keseimbangan, dan kekuatan) tidak lagi konsisten
dengan sistem navigasi pada lingkungan yang relatif aman. Jatuh spontan biasanya dapat
terjadi berulang kali dan sangat berhubungan dengan reaksi psikologis seperti takut akan
terjatuh kembali yang menyebabkan pasien menjadi tidak mau bergerak (gangguan
mobilitas berat).
Delirium
Delirium (atau sering disebut acute confusion/kebingungan akut) ditandai dengan
kebingungan yang bersifat fluktuatif dan gangguan kesadaran. Delirium berhubungan
dengan penurunan integritas fungsi otak dan secara independen terkait dengan prognosis
yang buruk. Sekitar 30% lansia yang masuk ke rumah sakit mengalami delirium, dan
prevalensi delirium pada pasien dengan perawatan jangka panjang diperkirakan sebesar
15%.
Disabilitas yang berfluktuasi
Disabilitas/kecacatan yang berfluktuasi adalah instabilitas sehari-hari, yang menyebabkan
pasien terkadang dalam kondisi yang “baik” pada hari-hari tertentu, dan menjadi “buruk”
pada hari-hari lainnya di mana perawatan (profesional) sering dibutuhkan.

Faktor risiko terjadinya frailty pada lansia:(3)

1. Fisiologis
a. Aktivasi inflamasi
b. Disfungsi sistem imun
c. Anemia
d. Perubahan sistem endokrin

3
 e. Berat badan kurang atau lebih
f. Usia
2. Penyakit/komorbid
a. Penyakit kardiovaskular
b. Diabetes
c. Stroke
d. Artritis
e. COPD
f. Gangguan kognitif/perubahan serebral
3. Sosiodemografik dan psikologis
a. Wanita
b. Status sosioekonomis rendah
c. Ras/etnik
d. Depresi
4. Disabilitas: gangguan pada aktivitas hidup sehari-hari.

PATOFISIOLOGI

Frailty adalah gangguan beberapa sistem fisiologis yang saling berhubungan (gambar 2).
Penurunan fisiologis secara bertahap memang terjadi dalam proses penuaan, tetapi pada
frailty, penurunan ini terjadi secara cepat dan mekanisme homeostasis mulai mengalami
kegagalan. Oleh karena itu, perspektif penting pada frailty adalah untuk mempertimbangkan
bagaimana mekanisme penuaan yang kompleks mempromosikan penurunan kumulatif dalam
beberapa sistem fisiologis, penurunan lanjutan dari cadangan homeostasis, dan kerentanan
terhadap perubahan yang tidak proporsional dari status kesehatan setelah kejadian stresor
ringan. Kompleks mekanisme penuaan ini ditentukan oleh faktor genetik dan lingkungan
yang mendasarinya dan kombinasi dengan mekanisme epigenetik, yang mengatur berbagai
ekspresi gen dalam sel yang penting dalam proses penuaan.

4
 Gambar 2. Skema representasi dari patofisiologi frailty

Jalur (pathway)

Penuaan diyakini hasil dari akumulasi seumur hidup terhadap kerusakan molekuler dan
seluler yang disebabkan oleh banyak mekanisme yang diatur oleh suatu kompleks
pemeliharaan dan perbaikan jaringan. Jumlah kerusakan seluler yang tepat yang dibutuhkan
untuk menyebabkan gangguan organ fisiologis masih menjadi tanda tanya, tetapi yang
penting, banyak sistem organ menunjukkan redundansi yang penting, yang menyediakan
cadangan fisiologis yang diperlukan untuk mengimbangi perubahan-perubahan terkait usia
maupun penyakit. Misalnya, otak dan otot rangka mengandung masing-masing lebih banyak
neuron dan miosit dari yang dibutuhkan untuk bertahan hidup. Oleh karena itu, pertanyaan
kunci adalah apakah ada ambang batas yang krusial pada berbagai sistem fisiologis terhadap
penurunan kumulatif terkait usia, di mana frailty menjadi tampak jelas.

Dalam studi cross-sectional tahun 2009 pada 1002 wanita, peneliti menggunakan 12
parameter untuk menilai disfungsi fisiologis kumulatif dalam enam sistem yang berbeda
(hematologi, inflamasi, hormonal, perlemakan, neuromuskuler, dan mikronutrien) dan
melaporkan hubungan non-linier antara jumlah sistem abnormal dan frailty, terlepas dari usia
dan komorbiditas. Gangguan pada tiga atau lebih sistem ini merupakan prediktor frailty yang

5
kuat. Yang penting, jumlah sistem yang abnormal lebih prediktif dalam menentukan frailty
daripada penemuan abnormalitas pada satu sistem organ tertentu. Temuan ini mendukung
gagasan bahwa ketika penurunan fisiologis mencapai suatu tingkat agregat tertentu, frailty
menjadi jelas.

Otak, sistem endokrin, sistem kekebalan tubuh, dan otot rangka secara intrinsik
saling terkait dan merupakan sistem organ yang banyak dipelajari mengenai perkembangan
frailty. Frailty secara khusus juga dikaitkan dengan hilangnya cadangan fisiologis pada
sistem pernapasan, kardiovaskular, ginjal, dan sistem hemopoiesis dan pembekuan darah,
serta status gizi juga bisa menjadi faktor penengah.

Kelemahan Otak

Penuaan dikaitkan dengan perubahan karakteristik struktural dan fisiologis di otak. Tingkat
kehilangan neuron-neuron individual di sebagian besar daerah kortikal adalah rendah, tetapi
neuron dengan kebutuhan metabolik tinggi, seperti neuron piramidal hipokampus, bisa
terpengaruh secara tidak proporsional oleh perubahan fungsi sinaptik, transport protein, dan
fungsi mitokondria. Hipokampus telah diidentifikasi sebagai mediator yang penting dalam
patofisiologi penurunan kognitif dan demensia Alzheimer serta merupakan komponen kunci
dalam respon stres, karena dapat mendeteksi peningkatan glukokortikoid dan menyampaikan
informasi ke hipotalamus melalui umpan balik negatif.

Penuaan otak juga ditandai oleh struktur dan perubahan fungsional sel mikroglia,
yaitu kumpulan sel kekebalan tubuh dari SSP (sistem saraf pusat) dan setara dengan
makrofag. Mereka diaktifkan oleh cedera otak dan inflamasi lokal dan sistemik dan menjadi
primer (hiper-responsif) terhadap rangsangan kecil dengan penuaan, yang berpotensi
menyebabkan kerusakan dan kematian neuron. Mikroglia prima didalilkan memiliki peran
penting dalam patofisiologi delirium. Pada sebuah penelitian kohort prospektif terhadap 273
pasien lanjut usia yang dirawat di rumah sakit, ditemukan bahwa kerapuhan dikaitkan dengan
peningkatan risiko delirium (rasio odd [OR] 8,5, 95% CI 4,8 - 14,8) dan selanjutnya
mengurangi kelangsungan hidup (harapan hidup rata-rata pada pasien lansia lemah dengan
delirium adalah 88 hari, 95% CI 5-171; harapan hidup rata-rata pasien lansia non-frailty
dengan delirium adalah 359 hari, 95% CI 118–600). Temuan ini menunjukkan bahwa
kombinasi dari delirium dan kelemahan mengidentifikasi orang tua yang berisiko tinggi hasil
yang buruk.

Pengumpulan bukti dari studi observasional mendukung hubungan temporal antara

6
kelemahan, gangguan kognitif, dan demensia. Dalam studi kohort prospektif (n = 750) pada
orang tua tanpa gangguan kognitif pada baseline, dilaporkan bahwa kerapuhan terkait dengan
peningkatan risiko berkembangnya gangguan kognitif ringan selama 12 tahun follow up
(hazard ratio [HR] 1,63, 95% CI 1,27 – 2,08). Peningkatan kerapuhan juga dikaitkan dengan
penurunan tingkat kognitif yang cepat.

Kelemahan Sistem Endokrin

Sistem otak dan endokrin dihubungkan secara intrinsik melalui axis hipotalamus-hipofisis,
yang mengendalikan metabolisme dan penggunaan energi melalui tindakan pensinyalan dari
serangkaian hormon homoeostatik. Selama penuaan, produksi tiga hormon utama yang
bersirkulasi menurun. Pertama, berkurangnya sintesis growth hormon oleh kelenjar pituitari
menyebabkan pengurangan produksi insulin-like growth factor-1 (IGF-I) oleh hati dan organ
lain. IGF adalah kumpulan peptida kecil yang meningkatkan aktivitas anabolik pada banyak
sel. Efeknya yang terutama adalah promosi plastisitas neuron dan peningkatan otot skeletal.
Kedua, berkurangnya estradiol dan testosteron meningkatkan pelepasan luteinising hormon
(LH) dan hormon perangsang folikel (FSH). Ketiga, aktivitas sel adrenokorteks yang
menghasilkan prekursor steroid seks utama yaitu dehydroepiandrosterone dan
dehydroepiandrosterone sulfat menurun, sering bersamaan dengan peningkatan bertahap
dalam pelepasan kortisol.

Perubahan pada pensinyalan IGF; produksi hormon seks, dehydroepiandrosterone,

atau dehydroepiandrosterone sulfat; dan sekresi kortisol dianggap penting pada frailty,
meskipun asosiasi yang tepat tidak pasti dan perlu penyelidikan lebih lanjut. Dalam satu
penelitian cross-sectional, para peneliti melaporkan konsentrasi IGF-I jauh lebih rendah pada
lansia frailty dibandingkan dengan kontrol yang sesuai usia. Namun, jika IGF-I memiliki
peran kausal penting dalam kelemahan, hubungan antara IGF-I dan kematian bisa
diantisipasi, tapi hubungan yang tidak konsisten telah dilaporkan dalam serangkaian studi
observasional. Selanjutnya, otot orang tua yang lemah tampaknya mempertahankan
kemampuannya dalam menanggapi IGF-I, uji coba suplementasi IGF-I pada orang tua belum
menunjukkan manfaat.

Meskipun hubungan antara konsentrasi testosteron dan kerapuhan telah

diidentifikasi, testosteron mungkin menjadi penanda yang sensitif, daripada sebagai
mekanisme patologis. Dalam sebuah penelitian cross-sectional, dilaporkan hubungan antara
dehydroepiandrosterone sulfat dan frailty, tetapi efek kondisi komorbid tidak bisa

7
dikecualikan secara pasti. Hubungan berbentuk huruf-U antara dehydroepiandrosterone
sulfat dan mortalitas telah dilaporkan pada wanita lanjut usia yang cacat. Dalam satu
penelitian cross-sectional (n = 214), peneliti melaporkan bahwa kelemahan terkait secara
independen dengan konsentrasi kortisol diurnal yang meningkat secara kronis. Hubungan
antara kadar tinggi kortisol yang kronis dan kelemahan adalah masuk akal, karena nilai
kortisol yang terus-menerus tinggi berkaitan dengan katabolisme yang meningkat, yang
menyebabkan hilangnya massa otot, anoreksia, penurunan berat badan, dan pengurangan
pengeluaran energi, yang keseluruhannya merupakan ciri klinis utama dari kerapuhan.

Kelemahan Sistem Kekebalan Tubuh

Penuaan sistem kekebalan ditandai oleh reduksi sel punca, perubahan produksi sel limfosit T,
ketidakmampuan respon antibodi yang dikendalikan sel B, dan penurunan aktivitas
fagositosis neutrofil, makrofag, dan sel natural killer. Sistem kekebalan tubuh yang menua
ini mungkin berfungsi secara memadai pada keadaan tenang namun gagal merespons secara
tepat terhadap stres inflamasi akut. Bukti menunjukkan inflamasi memiliki peran utama
dalam patofisiologi kelemahan melalui respon inflamasi tingkat rendah yang abnormal yang
hiper-responsif terhadap rangsangan dan berlanjut untuk jangka waktu lama setelah habisnya
stimulus inflamasi awal. Beberapa sitokin inflamasi telah secara independen terkait dengan
kerapuhan, termasuk interleukin-6, protein C-reaktif, tumor nekrosis faktor-α (TNFα), dan
CXC chemokine ligand-10, mediator proinflamasi yang poten. Namun, tingginya konsentrasi
protein C-reaktif pada lansia juga telah dikaitkan dengan fungsi memori yang baik. Produk
akhir glikasi mutakhir adalah kelompok molekul yang dihasilkan oleh glikasi protein, lipid,
dan asam nukleat yang dapat menyebabkan kerusakan seluler tersebar luas akibat up-regulasi
inflamasi. Mereka dikaitkan dengan penuaan, penyakit kronis, dan kematian, dan memiliki
peran penting dalam kelemahan.

Inflamasi dikaitkan dengan anoreksia dan katabolisme otot rangka dan jaringan
adiposa, yang bisa berkontribusi pada kekurangan gizi, kelemahan otot, dan penurunan berat
badan yang menjadi ciri khas frailty. Lebih jauh, kerapuhan dikaitkan dengan gangguan
respon antibodi terhadap vaksin influenza dan pneumococcus, yang membantu menjelaskan
mengapa vaksinasi pada lansia memiliki efektivitas klinis yang kecil.

Kelemahan Otot Rangka (Sarcopenia)

Sarkopenia telah didefinisikan sebagai kehilangan yang progresif massa otot skeletal,
penurunan kekuatan, dan dianggap sebagai komponen kunci dari kerapuhan. Kehilangan

8
kekuatan otot dan daya mungkin lebih penting daripada perubahan massa otot. Dalam
keadaan normal, homeostasis otot dipertahankan dalam keseimbangan yang rumit antara
pembentukan sel otot yang baru, hipertrofi, dan kehilangan protein (gambar 3).
Keseimbangan ini dikoordinasikan oleh otak, sistem endokrin, dan sistem kekebalan tubuh,
dan dipengaruhi oleh faktor gizi dan jumlah aktivitas fisik. Gangguan neurologis, endokrin,
dan komponen imunitas dari frailty memiliki berpotensi mengganggu keseimbangan
homoeostatik ini dan mempercepat terjadinya sarcopenia. Sitokin inflamasi, termasuk
interleukin 6 dan TNFα, mengaktivasi kerusakan otot untuk menghasilkan asam amino untuk
pembentukan energi dan peptida antigen berpaut. Respon protektif fundamental ini bisa
menjadi tidak normal bila terjadi inflamasi yang terlalu aktif yang merupakan ciri dari frailty,
yang menyebabkan penurunan kekuatan dan massa otot yang terkait dengan kemampuan
fungsional (gambar 4).(4)

Gambar 3. Keseimbangan antara kematian otot dan peremajaan kembali

Gambar 4. Penyebab sarkopenia

9
MODEL FRAILTY

Dua model utama frailty adalah model fenotipe dan model defisit kumulatif yang menjadi
dasar dari indeks kelemahan dari Canadian Study of Health and Aging (CSHA).

Model Fenotipe

Fried dan rekannya melakukan analisis sekunder dari data yang diperoleh dari suatu studi
kohort prospektif (Studi Kesehatan Kardiovaskular [CHS]) dari 5.210 pria dan wanita berusia
65 tahun ke atas. Fenotipe kerapuhan dibentuk dari lima variabel: penurunan berat badan
yang tidak disengaja, kelelahan yang dilaporkan sendiri, pengeluaran energi yang rendah,
perlambatan gaya berjalan, dan kekuatan genggaman yang melemah (tabel 2). Nilai kuintil
terendah digunakan untuk menentukan ada tidaknya variabel-variabel ini. Orang-orang
dengan penyakit Parkinson, stroke sebelumnya, gangguan kognitif, atau depresi dikeluarkan.
Lansia yang memiliki tiga atau lebih dari kelima faktor tersebut dinilai lemah (frailty), lansia
yang memiliki satu atau dua faktor sebagai pra-frailty, dan lansia yang tidak memiliki faktor
di atas dianggap tidak lemah atau orang tua yang kuat. Pada populasi ini 7% dikategorikan
lemah, 47% pre-frail, dan 46% tidak lemah. Tindak lanjut penilaian dilakukan pada tahun ke-
3 dan ke-5, dengan hasil yang dinilai adalah kejadian jatuh, mobilitas dan fungsi,
hospitalisasi, dan kematian. Lansia yang dikategorikan lemah dilaporkan memiliki hasil yang
lebih buruk daripada yang dikategorikan tidak rapuh, dengan kelompok pra-frailty memiliki
hasil di antara keduanya. Kematian yang dilaporkan tahun ke-7 adalah sebanyak 12%, 23%,
dan 43% untuk masing-masing kelompok yang tidak lemah, pra-frailty, dan frailty. Hazard
ratio mortalitas yang disesuaikan untuk 7 tahun adalah 1,63 (95% CI 1,27–2,08) untuk
kelompok frailty. Penemuan ini penting karena menunjukkan bahwa fenotipe frailty dapat
didefinisikan dan mungkin menjadi dasar untuk deteksi kelemahan dalam perawatan rutin.
Namun, bagaimana caranya variabel yang ada diterjemahkan ke dalam praktik klinis tidak
jelas. Selain itu, kelima faktor itu terjadi secara kebetulan dan dipilih dari studi kohort
prospektif yang tidak dirancang untuk meneliti kelemahan. Faktor penting lainnya yang
berpotensi, seperti gangguan kognitif, kondisi yang sangat lazim dikaitkan dengan penurunan
fungsional dan kecacatan, tidak termasuk sebagai bagian dari fenotipe. Meskipun demikian,
pendekatan secara umum dari kelompok variabel ini untuk mendefinisikan fenotipe frailty
telah divalidasi secara independen.(5)

Tabel 2. Model Lima Fenotipe sebagai Indikator Frailty dan pengukurannya

Penurunan Berat Badan

10
 Penurunan berat badan yang dilaporkan lebih dari 4,5 kg atau kehilangan berat badan
tercatat ≥ 5% per tahun.
Kelelahan
Keluhan kelelahan yang dilaporkan (3-4 hari per minggu atau sebagian besar waktu).

Pengeluaran Energi yang Rendah

Pengeluaran energi < 383 kkal/minggu (laki-laki) atau < 270 kkal/minggu (perempuan).
Perlambatan gaya berjalan
Waktu standar untuk berjalan 4,57 m, ditentukan oleh jenis kelamin dan tinggi badan.
Kelemahan kekuatan genggam
Kekuatan genggam, ditentukan oleh jenis kelamin dan indeks massa tubuh.

Gambar 5. Skema terjadinya frailty menurut model fenotipe(5)

Model defisit kumulatif

Indeks kelemahan (frailty indeks) dikembangkan sebagai bagian dari studi CSHA, yang
merupakan studi kohort prospektif 5 tahun (n = 10.263) yang dirancang untuk menyelidiki
epidemiologi dan beban demensia pada lansia di Kanada (rata-rata usia 82 tahun). 92 variabel
dasar dari gejala (misalnya, mood), tanda-tanda (misalnya, tremor), dan kelainan nilai
laboratorium, kondisi penyakit, dan kecacatan (secara kolektif disebut sebagai defisit),
digunakan untuk mendefinisikan kelemahan. Indeks kelemahan menggunakan perhitungan
sederhana dari ada tidaknya masing-masing variabel sebagai proporsi dari total (misalnya, 20
defisit ditemukan, dari 92 kemungkinan yang menghasilkan indeks kerapuhan 20/92 = 0,22).
Jadi, kelemahan didefinisikan sebagai efek kumulatif dari defisit individu— “semakin banyak

11
individu memilikinya tanda dan/atau gejala, semakin besar kemungkinan lansia menjadi
lemah”.

Distribusi statistik dari indeks kelemahan (distribusi-γ) konsisten dengan model

probabilitas yang biasanya menggambarkan redundansi di dalam sistem. Ini adalah model
matematis yang menarik untuk kerapuhan karena menyiratkan bahwa indeks kelemahan
sepenuhnya mendukung gagasan berkurangnya cadangan homeostatik. Jadi, meskipun setiap
defisit individual tidak menunjukkan ancaman terhadap mortalitas yang jelas atau segera
terjadi (misalnya, gangguan pendengaran), tetapi defisit ini berkontribusi secara kumulatif
terhadap peningkatan risiko kematian. Ide ini konsisten dengan peningkatan kerentanan dan
ancaman homeostatik yang akan datang. Model defisit kumulatif juga menyatakan teori
gradasi/tingkatan dari frailty dengan akumulasi progresif defisit, masing-masing memiliki
bobot matematika yang sama pada pemodelan indeks frailty. Model ini secara klinis menarik
karena memungkinkan kelemahan dianggap gradasi, bukan sekedar ada atau tidak ada. Selain
itu, jumlah defisit yang sama, sebagai ukuran akumulasi kerentanan, dan bukan kluster defisit
tertentu, terkait dengan hasil yang merugikan. Nilai 0,67 tampaknya mengidentifikasi jumlah
kelemahan yang berkelanjutan dan kematian mungkin terjadi. Nilai ini bisa sebagai tanda
peringatan atau disebut titik puncak dari sistem yang kompleks berada di ambang
kehancuran.

Penelitian lanjutan mengurangi jumlah variabel menjadi sekitar 30, tanpa kehilangan
validitas prediktif. Kriteria untuk variabel inklusi ke dalam indeks kelemahan adalah: secara
biologis masuk akal, berakumulasi dengan usia, dan saturasi tidak terlalu dini. Faktor-faktor
ini membuat indeks sangat mudah diadaptasi sebagai pendekatan konseptual.

Beberapa penelitian yang menggunakan data dari CSHA menunjukkan bahwa

indeks kelemahan sangat terkait dengan risiko kematian dan perawatan. Hazard ratio yang
disesuaikan untuk 10 tahun terhadap tingkat mortalitas adalah 1,57 (95% CI 1,41 – 1,74)
untuk kelompok yang lemah, yang secara statistik mirip dengan perkiraan model fenotipe.
Kematian sebelumnya telah terbukti berhubungan secara eksponensial terhadap nilai indeks.

Perbandingan model fenotip dan defisit kumulatif

Model fenotipe dan defisit kumulatif menunjukkan tumpang tindih dalam identifikasi frailty
dan memiliki konvergensi statistik. Tumpang tindih ini khususnya penting karena
demonstrasi validitas prediktif konvergen untuk perburukan kesehatan antara kedua model

12
yang berbeda secara konseptual bisa mengalihkan perdebatan tentang apakah kelemahan
didefinisikan lebih baik sebagai sindrom atau penyakit.

Indeks kelemahan yang kontinu menunjukkan kemampuan untuk membedakan

tingkat frailty sedang dan berat daripada yang ditunjukkan oleh model kategoris fenotipe di
mana temuan ini telah divalidasi secara independen. Penggunaan model kontinu bisa
membantu secara lebih akurat untuk identifikasi lansia yang lemah untuk dilakukan
intervensi yang dapat memperbaiki hasil.

IMPLIKASI DARI FRAILTY

Tabel 3 menunjukkan hubungan antara frailty dan outcome/kejadian buruk yang dilaporkan
dalam empat studi kohort prospektif besar, dengan hasil terburuk paling banyak orang
lemah/frail. Frailty adalah proses dinamis tetapi transisi ke tingkat yang lebih buruk lebih
umum terjadi daripada perbaikan, dan pengembangan frailty sering menyebabkan risiko
kecacatan, jatuh, masuk ke rumah sakit, dan kematian. Resiko masuk ke perawatan jangka
panjang juga lebih tinggi pada mereka dengan tingkat kerapuhan ringan (rasio risiko yang
disesuaikan 2,54, 95% CI 1,67–3, 86) dan pada frailty sedang atau berat (rasio risiko 2,60,
1,36–4,96) dibandingkan dengan individu yang tidak frailty.

Tabel 3. Hubungan kovariat antara frailty dan hasil yang buruk (jatuh, disabilitas,
hospitalisasi, perawatan rumah, dan mortalitas) dari empat studi kohort prospektif besar.

Populasi penelitian CHS digunakan untuk menyelidiki tumpang tindih antara

kelemahan, komorbiditas, dan kecacatan. Frailty dan komorbiditas (didefinisikan sebagai dua
atau lebih dari sembilan penyakit berikut: infark miokard, angina, gagal jantung kongestif,
klaudikasio, artritis, kanker, diabetes, hipertensi, dan penyakit paru obstruktif kronis)

13
sebanyak 46,2% dari populasi; frailty dan kecacatan (didefinisikan sebagai adanya
pembatasan pada setidaknya salah satu dari aktivitas kehidupan sehari-hari) sebanyak 5,7%;
dan kombinasi kelemahan, kecacatan, dan komorbiditas sebanyak 21,5% pada kelompok
studi. Yang penting di sini, kerapuhan muncul tanpa komorbiditas atau cacat pada 26,6% dari
kelompok studi, yang mendukung kerapuhan sebagai faktor independen yang berbeda dari
komorbiditas dan kecacatan. Namun, penelitian baru-baru ini menunjukkan bahwa tumpang
tindih lebih sering terjadi dan meningkat kasusnya pada tingkat kelemahan yang lebih besar.
Kontribusi dari penyakit sub-klinis mungkin sangat penting, dan pengukuran fisiologis untuk
mengidentifikasi lansia yang beresiko frailty bisa membantu dalam pengembangan metode
preventif.

INSTRUMENTASI (ALAT PEMERIKSAAN)

Demonstrasi perbedaan antar kelompok yang besar antara pasien frailty dibandingkan dengan
mereka yang tidak adalah penting karena dapat menjauhkan klinisi dari penilaian berdasarkan
usia kronologis menuju ke gagasan tentang frailty. Karena itu peneliti dan dokter
membutuhkan metode yang sederhana, valid, akurat, dan terpercaya untuk mendeteksi frailty.
Memonitor hasil dari intervensi terhadap pasien frailty juga membutuhkan metode yang
sensitif terhadap perubahan.

Kuesioner standar untuk mengidentifikasi frailty

Dalam tinjauan sistematis dengan kriteria seleksi studi yang luas, diidentifikasi 20 metode
kandidat untuk identifikasi kerapuhan/frailty. Namun, sebagian besar studi memberikan
penjelasan, baik penelitian primer untuk menyelidiki model frailty atau fokus pada
pembatasan fungsional, yang meskipun menjadi manifestasi penting dari kerapuhan, tidak
dapat diandalkan untuk mengidentifikasi gangguan ini. Kuesioner fungsional lansia yang
lemah (Frail Elderly Functional Assessment questionnaire/FEFA, 19 item) diidentifikasi
sebagai pengukuran hasil potensial untuk studi intervensi frailty karena cocok untuk
digunakan melalui telepon atau proxy, valid dan dapat diandalkan, dan sensitif terhadap
perubahan. Indikator frailty Groningen (GFI) dan Tilburg (TFI) merupakan pendekatan
berbasis kuesioner untuk mendeteksi orang dengan kerapuhan/frailty. Aspek validitas telah
diselidiki tetapi, yang penting, penelitian mengenai akurasi diagnostik pada populasi
komunitas lansia belum tersedia. Selain itu, kedua kuesioner ini membutuhkan informasi baru
untuk dikumpulkan. Pilihan untuk menggunakan pasien yang ada data dari catatan perawatan

14
primer untuk membangun kelemahan indeks konsisten dengan kebutuhan model defisit
kumulatif untuk diselidiki.

Pemeriksaan untuk mengidentifikasi frailty

Tes timed-up-and-go merupakan pengukuran mobilitas yang terstandar, yang membutuhkan

alat stop watch dan uji kekuatan genggam tangan yang membutuhkan dinamometer, telah
diteliti sebagai pengkajian potensial tunggal untuk mendeteksi kelemahan/frailty. Fungsi paru
dikaitkan dengan kelemahan dan bisa berguna sebagai tes sederhana untuk mendeteksi
frailty. Namun, akurasi diagnostik kedua jenis pemeriksaan ini belum pernah dikonfirmasi.
Suatu review sistematik terhadap sembilan studi prospektif (n = 34485) menginvestigasi
kecepatan berjalan lambat (slow gait). Kecepatan jalan berhasil membagi subgrup lansia
yang memiliki hasil/luaran yang buruk, dan memiliki keakuratan yang sama dengan model
multivariat kompleks yang merinci penyakit kronis.

Skala Frail Edmonton adalah instrumen multidimensional yang termasuk tes timed-
up-and-go dan tes untuk gangguan kognitif. Tesnya cepat (kurang dari 5 menit) dan valid,
dipercaya dan layak untuk penggunaan rutin oleh non-ahli geriatri, namun akurasi diagnostik
belum diselidiki.(6)

Berbagai variasi Instrumen Penilaian Residen Internasional (InterRAI) digunakan

secara internasional untuk menstandarisasi penilaian/pengkajian lansia. Sembilan item yang
terkenal yang terkandung di dalamnya bisa diekstraksi dan menunjukkan bentuk perubahan
pada status kesehatan, penyakit stadium akhir, serta skala tanda dan gejala. Meski tidak
secara eksplisit merupakan pengukuran untuk frailty, skala ini telah terbukti prediktor kuat
mortalitas, dan studi validasi lebih lanjut sedang berlangsung.(7)

Penilaian geriatrik yang komprehensif (CGA) telah menjadi metode yang ditetapkan
secara internasional untuk menilai lansia dalam praktik klinis. Ini adalah proses spesialisasi
perawatan lansia yang dilakukan oleh tim multidisipliner untuk menilai kondisi medis,
psikologis dan kapasitas fungsional lansia, sehingga rencana terapi dan tindak lanjut (follow
up) dapat dikembangkan. Di rumah sakit, CGA biasanya dipimpin oleh ahli geriatri bersama
perawat spesialis lansia, fisioterapis, terapis okupasi, dan pekerja sosial. Di masyarakat,
prosesnya bisa dipimpin oleh ahli geriatri berbasis masyarakat atau dokter layanan primer
dengan spesialisasi dalam pengkajian lansia bersama dengan tim multidisipliner yang
disebutkan sebelumnya. Prosesnya, di mana terkait erat dengan intervensi, berhubungan
dengan hasil/prognosis yang lebih baik dan telah digunakan secara sukses di luar pengobatan

15
pada lansia. Dua metode yang digunakan dalam studi CSHA digunakan untuk menilai
validitas prediktif CGA yang dilakukan oleh lebih dari 70 klinisi. Dalam kedua studi tersebut,
CGA sangat relevan dengan standar penelitian indeks frailty CSHA dan dapat memprediksi
kematian dan kebutuhan untuk perawatan medis. Studi ini mengkonfirmasi bahwa CGA
merupakan penilaian yang sensitif terhadap deteksi derajat frailty dan dijadikan sebagai baku
emas untuk mendeteksi frailty. Keterbatasannya adalah masalah waktu dan keahlian yang
dibutuhkan.(8)

PENCEGAHAN DAN TATA LAKSANA

Pengurangan prevalensi atau tingkat keparahan frailty memiliki manfaat yang besar untuk
individu, keluarga mereka, dan masyarakat. Beberapa pendekatan telah diteliti pada uji klinis.
Lansia dengan frailty yang menerima pengkajian geriatri komprehensif pada rawat inap /
bangsal perawatan khusus orang tua lebih cepat dipulangkan, kecil kemungkinan memiliki
penurunan kognitif atau fungsional, dan memiliki tingkat kematian di rumah sakit yang lebih
rendah dibandingkan dengan mereka yang dirawat di bangsal medis umum. Intervensi
kompleks berdasarkan pengkajian geriatrik komprehensif pada komunitas dapat menurunkan
angka perawatan (lebih memilih untuk tinggal di rumah) dan menurunkan risiko jatuh, tetapi
pada pasien yang sangat rentan/frail mungkin kurang bermanfaat.

Latihan (exercise) memiliki efek fisiologis pada otak, sistem endokrin, sistem
kekebalan tubuh, dan tulang otot. Tiga review sistematis mengenai intervensi exercise
berbasis rumah dan berbasis grup untuk lansia dengan frailty menunjukkan bahwa exercise
dapat meningkatkan mobilitas dan kemampuan fungsional. Sebuah meta-analisis
mengidentifikasi efek/manfaat latihan yaitu dari kecil sampai moderat (perbedaaan rata-rata
untuk mobilitas 0,18, 95% CI 0,05–0,30; untuk kemampuan fungsional 0,27, 0,08–0,46).
Intensitas yang paling efektif (durasi dan frekuensi) dari exercise tidak pasti, tetapi kepatuhan
tingkatnya tinggi dari intervensi.

Dalam kebanyakan uji coba, peneliti tidak menggunakan pengukuran tervalidasi

untuk mencatat kondisi kelemahan (frailty) pada awal masuk atau follow-up, tetapi ketika
hasilnya dikelompokkan berdasarkan frailty, pasien yang paling lemah hanya mendapatkan
sedikit keuntungan. Namun, temuan ini bertentangan dengan ulasan Cochrane yang
memasukkan 49 uji coba terkontrol dan terandomisasi mengenai intervensi exercise untuk
pasien perawatan jangka panjang (sekelompok lansia yang cenderung sangat lemah) dan
menyimpulkan bahwa intervensi, khususnya latihan kekuatan dan keseimbangan bisa

16
meningkatkan kekuatan otot dan kemampuan fungsional. Oleh karena itu, bahkan
peningkatan kecil dari kekuatan otot pada lansia yang dirawat jangka panjang dapat
memberikan manfaat yang baik.

Intervensi gizi mungkin dapat mengatasi masalah nutrisi dan penurunan berat badan
pada pasien frailty. Namun, bukti yang ditemukan sangat sedikit. Satu uji coba terkontrol
acak yang meneliti efek olah raga dan suplementasi nutrisi pada 100 lansia lemah dalam
perawatan jangka panjang melaporkan bahwa suplementasi tersebut tidak berpengaruh pada
kekuatan otot, kecepatan berjalan, menaiki tangga, ataupun aktivitas fisik. Dalam review
Cochrane tentang intervensi nutrisi untuk pencegahan dan pengobatan ulkus dekubitus pada
pasien lansia di rumah sakit (kelompok pasien yang cenderung frailty), para peneliti
melaporkan, kesimpulan yang meyakinkan tidak bisa dilakukan karena tidak adanya uji coba
yang menggunakan metodologi dengan kualitas tinggi.

Beberapa agen farmakologis telah diselidiki untuk mengatasi frailty. Penghambat

enzim pengubah angiotensin (ACE inhibitor) telah terbukti memperbaiki struktur dan fungsi
biokimia otot skeletal dan bukti menunjukkan penghambat ACE ini dapat menghentikan atau
memperlambat penurunan kekuatan otot pada lansia dan meningkatkan kapasitas latihan dan
kualitas hidup. Testosteron dapat meningkatkan kekuatan otot, tetapi juga meningkatkan efek
samping pada kardiovaskular dan pernapasan yang merugikan. IGFs memiliki efek langsung
pada otot rangka tetapi IGF-I tidak bisa meningkatkan kekuatan otot atau kepadatan tulang
pada wanita tua yang sehat. Kadar vitamin D yang rendah telah dikaitkan dengan frailty dan
vitamin ini telah meningkatkan fungsi neuromuskular. Walau peresepan vitamin D untuk
lansia yang kekurangan vitamin dapat mengurangi risiko jatuh, dan kombinasi dengan
kalsium dan suplemen vitamin D untuk orang tua pada perawatan jangka panjang dapat
mengurangi patah tulang, penggunaan umum vitamin D sebagai pengobatan untuk frailty
masih kontroversial. Penggunaan agen farmakologis untuk pencegahan dan pengobatan
frailty merupakan topik yang penting untuk studi lanjutan.(1)

Pencegahan kerapuhan merupakan tujuan utama pada manajemen pasien geriatri.

Beberapa intervensi yang telah terbukti dapat mencegah kerapuhan adalah:

1) Diet yang adekuat dengan jumlah asupan protein, vitamin, dan mineral yang cukup
2) Latihan fisik rutin yang dilakukan mandiri atau dalam kelompok
3) Pengamatan teratur mengenai kemampuan dasar individu seperti kemampuan
berjalan, keseimbangan, dan fungsi kognitif
4) Pencegahan infeksi dengan vaksin flu, pneumococcus, dan herpes zoster

17
 5) Antisipasi keadaan stres akut misalnya operasi elektif
6) Pemulihan cepat setelah kejadian yang menyebabkan stres metabolik melalui renutrisi
dan fisioterapi.(2)

KESIMPULAN

Sistem perawatan kesehatan modern sebagian besar diorganisir terhadap penyakit yang
terkait sistem organ tunggal. Namun, kebanyakan lansia memiliki problem multiorgan.
Frailty merupakan gagasan praktis yang menyatukan dalam perawatan pasien lansia yang
terarah lebih kepada perawatan holistik daripada terpaku pada diagnosis yang spesifik pada
organ. Frailty adalah keadaan nyata terhadap resolusi homoeostasis yang buruk setelah
kejadian stresor dan sangat terkait dengan prognosis/hasil yang buruk. Membedakan orang
tua dengan frailty dari yang tidak merupakan bagian pengkajian yang penting di mana pun
pasien masuk pada fasilitas kesehatan yang mungkin akan dilakukan prosedur invasif atau
pengobatan yang berpotensi berbahaya. Hal ini memungkinkan dokter untuk menimbang
manfaat dan risiko, dan bagi pasien untuk membuat pilihan yang benar. Kegagalan
mendeteksi frailty berpotensi memaparkan pasien pada intervensi yang mungkin tidak
bermanfaat dan malah berbahaya. Sebaliknya, eksklusi lansia yang sehat secara fisiologis
(non-frail) berdasarkan umur tidak dapat diterima.

Proses berbasis bukti untuk mendeteksi dan menilai tingkat keparahan frailty adalah
melalui pengkajian geriatri yang komprehensif. Namun, pengkajian ini cukup intensif
sehingga perlu metode yang lebih efisien dan responsif untuk perawatan rutin. Metode
sederhana seperti itu akan membantu untuk menemukan wawasan yang lebih dalam
mengenai frailty dan membantu pengembangan dan evaluasi intervensi untuk meningkatkan
hasil/prognosis. Juga akan memiliki manfaat klinis yang cukup besar karena akan menjadi
dasar dalam perawatan lansia lemah menuju perawatan yang diarahkan pada tujuan yang
lebih tepat yang menggabungkan berbagai sistem organ.

REFERENSI

1. Clegg A, Young J, Iliffe S, Rikkert MO, Rockwood K. Frailty in elderly people. Lancet.
2 Maret 2013;381(9868):752–62.

2. Setiati S, Alwi I, Sudoyo A W, et al, ed. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Bab 504.
Kerapuhan dan Sindrom Gagal Pulih. 2014(6):3725-9.

18
3. Risk factors for Frailty in the Older Adult | Geriatrics | Inflammation [Internet]. [dikutip 4
April 2018]. Tersedia pada: [Link]
for-Frailty-in-the-Older-Adult

4. Frailty, John E. Morley | Testosterone | Muscle [Internet]. Scribd. [dikutip 4 April 2018].
Tersedia pada: [Link]

5. Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, dkk. Frailty in
older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. Maret
2001;56(3):M146-156.

6. Perna S, Francis MD, Bologna C, Moncaglieri F, Riva A, Morazzoni P, dkk. Performance

of Edmonton Frail Scale on frailty assessment: its association with multi-dimensional
geriatric conditions assessed with specific screening tools. BMC Geriatrics [Internet].
2017 [dikutip 4 April 2018];17. Tersedia pada:
[Link]

7. [AC-CGA] interRAI Acute Care for Comprehensive Geriatric Assessment (AC-CGA)

Form, 9.3 - License to Print | interRAI Catalog [Internet]. [dikutip 4 April 2018].
Tersedia pada: [Link]

8. Rockwood K, Song X, MacKnight C, Bergman H, Hogan DB, McDowell I, dkk. A

global clinical measure of fitness and frailty in elderly people. CMAJ. 30 Agustus
2005;173(5):489–95.

19