PEMERINTAH KABUPATEN INDRAMAYU
DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU
SATU PINTU JL. R.A. Kartini No. 01 Telp./Fax. (0234) 275718
INDRAMAYU
Web : [Link] email : admin@[Link]
SURAT IZIN PRAKTIK (SIP) PERAWAT
NOMOR : 503/0329/SIPP/BIDANG PERIZINAN
Berdasarkan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2014 tentang Keperawatan
dan Keputusan Bupati Indramayu Nomor 503/Kep.33.6-DPMPTSP/2020 Tahun 2020 tentang
Pendelegasian Wewenang Pelayanan Perizinan Secara Elektronik Kepada Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Indramayu serta Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan
Kabupaten Indramayu Nomo r: 503.317/Prw/SDK2021, tanggal 23 September 2021
Yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Indramayu, memberikan Izin Praktik kepada:
TARYADI
Tempat / TanggalLahir : subang / 15 September 1976
Alamat : Blok Gebangmampang Rt. 015 Rw. 004, Ds/kel. Margamulya, Kec. Bongas,
Kab. Indramayu, Jawa Barat
Nomor SIP/STR : 130152117-2160676 berlaku s/d : 15 September 2022
NomorRekomendasi PPNI : 4245K/[Link]/IM
Untuk berpraktik sebagai perawat di :
KLINIK PRATAMA BONGAS MEDICAL CENTER
Alamat : JL. Raya Kertamulya - Kertamulya kecamatan bongas
kabupaten indramayu
e-mail : bongasmedicalcenter@[Link] HP : 082121111644 kode
pos 45255
Surat Izin Praktik ini berlaku sejak tanggal ditetapkan. Bilamana terdapat kekeliruan akan ditinjau
kembali dan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Indramayu
PadaTanggal : 2 Desember 2021
Ditandatangani Secara Elektronik Oleh :
KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL
DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
KABUPATEN INDRAMAYU
DR. AHMAD SYADALI, [Link]
Pembina Utama Muda
28D0E5 NIP.19670626 198903 1 010
Catatan :
UU ITE No 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1
"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.