INSTRUMEN MONITORING & EVALUASI
TIM SPIP KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KAB. TRENGGALEK
“ADMINISTRASI PROGRAM DAN LAPORAN PADA MADRASAH”
TAHUN 2022
Nama Madrasah : …………………………………………………………………….
Alamat Madrasah : …………………………………………………………………….
No. Telp & No. Fax : …………………………………………………………………….
Jenjang Madrasah : MA / MTs / MI *)
Ijin Operasional/NPSN : …………………………………………………/………… (wajib diisi)
…………………………………………………………………………
Nama Kepala Madrasah : …
Sebagai bukti dan bahan acuan dalam pemeriksaan dokumen, perlu didapatkan
beberapa salinan/copy berkas yang harus dilampirkan dalam Laporan Monitoring dan
Evaluasi sebagai bentuk pertanggung-jawaban tim SPIP . Berikut daftar salinan berkas
yang harus didapatkan:
Check-
No Fotocopy/Salinan Berkas yang Harus Diperoleh Keterangan***
List**
1 Program Kepala Madrasah
2 Program Wakil Kepala Madrasah/ PKM/ Korbid
3 Program KTU
4 Program Pembina OSIS
5 Program Kegiatan Ektrakurikuler
6 Program Kepala Laboratorium
7 Program Kepala Perpustakaan
8 LPJ Dana DIPA
9 LPJ PIP
10 Buku Tamu
KETERANGAN
* coret yang tidak perlu
** Diisi tanda centang (√) jika salinan/copy berkas diperoleh. Jika tidak, mohon dikosongi &
tuliskan alasannya pada kolom Keterangan.
*** Diisi alasan kenapa salinan/copy berkas tidak
diperoleh.
No Komponen Indikator Ya/ Ada Tidak Keterangan
I KETEPATAN SASARAN
Apakah Kepala madrasah
1
telah memiliki Laporan ?
Apakah Pembantu Kepala
Madrasah/PKM/ Korbid
2
memiliki Laporan ?
Apakah KTU memiliki Laporan
3
?
Apakah Pembina OSIS
A. LAPORAN 4
memiliki Laporan ?
Apakah Pembina
5 Ektrakurikuler memiliki
Laporan ?
Apakah Kepala Laboratorium
6
memiliki Laporan ?
Apakah kepala Perpustakaan
7
memiliki Laporan ?
Apakah Kepala Madrasah
1
memiliki Laporan Kinerja ?
Apakah Pembantu Kepala
2 Madrasah/PKM/ Korbid
memiliki Laporan Kinerja ?
Apakah KTU memiliki
3
Laporan Kinerja ?
Apakah Pembina
B. LAPORAN
4 Ektrakurikuler memiliki
KINERJA
Laporan Kinerja ?
Apakah Kepala Laboratuarium
5
memiliki Laporan Kinerja ?
Apakah Kepala Perpustakaan
6
memiliki Laporan Kinerja ?
1 Apakah Guru/ Wali Kelas
memiliki Laporan Kinerja ?
Apakah Guru/ Wali Kelas
2 memiliki Laporan Kinerja ?
Apakah Guru/ Wali Kelas
3
memiliki Laporan Kinerja ?
C. LAPORAN Apakah Guru/ Wali Kelas
KINERJA GURU/ 4
memiliki Laporan Kinerja ?
WALI KELAS
Apakah Guru/ Wali Kelas
5
memiliki Laporan Kinerja ?
Apakah Guru/ Wali Kelas
6
memiliki Laporan Kinerja ?
Trenggalek, ……………….…...2022
Mengetahui
Kepala Madrasah, Ketua Tim SPIP,
………………………… Drs. Mustofa Al Chamdani, [Link]
NIP. NIP. 196603111994031001