73
PENJELASAN SEBELUM PERSETUJUAN (PSP)
UNTUK MENJADI RESPONDEN
Bapak/Ibu, yang Saya hormati
Perkenalkan, nama Saya Ariska Putri Hidayathillah, dosen STIKES
SURABAYA, akan melakukan penelitian di Kota Surabaya.
Judul Penelitian
Evaluasi Penggunaan Indeks Tb – Mdr Sebagai Alat Diagnosis Tb – Mdr Pada
Pasien Tuberkulosis
Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengevaluasi penggunaan indeks TB – MDR di
Kota Surabaya
Perlakuan yang Diterapkan pada Responden
Pada penelitian ini Bapak/Ibu (petugas TB tingkat Puskesmas) akan diminta untuk
menggunakan indeks tersebut untuk menilai risiko terjadinya TB – MDR pada
pasien TB. Sebelum memulai proses penelitian, Bapak/Ibu akan diberi penjelasan
mengenai penelitian. Waktu yang diperlukan untuk proses penelitian kurang lebih
1 bulan.
Manfaat Penelitian bagi Responden
Manfaat penelitian ini bagi Bapak/Ibu adalah menambah wawasan reponden
tentang faktor risiko penyakit TB resisten obat, bahaya TB resisten obat dan
pencegahannya melalui penjelasan dari indeks tersebut pada modul yang akan
diberikan pada masing – masing petugas TB.
Bahaya Potensial
Tidak ada bahaya potensial yang membahayakan kesehatan maupun keselamatan
bagi Bapak/Ibu dalam penelitian ini, karena dalam penelitian ini tidak dilakukan
intervensi atau tindakan medis pada responden, dan hanya dilakukan pengisian
74
lembar diagnosa sesuai kewenangan atau kompetensi peneliti sebagai tenaga
kesehatan, sehingga tidak merugikan responden penelitian.
Hak untuk Undur Diri
Keterlibatan Bapak/Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan dan
responden berhak menolak, dan sewaktu-waktu Bapak/Ibu dapat mengundurkan
diri ditengah-tengah proses penelitian.
Menjaga Kerahasiaan
Semua informasi atau keterangan identitas Bapak/Ibu akan dijamin
kerahasiaannya dengan mencantumkan nama responden berupa inisial. Data dari
penelitian ini hanya digunakan untuk penyelesaian penelitian.
Reward bagi Responden
Sebagai tanda terimakasih atas keikutsertaan responden dalam penelitian ini,
maka akan diberikan imbalan sebagai penggantian waktu yang tersita, imbalan
tersebut berupa uang sebagai tanda terimakasih dari peneliti.
Kontak Peneliti
Peneliti : Ariska Putri Hidayathillah, [Link]., Ns., M. Epid
Nomor HP : 0822.3055.8421
Alamat : Jalan Sidingkap 36A, Kecamatan Bangkalan. Kabupaten Bangkalan 69116
75
INFORMED CONSENT
(PERNYATAAN PERSETUJUAN MENJADI PEMBANTU PENELITIAN)
Saya yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : ............................................................
Umur : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Alamat : ............................................................
No. HP : ............................................................
Telah mendapatkan keterangan secara rinci dan jelas tentang:
1. Penelitian yang berjudul “Evaluasi Penggunaan Indeks Tb – Mdr Sebagai Alat
Diagnosis Tb – Mdr Pada Pasien Tuberkulosis
2. Perlakuan yang akan diterapkan pada responden penelitian
3. Manfaat menjadi responden penelitian
4. Bahaya yang akan timbul
5. Prosedur penelitian
Telah membaca dengan seksama keterangan (terlampir) yang berkenaan
dengan penelitian ini dan setelah mendapat penjelasan, saya mengerti dan
bersedia/tidak bersedia *) untuk menjadi responden dan berpartisipasi dalam
penelitian ini dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan.
Demikian peryataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa tekanan dari pihak
manapun.
Surabaya, ........................... 2019
Mengetahui,
Peneliti Responden
(Ariska Putri Hidayathillah) (………………………………….)
Saksi
(……………………)
*) Coret salah satu