FORM PENGAWASAN MANAJEMEN RESIKO FASILITAS DAN LINGKUNGAN
RSUD KABUPATEN BARRU
Unit/Area : Tgl/Jam :
Manager/supervisor : Nama Surveyor :
Notes : C : Memenuhi , P : Sebagian , N : Tidak Memenuhi , N/A : Tidak Sesuai untuk area ini
Hasil Temuan Penjelasan/detail
PROGRAM ASSESSMENT ITEM
C P N N/A hasil temuan
Apakah landasan / ground bersih
1
dan bebas dari bahaya?
Apakah lantai bersih, kering,
2 dalam kondisi baik, bebas dari
halangan?
Apakah mekanisme untuk akses
(ramps, handrail, mekanisme
3
bukaan pintu, dll) berfungsi
dengan baik?
Apakah pada area parkir
4 terdapat lubang atau bahaya
lain?
Apakah pintu berfungsi dan
Safety 5
dapat dikunci dengan baik?
Management
Apakah furniture dalam keadaan
( Managemen 6
baik dan aman?
Keselamatan )
Apakah staff / kontraktor /
7 outsource menggunakan alat
pelindung diri dengan memadai?
Apakah kabel-kabel listrik rapi
8
dan tidak membahayakan?
Apakah semua panel listrik di
9
cek?
Apakah stop kontak dan alat
10 listrik lain aman dari jangkauan
anak-anak?
Apakah pintu kamar mandi
11 pasien dapat segera dibuka dari
luar?
Apakah rekam medik
ditempatkan terpusat dan hanya
12
bisa di akses oleh staff yang
berwenang?
Apakah alarm berfungsi, diuji,
13 dipelihara sesuai spesifikasi
Security
pabrik?
Management
Apakah ada sistem / mekanisme
( Managenen
untuk dapat cepat
Keamanan )
14 memberitahukan pejabat atau
staf lainnya jika ada masalah
terkait keamanan?
Apakah semua staff /
15 kontraktor / oustsource
menggunakan tanda pengenal?
Hasil Temuan Penjelasan/detail
PROGRAM ASSESSMENT ITEM
C P N N/A hasil temuan
Apakah pintu masuk untuk area
16 yang beresiko keamanan di
awasi dan di monitor?
Apakah di kamar bayi /
Security pediatrik staf dapat menjelaskan
Management 17 apa yang harus dilakukan untuk
mencegah terjadinya penculikan
anak / anak hilang?
Apakah staf dapat menjelaskan
18
respon terhadap kode pink?
Apakah mekanisme komunikasi
19 bahaya dan dokumen
pengendalian paparan tersedia?
Apakah seluruh bahaya biologi
20 dan bahan - bahan beracun yang
ada telah teridentifikasi?
Apakah MSDS dengan segera
dapat tersedia untuk seluruh
21
bahan beracun yang
teridentifikasi?
Apakah seluruh limbah yang
tercemar darah atau cairan tubuh
22
dianggap dan ditangani sebagai
bersifat infeksius?
Apakah staf dapat menjelaskan
bagaimana menangani bahan
kimia berbahaya, darah, cairan
23
tubuh atau tumpahan bahan
kimia berbahaya, darah, cairan
tubuh?
Apakah seluruh sharp container
Hazardous tahan terhadap tusukan dan
Materials and 24
memenuhi persyaratan standar
Waste keselamatan?
Management Apakah staf dapat menjelaskan
(Managemen B3) apa yang harus dilakukan jika
25
terpapar darah atau cairan
tubuh?
Apakah benda tajam dan jarum
26 suntik ditempatkan di sharp
container yang disetujui?
Apakah semua pengendalian
teknik (engineering), alat
27
pelindung diri, pengendalian
tempat kerja berlaku?
Apakah terdapat eyewash di
28 tempat-tempat yang diperlukan?
Apakah tempat eyewash
29 diperiksa secara teratur dan
berfungsi dengan baik?
Apakah semua botol / kontainer
30 bahan kimia mempunyai label
yang sesuai?
Apakah terdapat makanan /
31 minuman di dekat bahan kimia,
darah, atau cairan tubuh?
Hasil Temuan Penjelasan/detail
PROGRAM ASSESSMENT ITEM
C P N N/A hasil temuan
Apakah semua tabung gas
disimpan dengan benar :
mempunyai pengaman,
32
dipisahkan berdasarkan tipe,
dipisahkan antara yang kosong
dengan yang terisi?
Apakah kulkas penyimpanan
33 darah / cairan tubuh diberi tanda
Hazardous biohazard?
Materials and Apakah seluruh kontainer
Waste 34 darah / cairan tubuh / patologi
Management diberi label sesuai ketentuan?
Apakah alat medis / bedah habis
35 pakai dipisahkan dan dikemas
dengan benar?
Apakah bahan kimia berbahaya
36 dan beracun berada di tempat
yang terkunci?
Apakah dosimeter badge dipakai
37
dengan benar?
Apakah terdapat Disaster plan
38 yg masih berlaku di tempat
kerja?
Apakah disaster drill selain
39 kebakaran pernah dilakukan
dalam waktu 1 tahun terakhir?
Apakah staf mengetahui
Disaster
setidaknya tiga jenis potensi
Preparedness
bencana selain kebakaran dan
Management
40 peran mereka dalam
menghilangkan atau mengurangi
risiko untuk pasien, staf, dan
properti?
Apakah staff mengetahui pintu
41 keluar pertama dan kedua dari
gedung / fasilitas?
Apakah rencana evakuasi
dipasang dan staf dapat
42 mendemonstrasikan
pengetahuannya terhadap
rencana tersebut?
Apakah staf dapat
mendemonstrasikan apa yang
43
harus dilakukannya jika terjadi
kebakaran?
Life Safety Apakah staf dapat mengetahui
44
Management lokasi APAR?
Apakah staf mengetahui dan
45 dapat mendemonstrasikan cara
penggunaan APAR?
Apakah lokasi APAR sudah
46 sesuai dengan peraturan yang
berlaku?
Apakah APAR di inspeksi setiap
47 bulan dan dokumentasinya
berada di dekatnya?
Hasil Temuan Penjelasan/detail
PROGRAM ASSESSMENT ITEM
C P N N/A hasil temuan
Apakah smoke / fire alarm
system berfungsi, diuji, dan
48
dipelihara secara berkala sesuai
spesifikasi pabrik?
Apakah koridor / lorong keluar
menuju pintu darurat
49
berpenerangan baik dan bebas
rintangan / halangan?
Apakah pencahayaan pada pintu
darurat berfungsi dan dites
50
sesuai dengan standar yang
berlaku?
Apakah pintu fire / smoke
51 berfungsi dengan baik?
Apakah kebijakan dilarang
Life Safety merokok berlaku dan tanda
52
Management dilarang merokok dipasang
dengan memadai?
Batas pada tempat penyimpanan
adalah 45 cm dari langit-langit
53
dan tidak boleh menutupi
sprinkler
Apakah rute evakuasi ditandai
54 dengan jelas?
Apakah tanda pintu keluar
55 terlihat dengan jelas?
Apakah Fire Safety sudah
56 dilaksanakan di area konstruksi /
renovasi?
Apakah bahan yang mudah
57 terbakar diletakkan jauh dari
sumber api?
Apakah ada inventory yang
58 spesifik untuk seluruh alat
medik?
Apakah alat medik dievaluasi
59
dan diprioritaskan sblm dipakai?
Apakah alat medis telah di uji /
60 dipelihara sesuai spesifikasi
pabrik?
Apakah catatan pemeliharaan
Medical dilengkapi, dapat dipakai untuk
Equipment menelusuri riwayat
Management 61 pemeliharaan suatu alat, apakah
catatan tersebut juga meliputi
masalah keselamatan listrik dan
kalibrasi, jika diperlukan?
Apakah ada mekanisme / sistim
62 yang memadai untuk mengatasi
kegagalan fungsi alat medis?
Apakah ada stiker / cards untuk
63 PM alat medis?
Hasil Temuan Penjelasan/detail
PROGRAM ASSESSMENT ITEM
C P N N/A hasil temuan
Utility 64 Apakah lampu, lampu darurat,
Management stop kontak berfungsi dengan
baik?
Apakah ada label di medical gas
65
valve?
Apakah sistim air / pembuangan
air limbah berfungsi dengan
66 baik, dan mutu air pernah
diperiksa dalam waktu satu
tahun terakhir?
67 Apakah telepon berfungsi?
Apakah sistim HVAC di
inspeksi sesuai spesifikasi
68
pabrik dan filter diperiksa setiap
tiga bulan?
apakah sistem sprinkler
diperiksa paling sedikit satu
69 tahun sekali atau sesuai
ketentuan, oleh petugas yang
berkompeten?
Apakah penghenti untuk utility
ditandai dengan jelas, dan dapat
70
dijangkau oleh seluruh staf
dalam keadaan darurat?
Apakah panel listrik di area
71
umum terkunci?
Apakah ada mekanisme / sistim
yang memadai untuk
72
menanggapi kejadian kegagalan
fungsi sistim utility?
Apakah seluruh staf
menggunakan pencegahan (alat
pelindung diri yang sesuai,
73
mencuci tangan, dll) dalam
melaksanakan pekerjaan
mereka?
Apakah larutan pembersih
terlindung, dicampur dan
74
digunakan dengan tepat di
seluruh area rumah sakit?
Apakah pasien yang berpotensi
menularkan penyakit
Infection Control diidentifikasi dengan agresif dan
Monitoring Issues 75 diproses dengan suatu cara yang
akan dapat meminimalkan
resiko penularan bagi staf dan
pasien lain?
Dapatkah staf menjelaskan
peran mereka dalam
76
pengendalian infeksi di rumah
sakit?
Apakah ruangan utility terkunci,
77
bersih dan bebas dari kotoran?
Apakah ruang penyimpanan
78 aman, bersih, bebas dari bahan
yang mudah terbakar?
Hasil Temuan Penjelasan/detail
PROGRAM ASSESSMENT ITEM
C P N N/A hasil temuan
Apakah terdapat emergency
trolley sesuai ketentuan,
Infection Control 79
stocknya terisi lengkap, dan
Monitoring Issues diperiksa sesuai jadwal?
80 Apakah penyimpanan barang
secara langsung diletakkan pada
lantai?
Apakah semua kulkas
81 mempunyai log book harian?
Apakah tempat linen diisi terlalu
82
penuh?
HAZARD SURVEILANCE CHECKLIST PER UNIT
No YA TIDAK
NURSING
1 Apakah seluruh tempat tidur terdapat pengaman?
2 Apakah kursi roda dikunci saat tidak dipakai?
3 Apakah tombol panggilan dapat dijangkau secara mudah oleh pasien?
4 Apakah lemari obat dan kereta obat terkunci saat tidak digunakan?
5 Apakah karyawan menggunakan metode yang benar saat mengangkat
pasien?
6 Apakah tersedia Hand rub ditempat yang ditentukan?
RADIOLOGI
1 Adakah logbook untuk mencatat proses warming alat?
OPERATING THEATHRE
1 Apakah terpasang tanda area terrbatas?
2 Apakah lampu penanda X-Ray dan laser menyala?
3 Apakah sistem panggilan emergency bekerja?
REHAB MEDIK
1 Apakah lantai terbuat dari bahan yang tidak licin dimana terinstruksi untuk
2 berjalan dengan kruk, tonkat, dan alat bantu jalan?
3 Apakah terdapat alat untuk tes suhu minyak, air, dan paraffin?
TEMPAT PENYIMPANAN/ GUDANG
1 Apakah gudang bersih dari karton kosong dan sampah lainnya?
2 Apakah barang berat disimpang pada rak bagian bawah?
3 Apakah cairan disimpan di bawah level mata?
DAPUR
1 Apakah terdapat inspeksi rutin kebocoran atau tumpahan hazard yang
dilakukan setelah perrsiapan makan?
2 Sudahkah peralatan yang rusak dipindahkan untuk tidak dipakai?
3 Adakah pembatasan, atau pedoman untuk baju longgar, perhiasan, dan
rambut panjang untuk menghindari belitan pada mesin, kontaminasi
makanan, dan api saat berada pada jarak terjadinya kebakaran?
4 Apakah para karyawan hanya membawa tumpukan kecil barang pecah
belah?
5 Apakah tempat sampah tahan bocor?
6 Apakah alur lalu lalang teratur sehingga pekerja tidak bertabrakan
7 Apakah pisau tajam dan dalam kondisi yang baik?