TELUSUR REKAM MEDIS TERTUTUP SESUAI STARKES 2022
Disusun oleh : Dedy Ahmad Sumaedi, [Link]., FISQua
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T
PERSETUJUAN (CONSENT)
SKP 2 Ep 1 laporan SBAR dan TBAK 1 x 24 jam
SKP 2 Ep 2 pelaporan nilai kritis di RM
Pengkajian
PP 1.1 Ep 1 Pengkajian awal medis dan keperawatan 1x24 jam
PP 1.1 Ep 5 Asesmen medis selama 24 jam, untuk penyakit akut di update jika
berumur lebih dari 30 hari , dan penyakit kronis di update jika
berumur lebih dari 90 hari Asesmen keperawatan selama 24 jam
PP 1.1 Ep 5 1x24 jam Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien
dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
PP 2 Ep 2 Pengkajian ulang medis 1x 24 jam termasuk hari minggu/libur
PP 2 Ep 3 Pengkajian ulang perawat min 1x per shif
PP 3 Ep 2 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab di hasil lab
PP 3 Ep 3 Pencatatan waktu penyelesaian pemeriksaan lab cito di hasil lab
PAP 1.2 Ep 1 membuat rencana asuhan untuk setiap pasien setelah diterima
sebagai pasien rawat inap dalam waktu 24 jam berdasarkan hasil
pengkajian awal.
RM Asuhan Bedah
PAB 7.3 Ep 1 Rencana asuhan medis paska operasi 1x 24 jam
TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Y T TDD Tot al Y/T
UJUAN (CONSENT)
TELUSUR REKAM MEDIS TERTUTUP SESUAI STARKES 2022
Disusun oleh : Dedy Ahmad Sumaedi, [Link]., FISQua
STD DOKUMEN YANG DIMINTA Y T TDD Y
PERSETUJUAN (CON
SKP 4 Ep 4 form Surgical Safety Checklist
PERSETUJUAN
Informasi tentang tindakan yang
HPK 4 Ep 2
memerlukan IC di GC
HPK 4.1 Ep 1 Proses persetujuan tindakan
HPK 4.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
HPK 4.2 Ep 1 IC oleh selain pasien
HPK 4.2 Ep 2 Dalam IC terdapat saksi-saksi
Pemberian IC : jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan
PAB 5 Ep 1
analgesia pasca tindakan
sedasi atau anestesi
Pemberian IC oleh DPJP
PAB 5 Ep 2
anestesi/ Dokter
Informasi pada IC Bedah:
tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta
alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
Persetujuan transfusi darah dan
PP 3.9 Ep 4
produk darah
TKRS 15 Ep 4 Persetujuan riset, penyelidikan dan percobaan klinik
Pengkajian
PP 1.1 Ep 1 Pengkajian awal medis dan
keperawatan 1x24 jam
PP 1.1 Ep 2 Diagnosa medis
PP 1.1 Ep 3 Diagnose keperawatan dan
intervensi keperawatan
PP 1.1 Ep 4 Asesmen medis
terdokumentasi sebelum
operasi
PP 1.1 Ep 5 Asesmen medis selama 24 jam,
untuk penyakit akut di update
jika berumur lebih dari 30 hari ,
dan penyakit kronis di update
jika berumur lebih dari 90 hari
Asesmen keperawatan selama
24 jam
PP 1.2 Ep 2 Asesmen screening risiko
nutrisi (bagian dari pengkajian
awal)
PP 1.2 Ep 3 Tindak lanjut screening gizi
dilakukan pengkajian asuahn
gizi (ADIME)
PAP 1.1 Ep 2 Intruksi ditulis di kolom instruksi
di CPPT
PAP 1.1 Ep 3 Permintaan lab dan ronsen hrs
disertai indikasi klinis
PAP 1.1 Ep 4 Bukti prosedur sudah
dilaksanakan sesuai instruksi
(di CPPT)
PAP 1.2 Ep 4
rencana asuhan pasien dengan
sasaran sesuai kebutuhan dan
kondisi pasien
PAP 2 Ep 2
pelaksanaan pemberian
pelayanan pada pasien risiko
tinggi dan pelayanan risiko
tinggi (rencana asuhan,
SBAR,SOAP,IC, observasi,
RKK SPK,peralatan medik)
PAP 4 Ep 3 bukti edukasi nyeri
RM Asuhan Bedah
PAB 3.2 Ep 1 Asesmen pra sedasi
PAB 5 Ep 1 Pemberian IC : jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau
anestesi
PAB 5 Ep 2
Pemberian IC : jenis, risiko,
manfaat, alternatif dan analgesia
pasca tindakan sedasi atau
anestesi dilakukan oleh
DPJP/dokter
PAB 7 Ep 1 pengkajian pra bedah oleh
DPJP
Informasi pada IC Bedah:
tentang jenis, risiko, manfaat,
PAB 7.1 Ep 1 komplikasi dan dampak serta
alternatif prosedur/teknik terkait
dengan rencana operasi
PAB 7.1 Ep 2 IC dilakukan oleh DPJP/ Dokter
Laporan operasi memuat a)
PAB 7.2 Ep 1
sampai h) pada formulir khusus
Rencana asuhan medis paska
PAB 7.3 Ep 1
operasi 1x 24 jam
PKPO
rekonsiliasi obat obat saat
pasien masuk rumah
PKPO 4 Ep 2 sakit, pindah antar unit
pelayanan di dalam rumah sakit
dan sebelum pasien pulang.
PKPO 6 Ep 2 verifikasi lima benar di kartu obat
PKPO 6 Ep 3 double check obat HAM di kartu
obat
Komunikasi dan Edukasi
KE 4 Ep 2 penjelasan oleh DPJP dan
PPJA tentang hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan,
hasil pengobatan dan hasil YTD
AKP
AKP 1.3 Ep 1 bukti pemberian informasi jika
penundaan layanan
AKP 1.3 Ep 2 pemberian informasi ttg
alternatif akibat penundaan
AKP 3 Ep 6 buktiedukasi ttg perencanaan
asuhan sdecara berkala
AKP 4 Ep 2 formulir transfer pasien
AKP 5 EP 3
ringkasan pulang memuat instruksi
tindak lanjut dan dijelaskan kepada
pasien/ keluarga serta ditanda
tangani oleh pasien/ keluarga.
AKP 5.1 Ep 3 Form ringkasan pulang di ttd
keluarga (bukti sdh edukasi)
AKP 5.2 Ep 2
pemberian edukasi ttg risiko MAM
AKP 5.4 Ep 2 bukti rujukan disi lengkap
AKP 5.6 Ep 1 buti form rujukan diisi lengkap
AKP 5.6 Ep 2
form rujukan berisi alasan
mengapa dirujuk, kondisi pasien,
kebujtuhan layanan lanjutan
AKP 5.6 Ep 3 dokumen rujukan berisi tindakan
yg sdh dilakukan
AKP 5.6 Ep 4 evaluasi proses rujukan (survey
kepuasan)
AKP 5.7 Ep 2 form PRRMRJ
AKP 6 Ep 1
pengkajian kebutuhan transportasi
HPK
HPK 2 Ep 2 Edukasi mengenai kondisi medis,
diagnosis, serta rencana
perawatan dan terapi yang
diberikan
HPK 2 Ep 3 pemberian informasi mengenai
hasil perawatan yang diharapkan
dan tata laksana yang
direncanakan
HPK 2 Ep 4 pemberian informasi mengenai
kemungkinan hasil yang tidak
dapat diantisipasi
HPK 2.1 EP 2 bukti pemberian penjelasan
penolakan tindakan resucitasi
HPK 2.2 Ep 2 pengkajian dan pengelolaan
terhadap kebutuhan pasien
menjelang akhir hayat
T TDD Y T TDD Y T TDD Y T
PERSETUJUAN (CONSENT)
TDD Tot al Y/T