FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SYARIFUDIN
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : PT. RINVANDA LESTARI
dan atas nama
Alamat : Kawasan Citi Square Business Park Jl Peta Selatan Blok
G No 17 Rt 010 Rw 001, Jakarta Barat
Email : [Link]@[Link]
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
berdasarkan Akte Pendirian No. 03 Tanggal 11 Desember 2011 Oleh Notaris Irsal
Bakar, SH., dan Akta Perubahan Terakhir No. 01 Tanggal 04 November 2020
oleh notaris SAUT HENDRIK, BUDI, SH., [Link]
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I; (bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut: Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : PT. RINVANDA LESTARI
2. Status : Pusat
3. Alamat Kantor : Kawasan Citi Square Business Park Jl Peta Selatan
Blok G No 17 Rt 010 Rw 001, Jakarta Barat
Emai : [Link]@[Link]
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN
1. Akta Pendirian PT.
a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 11 Desember 2011
c. Nama Notaris : Irsal Bakar, SH
2. Akta Perubahan
a. Nomor Akta : 01
b. Tanggal : 04 nOVEMBER 2020
c. Nama Notaris : SAUT HENDRIK, BUDI, SH,. [Link]
C. PENGURUS BADAN USAHA
No Nama No. Identitas Jabatan dalam Badan
Usaha
1. Syarifudin 3173011708800023 Direktur
2. Royal Rajaguguk 3201020711750008 Komisaris
D. IZIN USAHA
1. Ijin Usaha Jasa Kontruksi Nasional : 276/C.31/31.73.06.1001.09.013.C.1/2/-
(IUJKN) 1.785.56/e/2020
2. Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi pemberi ijin usaha : Unit Pengelola Penanaman Modal Dan
PTSP Kota Administrasi Jakarta Barat
1. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) : 83/24.1PK.7//31.73.06/-
1.824.27/e/2017
2. Masa berlaku ijin usaha : Seumur Hidup
3. Instansi pemberi ijin usaha : UNIT PELAKSANA PTSP KEC. KALIDERES
1. Surat Domisili : 241/27.1BU/31.73.06.1001/-071.562/e/2017
2. Masa berlaku ijin usaha : 11 Oktober 2022
3. Instansi pemberi ijin usaha : Pemprov Jakarta,DKI. Kelurahan Kalideres
1. Tanda Daftar Perusahaan (TDP) : 1125/24.3PT.7/31.73/-1.824.27/e/2017
2. Masa berlaku ijin usaha : 04 aPRIL 2022
3. Instansi pemberi ijin usaha : UNIT PELAKSANA PTSP KEC. KALIDERES
E. Sertifikat Badan Usaha (SBU)
1. Sertifikat Badan Usaha (SBU) : 0-3174-06-087-1-09-905683
2. Masa Berkalu : 16 November 2023
3. Instansi Penerbit : LPJK
4. Kualifikasi : Bangunan Gedung
5. Klasifikasi Bidang Usaha : Kecil
6. Subklasifikasi : BG009 dan BG009
F. Sertifikat Lainnya :
1. Sertifikat : ISO 9001:2015
2. Jenis : Quality Management System
3. Masa Berkalu : 27 Oktober 2022
4. Instansi Penerbit : KAN
1. Sertifikat : ISO 14001:2015
2. Jenis : ENVIRONMENTAL MANAGEMENT SYSTEM
3. Masa Berkalu : 27 Oktober 2022
4. Instansi Penerbit : KAN
1. Sertifikat : ISO 45001:2018
2. Jenis : OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY
MANAGEMENT SYSTEM
3. Masa Berkalu : 27 Oktober 2022
4. Instansi Penerbit : KAN
1. Sertifikat : OHSAS 18001:2007
2. Jenis : OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY
MANAGEMENT SYSTEM
3. Masa Berkalu : 27 Oktober 2022
4. Instansi Penerbit : KAN
1. Sertifikat : ISO/IEC 27001:2013
2. Jenis : Information Security Management System
3. Masa Berkalu : 27 Oktober 2022
4. Instansi Penerbit : KAN
G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No. Nama No. KTP Alamat Saham (lmbr)
1. Syarifudin 3173011708800023 Jakarta 350
2. Royal Rajaguguk 3201020711750008 Jakarta 150
2. Pajak
1. Nomor NPWP : [Link]-085.000
2. Bukti Pelunasan SPT 2020 : 31190306405213016052
3. Tanggal Bukti Penerimaan : 16 Maret 2021
H. DATA PERSONIL / TENAGA AHLI
No Nama Jabatan Yang Di Usulkan
1 Joice Enggeline Rehatta Logistik Proyek
2 Santi Octavia Administrasi Keuangan
3 Sustien Yurike Frasiska Pelaksana Arsitektur
Herman,AM.d
4 Ismono Drafter
5 Bambang Tri Subagio Site Manajer
6 Winarno Pelaksana Struktur
7 Ir. Isyulianto. MT Ahli K3 Kontruksi
8 Yuwono, ST Manajer Proyek
9 Endang Hendra Pelaksana ME
10 Henry Budi Nursetyo Supir
11 Fathur Rahimy, ST Surveyor
I. DATA PERALATAN
No Nama Peralatan Volume Kapasitas Milik Sendiri /
Maksimum Sewa
1 Mobile Crane 1 Unit 5 / 10 Ton Sewa
2 Concrete Pump 1 Unit 20 m3 / h Sewa
3 Generator Set Silent 1 Unit 6 Kva Sewa
4 Alat Pancang 1 Unit 2.5 Ton Sewa
5 Beton Mollen 2 Unit 0.5 m3 Sewa
6 Vibrator Beton 4 Unit 5 hp Milik Sendiri
7 Bar bender 3 Unit Milik Sendiri
8 Bar Cutter 3 Unit Milik Sendiri
9 Truck 2 Unit 3 /4 m3 Sewa
10 Schafolding 6000 set Sewa
11 Theodolite 1 Unit Milik Sendiri
12 Leveling (laser) 1 Unit Milik Sendiri
13 Light truck 2 Unit Sewa
14 Bore Pile 1 Unit Sewa
15 Mesin las 1 Unit Milik sendiri
16 Mesin Brander Las 1 Unit Milik Sendiri
17 Cut Off Machine / Hand 1 Unit Milik Sendiri
Shaer
18 Mesin Bor Listrik 1 Buah Milik Sendiri
19 Mesin Potong listrik 1 unit Milik Sendiri
20 Tang Ampere 1 Unit Milik Sendiri
21 Mobil Pick Up 1 Unit 1 – 2 m3 Sewa
22 Water Pas 1 Unit Milik Sendiri
23 Gerobak / Troley 1 Unit Milik Sendiri
24 Fork lift 1 Unit 3 -5 Ton Sewa
J. Data Pengalaman Perusahaan (nilai paket tertinggi pengalaman sesuai subbidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 10
tahun terakhir)
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat
Kontrak Tanggal Berdasarkan
No Paket Pekerjaan Lokasi Komitmen
Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BAST
1 Revitalisasi Rumah Susun Jakarta KPUPR Jl. Pattimura No. 20, KU.08.08/PK- 455.700.000,00 31-12- 28-02-2020
Sewa Wilayah DKI Jakarta Selong, Kebayoran Baru, PPWIL2/SATKER- 2019
TA. 2019 (RVTRSNPP19-01) Jakarta Selatan PP/RVTRSNPP1, 31-12-
2019
2 Pengadaan Pembangunan Jawa Barat Kementerian Jl. Raya Bandung KM. 1 No. 3693/SPK/PPK- [Link] 16-08- 23-11-2018
Gedung Balai Nikah Dan Agama RI 108-B Sadewata Cianjur KEMENAG/KAU- 2018
Manasik Haji KUA HW/2018, Tgl. 16-08-
Haurwangi 2018
3 Pembangunan Gedung Kalimantan Pemerintah Jl. Tambun Bungai No. 54 027/104/Setwa.2019 Tgl. [Link] 23-10- 16-12-2019
Kantor (Lanjutan Tahap II Barat Kabupaten 25 Okt 2019 2019
Pembangunan Ruang Alat Kapuas
Kelengkapan DPRD Kab.
Kapuas
4 Revitalisasi Rumah Susun Jakarta KPUPR Jl. Pattimura No. 20, KU.08.08/PK- [Link] 05-12- 28-02-2020
Sewa Wilayah DKI Jakarta Selong, Kebayoran Baru, PPWIL2/SATKER- 2019
TA. 2019 (RVTRSNPP19-01) Jakarta Selatan PP/RVTRSNPP1
5 Pembangunan Rumah Jakarta Kementerian Jl. Gatot Subroto Kav. 51 SP.274/KP/PPK.2/X/2018 [Link] 26-10- 21-12-2018
Gardu dan Instalasi Listrik Ketenagakerjaa Lt. VI Tgl. 26 Oktober 2 2018
(Gedung Pusat Pemagangan n R.I
Dalam dan Luar Negeri)
K. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Berdasarkan
No Paket Pekerjaan Lokasi
Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp.) Kontrak BAST
1 Bangunan Ruko 4 Lantai Bekasi PT. NURFITA Ruki Citra 7 Blok A-1 No. 6 003/OPP- [Link] 17 April 21-11-2018
dan Area Parkir KARYA Jakartta Kontrak/[Link]/iv/2018 2018
MANDIRI
1 Revitalisasi Rumah Susun Jakarta KPUPR Jl. Pattimura No. 20, Selong, KU.08.08/PK- 455.700.000,00 31-12-2019 28-02-2020
Sewa Wilayah DKI Jakarta Kebayoran Baru, Jakarta PPWIL2/SATKER-
TA. 2019 (RVTRSNPP19-01) Selatan PP/RVTRSNPP1, 31-12-
2019
2 Pengadaan Pembangunan Jawa Barat Kementerian Jl. Raya Bandung KM. 1 No. 3693/SPK/PPK- [Link] 16-08-2018 23-11-2018
Gedung Balai Nikah Dan Agama RI 108-B Sadewata Cianjur KEMENAG/KAU-
Manasik Haji KUA HW/2018, Tgl. 16-08-
Haurwangi 2018
3 Pembangunan Gedung Kalimantan Pemerintah Jl. Tambun Bungai No. 54 027/104/Setwa.2019 Tgl. [Link] 23-10-2019 16-12-2019
Kantor (Lanjutan Tahap II Barat Kabupaten 25 Okt 2019
Pembangunan Ruang Alat Kapuas
Kelengkapan DPRD Kab.
Kapuas
4 Revitalisasi Rumah Susun Jakarta KPUPR Jl. Pattimura No. 20, Selong, KU.08.08/PK- [Link] 05-12-2019 28-02-2020
Sewa Wilayah DKI Jakarta Kebayoran Baru, Jakarta PPWIL2/SATKER-
TA. 2019 (RVTRSNPP19-01) Selatan PP/RVTRSNPP1
5 Pembangunan Rumah Jakarta Kementerian Jl. Gatot Subroto Kav. 51 Lt. SP.274/KP/PPK.2/X/2018 [Link] 26-10-2018 21-12-2018
Gardu dan Instalasi Listrik Ketenagakerjaa VI Tgl. 26 Oktober 2
(Gedung Pusat Pemagangan n R.I
Dalam dan Luar Negeri)
L. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan (untuk perhitungan SKP = KP - jumlah paket yang sedang dikerjakan)
Pemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir
Bidang Sub Bidang
No Lokasi
Pekerjaan Pekerjaan
Nama Alamat No/Tanggal Nilai (Rp) Tanggal Presentasi Kerja (%)
'Il@lzlu.d rBnquadBuer
zzoz lldv oz'stEtea
'uR uEpuh twpuu.d uHnrHad uenruarl uBAu3p @ns$ [Link] IBrIrd
rp?d.I BEpd Bar.s urrodepd nerE/uBp erBp.d mJm u?1E€n8 uPnll{ r.,1JRo
uqBp uBuhruouad NlrB JllerrsF4upE rs]ItB Edru.q sluBs ubtBuorrp Epasraq
!0nla rIB tu?I iqBn lBpBq qRu ruur€t?uad Bp? NIB /ulp iuu.q +pll uB+BduB
B,{BstuBI [Link]/er.p BAqEq rnu4rp mq @pn@qrp tsrlla qRAet trmacuBl
(l,ldEqrar E1Bo)
algxva[L InlIYr Y3vrlrr/rlY{)r[YnEx rIvxoavr
Eat@n li rsdIllrrmrr