RUMAH SAKIT ISLAM NAMIRA

No Izin : 503/293/[Link]/2021
JL. KH. Ahmad Dahlan NO 17 Selong Lombok Timur
Telp (0376)21004 fax (0376)22693

Nomor : /KTKL/RSI-N/IX/2022 03 Agustus 2022

Hal : Permohonan Kredensial
Lampiran : Rincian Kewenangan Klinis

Yth.
Komite Tenaga Kesehatan Lain

Assalammualaikum warahmatullah.

Dengan hormat,
Dengan ini mengajukan permohonan surat Penugasan klinis dan Rincian Kewenangan
Klinis sebagai tenaga pelasana di unit Laboratorium di Rumah Sakit Islam Namira dengan
data sebagai berikut:

A. IDENTITAS
Nama Pemohon :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :
B. DATA PENDIDIKAN
Institusi Pendidikan :
Jurusan/Program :
Nomor Ijazah :
Tanggal Lulus :
Nomor STR :
Nomor SIP/SIK/SIPA :
C. DATA PEKERJAAN
Unit Kerja :
Jabatan :
D. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN
Kredensial
Re Kredensial
Pemulihan Kewenangan
E. INFORMASI KREDENSIALING INDIVIDU
a. Apakah anda pernah di lakukan kredensialing sebelumnya ? Jika ya kapan
dilakukan kredensial terakhir kali ?
b. Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewenangan
 klinis anda ? Jika ya, tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat
penugasan klinis
c. Apakah kewenangan klinis anda penah

 Dikurangi Ya Tidak

 Dibekukan Ya Tidak

 Dicabut Ya Tidak
Jika ya kapan hal tersebut terjadi ?

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis didalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensinya sesuai aturan hukum yang
berlaku.

Pemohon

……………….
NIP.

Daftar Keterampilan Radiografer Kompetensi

 Tindakan Radiografi Non/Dengan Kontras
Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian Disetujui
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
1 Kepala rutin 4 4
2 Kepala khusus 4 4
3 Tulang belakang 4 4
4 Rongga dada 4 4
5 Abdomen 4 4
6 Pelvis 4 4
7 Tulang ekstremitas atas 4 4
Tindakan Tulang ekstremitas
8 4 4
radiografi bawah
nonKontras 9 Dental 4 4
Panoramik dan
10 4 4
cephalometri
11 Mammografi 4 4
12 Jaringan lunak 4 4

13 Bone age 4 4

14 Bone survey 4 4
 Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
Bone Mineral
15 4 4
Densitometry

Sistem Perkemihan
1 4 4
(Traktus Urinarius)
Sistem pencernaan
2 4 4
(Traktus Digestivus)
Tindakan
Sistem saluran empedu
radiografi 3 4 4
(Tractus Billiaris)
dengan
Sistem reproduksi
Kontras 4 4 4
(Tractus Reproduktif)
Sistem persyarafan dan
5 4 4
kelenjar
6 Sistem peredaran darah 4 4

Tabel 4.6
Daftar Keterampilan Radiografer Kompetensi Tindakan CT Scan, MRI, dan
USG Non/Dengan Kontras
Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
1 Kepala umum 3 4
2 Kepala khusus 3 4
3 Leher 3 4
Tindakan CT
4 Vertebrae 3 4
Scan non
5 Thorax 3 4
kontras
6 Abdomen 3 4
7 Pelvis 3 4
8 Ekstremitas atas 3 4
 Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
9 Ekstremitas bawah 3 4

1 Kepala umum 2 4
2 Kepala khusus 2 4
3 Leher 2 4
Tindakan CT 4 Vertebrae 2 4
Scan dengan 5 Thorax 2 4
kontras 6 Abdomen 2 4
7 Pelvis 2 4
8 Ekstremitas atas 2 4
9 Ekstremitas bawah 2 4

1 Kepala 3 4
2 Leher 3 4
3 Vertebrae 3 4
Tindakan
4 Mediastinum 3 4
MRI Non
5 Abdomen 3 4
Kontras
6 Muskuloskeletal 3 4
7 Ekstremitas Atas 3 4
8 Ekstremitas Bawah 3 4

1 Kepala 2 4
2 Leher 2 4
3 Vertebra 2 4
Tindakan
4 Thorax 2 4
MRI dengan
5 Abdomen 2 4
Kontras
6 Muskuloskeletal 2 4
7 Ekstremitas Atas 2 4
8 Ekstremitas Bawah 2 4

Tindakan 1 USG Abdomen 2 4

 Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
USG 2 USG Obgyn 2 4
NonKontras 3 USG Ginekologi 2 4
4 USG Thyroid 2 4
5 USG Testis 2 4
6 USG Mammae 2 4
USG Thorax Dasar:
7 - Guiding Biopsy 2 4
Dasar Effusi Pleura
USG Thorax Lanjut:
- Guiding Biopsy
8 2 3
advance, nerve
block dan tumor

USG Muskoloskeletal
(MSK) Dasar:
9 2 4
- Pemeriksaan USG
MSK B Mode/2 D

USG Muskoloskeletal
(MSK) Menengah:
10 - Pemeriksaan USG 2 3
MSK dengan mode
Duplex sonografi
 Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)

USG Muskoloskeletal
(MSK) Lanjut :
- Pemeriksaan USG
MSK dengan mode
triplex sonografi
11 2 3
- Pemeriksaan USG
MSK dengan
panoramic imaging
- Pemeriksaan USG
MSK intervensi

USG Vaskuler Dasar:

- Pemeriksaan USG
12 2 4
vaskuler dengan B
Mode
USG Vaskuler
menengah:
13 Pemeriksaan USG 2 4
Vaskuler dengan
duplex sonografi
USG Vaskuler Lanjut:
Pemeriksaan USG
14 2 3
Vaskuler dengan
triplex sonografi
USG Pediatric Dasar
15 2 4
- Abdomen
USG Pediatric Lanjut
16 2 3
- Kepala
Echocardiografi Dasar
- Echocardiografi
17 2 4
transthorakal
dewasa dengan B-
 Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
Mode
Echocardiografi
Menengah:
- Pemeriksaan
18 Echocardiografi 2 3
trans Thoracal
Dewasa dengan
triplex sonografi
Echocardiografi Lanjut
- Pemeriksaan
Echocardiografi
trans Thoracal
pediatrik dengan
triplex sonografi
- Pemeriksaan
19 2 3
Echocardiografi
trans oesophageal
dengan triplex
sonografi
- Echocardiografi
dengan
Microbubble
 Daftar Keterampilan Radiografer Kompetensi Tindakan Kedokteran Nuklir
Tingkat
Tingkat
Keterampilan
Keahlian D4
Kompetensi Keterampilan D3
(Radiografer
(Radiografer
Advance)
Teknisi)
Proteksi Radiasi dalam
1 bidang Kedokteran 3 3
Nuklir
2 Limbah Kedokteran
3 3
Nuklir
3 Penanganan
3 3
Kontaminasi Radioaktif
4 Proses Elusi Generator
3 3
Tc-99m
5 Penggunaan
3 3
Tindakan Radiofarmaka

Kedokteran 6 Daily cek Uniformity

3 3
Nuklir pada kamera gamma
7 Pemeriksaan Invivo 3 3
a. Kelenjar Thyroid dan
3 3
Parathyroid
 Sidik Kelenjar
3 3
Thyroid
 Uptake Thyroid 3 3
 Sidik Kelenjar
Parathyroid
3 3
dengan dual
isotope

b. Kardiovasculer 3 3
Tindakan
 Sidik Perfusi
Kedokteran 3
Myocard 3
Nuklir
 Sidik Jantung
3
MUGA (Multy 3
 Tingkat
Tingkat
Keterampilan
Keahlian D4
Kompetensi Keterampilan D3
(Radiografer
(Radiografer
Advance)
Teknisi)
Gated)
 Flebografi/Veno
3
grafi 3

c. Paru-paru 3 3
 Ventilasi dan
3
Inhalasi Paru 3
 Perfusi Paru 3 3
 Penentuan fungsi
3
regional paru 3

d. Saluran Pencernaan 3 3
 Sidik Kelenjar
3
Saliva 3
 Waktu Transit
3
Oesophagus 3
 Lokalisasi
Pendarahan 3
Intestinal 3

 Deteksi
Diverkulum 3
Meckel's 3
e. Hati dan Kandung
3
Empedu 3
 Sidik Sistem
Tindakan 3
Hepatobiliar 3
Kedokteran
 Liver Blood Pool
Nuklir 3
Scan 3
f. Onkologi dan
3
Ortopedi 3
 Tingkat
Tingkat
Keterampilan
Keahlian D4
Kompetensi Keterampilan D3
(Radiografer
(Radiografer
Advance)
Teknisi)
 Bone Scan (WB) 3 3
 Bone Scan 3 Phase
 Dinamik
 Serial Statik 3 3
 Sidik Seluruh
Tubuh (WB)
 Sidik Tulang
dengan 3 3
SPECT/SPECT-CT
 Sidik Seluruh
Tubuh (WB)
Sestamibi 3 3
 Serial Statik
 SPECT/SPECT-CT
 Sidik Seluruh
3 3
Tubuh (WB) I131
 Skintimamografi/
3 3
Sidik Payudara
 Deteksi Sentinel
3 3
node

g. Lokalisasi dan
3
Deteksi Infeksi 3
 Dinamik 3 3
 Sidik Seluruh
3
Tubuh (WB) 3
 Serial Statik 3 3
 SPECT/SPECT-CT
3 3
Ethambutol
 Tingkat
Tingkat
Keterampilan
Keahlian D4
Kompetensi Keterampilan D3
(Radiografer
(Radiografer
Advance)
Teknisi)
h. Ginjal dan Kandung 3 3
Kemih
 Renografi 3 3
konvensional
 Renografi 3 3
Captopryl
 Renografi diuresis 3 3
 Laju Filtrasi 3 3
Glomerulus/GFR
 Sidik Ginjal 3 3
 Cystografi 3 3

i. PET 3 3
 Pelayanan PET 3
3
untuk Onkologi
 Pelayanan PET 3
3
untuk Cardiology

j. Lain-lain 3 3
 Sidik Otak secara 3 3
SPECT/SPECT-CT
 Dakriosistografi 3 3
 Limfoskintigrafi 3 3
 Sidik Testis 3 3
 Daftar Keterampilan Radiografer Kompetensi Tindakan Intervensional
Radiologi (DSA dan C-Arm)
Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
1 Kepala 3 3
2 Leher 3 3
3 Vertebrae 3 3
4 Thorax 3 3
5 Abdomen 3 3
6 Ekstremitas Atas 3 3
7 Ekstremitas Bawah 3 3

Tabel 4.9
Daftar Keterampilan Radiografer Kompetensi Pelayanan Radioterapi
Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
1 Kegiatan Mould Room
a. Membuat Masker
2 4
Fiksasi
b. Melakukan
Pencetakan 2 4
Block
Pelayanan
Individual
Radioterapi c. Melakukan
Pencetakan 2 4
Block
Standar
d. Melakukan
Pencetakan
2 4
Frame Khusus
Lapangan
Elektron
 e. Membuat Alat Bantu
2 4
Inovatif
f. Membuat
Kompensator Bolus 2 4
Lunak
g. Membuat
Kompensator Bolus 2 4
Keras
h. Membuat Kontur
Tubuh Pasien Untuk 2 4
Kalkulasi Dosis

2 Simulator
a. Melakukan Simulasi
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna Teknik
Lapangan langsung
b. Melakukan Simulasi
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna Teknik
Plan Pararel
c. Melakukan Simulasi
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna Teknik
Isocenter (SAD)
d. Melakukan Simulasi
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna Teknik
Tangensial
e. Melakukan Simulasi
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna Teknik
Lapangan Axial
f. Melakukan Simulasi
Penyinaran Radiasi 2 4
Eksterna Lapangan
 Loko-regional
g. Melakukan Simulasi
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna Teknik Non
Co-plannar
h. Melakukan Simulasi
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna Cranio-
spinal
i. Melakukan Simulasi
Verifikasi merujuk
pada hasil analisis
Digital 2 4
Reconstruction
Radiography (DRR)
Planning Penyinaran
Radiasi Eksterna
j. Melakukan tindakan
radiografi untuk
2 4
perencanaan
Brachyterapi

3 CT Simulator
a. Melakukan
perencanaan
Radioterapi 2 4
menggunakan CT
Scan Tanpa Kontras
b. Melakukan
perencanaan
Radioterapi 2 4
menggunakan CT
Scan dengan Kontras
c. Melakukan
Pengiriman Data CT 2 4
Kontur Tubuh Axial
4 Radiasi Eksterna
(Telecobalt/Linear
Acceselator)
a. Mengoperasikan
Pesawat Radiasi 2 4
Eksterna
b. Melakukan Set up
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna satu
Lapangan
c. Melakukan Set up
Penyinaran Radiasi 2 4
Eksterna 2D
d. Melakukan Set up
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna Multiple
Planned Fields
e. Melakukan
Penyinaran dengan
2 4
Modalitas Teknik
Gamma Knife
f. Melakukan
Penyinaran dengan
2 4
Modalitas Teknik
Tomotheraphy
g. Melakukan Set up
Penyinaran Radiasi
2 4
Eksterna Total
Body
Irradiation (TBI)

5 Melakukan Verifikasi
Radiasi Eksterna
a. Melakukan Verifikasi
dan analisa Lapangan
2 4
Radiasi Dengan
Portal Film
 b. Melakukan Verifikasi
dan Analisa Set up
Penyinaran Radiasi 2 4
Eksterna Dengan
Perangkat EPID/OBI
c. Melakukan Verifikasi
Set up Penyinaran
Radiasi Eksterna 2 4
Dengan Perangkat
Cone Beam
d. Melakukan Analisis
Data Verifikasi
Lapangan Penyinaran
Berdasarkan 2 4
radiograf
Gammagrafi/EPID/
OBI/Cone Beam CT

6 Brakhiterapi
a. Melakukan Radiografi
Brakhiterapi dengan 2 4
Pesawat C-Arm
b. Melakukan
Brakhiterapi 2 4
Intracaviter
c. Melakukan
Brakhiterapi 2 4
Intraluminal
d. Melakukan
Brakhiterapi 2 4
Interstitial

7 Treatment Planning
System 2D
a. Melakukan
2 4
Penghitungan Manual
 Dosis Monitor Unit /
Treatment Time
Lapangan Radiasi
Eksterna
b. Melakukan
Penghitungan Dosis
Monitor 2 4
Unit/Treatment Time
Penyinaran

8 Cek Rutin Harian

a. Melakukan Warming
2 4
Up Pesawat Terapi
b. Melakukan Cek Laser
(Ruang
2 4
Linac/Cobalt/Simula
tor/CT simulator)
c. Melakukan Cek
2 4
Lapangan Penyinaran
d. Melakukan Cek
Optical Distance 2 4
Indicator (ODI)
e. Melakukan Cek
2 4
Collimator
f. Melakukan Cek
Multileaf Collimator 2 4
(MLC)
g. Melakukan Cek
2 4
Emergency Stop
h. Melakukan Cek Door
2 4
Safety
i. Melakukan Cek CCTV 2 4
j. Melakukan Cek
2 4
Interkom
 Implementasi Keamanan
9
dan Keselamatan Kerja
a. Mengimplementasi
kan Proteksi Radiasi
2 4
Untuk Setiap Teknik
Penyinaran
b. Mengimplementasi
kan Proteksi Radiasi
Untuk Pekerja 2 4
Radiasi Dan
Masyarakat
c. Mengimplementasi
kan Proteksi Radiasi
2 4
Untuk Lingkungan
Sekitar
d. Mengimplementasi
kan Keselamatan 2 4
Pasien

Daftar Keterampilan Radiografer Kompetensi Jaminan Mutu

Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompete Keterampilan D3 D4
nsi
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
Jaminan Memastikan image reseptor
1 4 4
Mutu kaset-IS
Memastikan image reseptor
2 imaging plate CR, flat panel 2 3
detector DR
Memastikan fungsi kolimator
3 2 2
sinar-x
Cek suhu dan kelembaban
4 4 4
ruangan
 Memastikan kesiapan alat dan
5 4 4
bahan kamar gelap
6 Warming Up pesawat sinar-x 4 4
Cek pergerakan mekanik meja
7 pemeriksaan dan tabung 4 4
sinar-x
Memastikan kualitas radiograf
8 4 4
(visual cek)
Memastikan kualitas citra
9 2 4
radiologi (visual cek)
Memastikan kualitas keluaran
10 2 2
radiasi (visual cek)
Jaminan Mutu CT Scan :
Daily
 Water CT Number
and Standard
Deviation
11 2 3
 Artifact Evaluation
Monthly
 Visual Checklist
 Gray level Perforsmance
of CT Scanner Acquisiton
Display Monitors
Memastikan dosis pasien
12 2 2
(CTDI)
Jaminan Mutu MRI :
Weekly
 Uji set up and
table accuracy
 Visual Checklist
 Kontrol helium
13 2 3
 Center Frequency
 Transmitter gain test
 Geometric acuracy,
 High contrast resolution,
 Low contrast
detectability
  Artifact evaluation
Jaminan Mutu Radioterapi :
Daily
 Melakukan Warming Up
Pesawat Terapi
 Melakukan Cek Laser
(Ruang
Linac/Cobalt/Simulator/C
T simulator)
 Melakukan Cek Lapangan
Penyinaran

14  Melakukan Cek Optical 2 4

Distance Indicator (ODI)
 Melakukan Cek Collimator
 Melakukan Cek Multileaf
Collimator (MLC)
 Melakukan Cek
Emergency Stop
 Melakukan Cek
Door Safety
 Melakukan Cek CCTV
 Melakukan Cek Interkom

Jaminan Mutu USG :

Multidaily
a. Melakukan cek control
panel pada mesin USG
b. Memastikan kebersihan
tranduse
r Daily
15 2 4
 Melakukan cek panel
kabel, monitor, tranduser
mesin USG dan ruangan
pemeriksaan
 Melakukan cek kontrol
kecerahan dan kontras
pada monitor mesin USG
  Melakukan cek tampilan
diagram abu-abu pada
monitor mesin USG
 Melakukan cek tampilan
grey level pada hard copy
gambar dan / atau image
display workstation sesuai
dengan di monitor mesin
USG.
 Melakukan cek gambar
untuk vertical shadow dan
streaks yang disebabkan
oleh rusaknya elemen di
dalam tranduser.
Weekly
 Melakukan cek dan
memastikan saringan filter
udara pada mesin USG
dalam keadaan bersih.

Analisis penerimaan dan

16 penolakan radiografi 4 4
(repeat
and reject analysis )

Tabel 4.11
Daftar Keterampilan Radiografer Pelayanan Radiologi
Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
1. Menyusun Standar Prosedur
4 4
Operasional (SPO)
Pelayanan 2. Melaksanakan pengelolaan
4 4
Radiologi pelayanan
3. Melaksanakan Sistem
4 4
Manajemen Keselamatan dan
 Tingkat Tingkat
Keterampilan Keahlian
Kompetensi Keterampilan D3 D4
(Radiografer (Radiografer
Teknisi) Advance)
Proteksi Radiasi
Terhadap Pekerja dan
Lingkungan