PROGRAM KERJA KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN

PASIEN RUMAH SAKIT BINA KASIH PEKANBARU TAHUN 2022

A. PENDAHULUAN
Pelayanan kesehatan merupakan kegiatan yang mengandung risiko karena menyangkut
keselamatan tubuh dan nyawa seseorang. Perkembangan ilmu pengetahuan, metode
pengobatan dan penemuan alat kedokteran canggih selain meberikan manfaat yang besar
bagi masyarakat pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan resiko terjadinya suatu
kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien
meninggal dunia.
Pelayanan berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspek
klinis medisnya saja maupun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberi
pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Pada undang – undang republik indonesia Nomor 44 tahun 2009 paal 29 tentang
rumah sakit disebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban memberi pelayanan kesehatan yang
aman, bermutu, antidiskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien
dengan standar pelayanan rumah sakit.
Pada pasal 32 disebutkan bahwa pasien berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang
bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta memperoleh
keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan rumah sakit.
B. LATAR BELAKANG
Manajemen mutu rumah sakit merupakan salah satu metode / tuntutan rumah sakit
dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang memberikan pelayanan kepada
masyarakat khususnya kesehatan, sehingga rumah sakit mengambil langkah dengan
membentuk komite pengingkatan mutu dan keselamatan pasien yang mngurusi tentang
manajemen mutu sesuai standar akreditasi rumah skait yang telah ditetapkan oleh Kepmenkes
dan WHO, yang akan berdampak pada bagaimana rumah skait membuat perencanaan,
pelaksanaan program, monitoring dan evaluasi pada sampai tindak lanjut dari manajemen
mutu, dengan hasil akhir diharapkan pasien, keluarga dan staf, pimpinan serta pemilik rumah
sakit akan merasa puas, aman nyaman dalam menggunakan jasa rumah skait atau dalam
menjalankan tugas dan fungsinya dalam organisasi ini. Dengan manajemen mutu yang baik
akan tercapai peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus – menerus untuk
mengurangi resiko terhadap pasien maupun staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan
fisik.
Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien tersebut harus dapat diukur melalui
pencapaian yang baik dan tercapainya keselamatan pasien yang berisi tentang rencana
kegiatan yang akan dilaksanakan dan disusun scara rinci.
C. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
1. Tujuan Umum
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui terlaksananya peningkatan mutu rumah sakit
secara berekelanjutan dan berkesinambungan melalui program peningkatan mutu dan
 keselamatan pasien di rumah sakit Bina Kasih pekanbaru dengan bekerja lebih efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal dan menjamin asuhan pasien yang
diberikan aman dan bermutu tinggi.
2. Tujuan Khusus
a) Terlaksananya pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu rumah
sakit, baik area klinis, area manajerial dan sasaran keselamatan pasien yang sudah
ditetapkan sesuai dengan literatur ilmiah terkini.
b) Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit.
c) Terlaksananya ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d) Terlaksananya pelaporan dna analisis insiden keselamatan pasien
e) Tersusunnya Root Cause Analysis ( RCA ) untuk kejadian – kejadian sentinel atau
insiden keselamatan pasien dengan grading kuning dan merah.
f) Terlaksananya manajemen resiko
g) Tersusumya Failure Effect Analysis ( FMEA )
h) Terlaksananya proses asuhan klinis yang baik dengan menggunakan alur klinis ( clinical
pathway ) .
i) Terlaksananya pelatihan dan pendidikan pada staf.
D. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN
1. Kegiatan Pokok
Kegiatan poko drai Program Kerja Komite PMKP di Rumah Sakit Bina Kasih Pekanbaru
a. Pemantuan pengumpulan analisis, dan validasi data indikator mutu rumah sakit baik
area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien yang sudah ditetapkan
sesuai dengan literatue ilmiah terkini.
b. Pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat
unit
c. Pelaksanaan romnde peningkatan mutu dan keselamatan pasien
d. Pemantaua pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
e. Penyusunan Root Cause Analysis ( RCA ) untuk kejadian – kejadian sentinel atau
insiden keselamatan pasien dengan grading kuning dan merah.
f. Penyusunan dan implementasi manajemen risiko
g. Penyusunan Failure Mode Effect Analysis ( FMEA )
h. Pemantauan penyususnan, penerapan dan evaluasi penggunaan panduan Praktik Klinik
( PPK ) dan alur klinis.
i. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf
2. Rincian Kegiatan
Untuk dapat dilaksananya masing – masing kegiatan pokok dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien, ditetapkan kegiatan rinci sebagai berikut;
a. Pemantauan pengumpulan , analisis, dan validasi data indikator mutu rumah sakit, baik
area klinis, area manajerial,dan sasaran keselamatan pasien yang sudah ditetapkan
sesuai dengan literatur ilmiah terkini
1) Pemilihan indikator rumah sakit
2) Penyusunan profil indikator mutu rumah sakit meliputi pengumpulan ( sensus
harian ), validasi dan analisis data serta pelaporan dan deiminasi/ publikasi data.
3) Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus Plan –Do-Study-Action ( MPDSA)
b. Pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat
unit kerja.
1) Penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit
2) Penentuan priorits pengukuran mutu dan keselamatan pasien yang akan dievaluasi
di tingkat unit.
3) Pengumpulan ( sensus harian ) , validasi dan analisis data serta pelaporan dan
disiminasi / publikasi data.
4) Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus Plan-Do-Study-Action ( PDSA )
c. Pelaksanaan ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1) Ronde PMKP dilaksanakan minimal 1 bulan sekali untuk menggalakkan budaya mutu
dan keselamatan pasien di unit kerja.
2) Pelaporan hasil ronde PMKP
3) Pemantauan rekomendasi dan tindak lanjut ronde PMKP
d. Pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
1) Penyusunan sistemn pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien ( IKP )
2) Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit Bina Kasih
Pekanbaru.
3) Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi kejadian nyaris cedera.
e. Pelaksanaan Root Cause Analysis ( RCA ) untuk kejadian sentinel.
1) Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel dan pimpinan menetapkan rencana
tindak lanjut melalui investigasi maupun RCA
2) Pembuatan RCA apabila ada kejadian sentinel dan pimpinan menetapkan rencana
tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut.
3) Pelaksanaan analisis dan rencana tindak lanjut melalui investigasi maupun RCA
4) Penyususnan rekomendasi rencana tindak lanjut berdasarkan investigasi maupun
RCA yang sudah dilakukan.
f. pelaksanaan manajemen risiko
1) Penyusunan register resiko setiap unit
2) Pemilihan risiko prioritas rumah sakit serta rekomendasi dan tindak lanjut
3) Pemantauan perbaikan yang dilakukan untuk mengendalikan risiko.
g. penyusunan Failure Mode Effect Analysis ( FMEA )
1) penetapan judul FMEA yang akan disusun minimal 1 setiap tahunnya atau sesuai
dengan kebutuhan
2) penyusunan FMEA serta rekomendasi dan tindak lanjutnya
3) pemantauan perbaikan yang dilakukan untuk mengendalikan risiko
h. pelaksanaan proses asuhan klinis yang baik dengan menggunakan alur klinis ( clinical
pathway )
1) penetapan area prioritas untuk PPK dan CP yang dipergunakan untuk pengukuran
mutu prioritas rumah skait.
2) Penyusunan alur klinis pada area proiritas yang dikoordinasikan dengan Komite
Medik
3) Audit klinis atau audit medis pada penerapan PPK dan alur klinis.
4) Perbaikan proses asuhan klinis.
 Panduan praktik klinis seharusnya dibuat semua jenis penyakit / kondisi yang
ditemukan fyankes. Namun dalam pelaksanaannya dapat dibuat secra
bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering yang ada di
tiap bagian. Bila tersedia Panduan Nasional Praktik Klinis ( PNPK ), PPK
dibuat dengan rujukan utama PNPK.
Alur klinis dibuat oleh unit kerja yang dipilih menjadi 5 area prioritas,
diaudit dan dianalisis oleh komite Medik dan diintegrasikan dengan Program
PMKP.
i. pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf
1) pemetaan kebutuhan pendidikan PMKP di komite PMKP dan setiap unit kerja
2) pemetaan kebutuhan pendidikan sesuai profesi di setiap unit kerja
3) penyusunan program pendidikan dan pelatihan di komite PMKP

E. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Kegiatan program komite PMKP dilaksanakan bertujuan dapat meningkatkan pemantauan
mutu secara keseluruhan di Rumah Sakit Bina Kasih Pekanbaru
Adapun rangkaian kegiatan yang akan dilakukan sebagai berikut:
1. Pemantauan pengumpulan, analissi, dan validasi data indikator mutu rumah sakit, baik area
klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien yang sudah ditetapkan sesuai
dengan literatur ilmiah terkini
a. Pemilihan indikator mutu rumah sakit berdasarkan standar nasional pemilihan dan
penetapan indikator mutu tingkat rumah sakit dilakukan oleh pimpinan rumah sakit
sedangkan tingkat unit dipilih oleh kepala unit, kepala instansi, kepala ruangan.
Pemilihan dan penetapan dilakukan berdasarkan prioritas dengan kriteria berisiko tinggi
bagi pasien, memerlukan biaya tinggi, diberikan volume besar, atau cenderung
menimbulkan masalah.
b. Penyusunan profil indikator mutu rumah sakit meliputi;
a) Judul indikator
b) Dasar pemikiran
c) Dimensi mutu
d) Tujuan
e) Definisi operasional
f) Jenis indikator
g) Tipe indikator
h) Numerator, denominator, dan formula pengukuran
i) Standar
j) Target pencapaian
k) Kriteria inklusi dan eksklusi
l) Formula pengukuran
m) Sumber data
n) Frekuensi pengumpulan data
o) Cara pengumpulan data
p) Sampel / cakupan data
q) Rencana analisis
 r) Frekuensi analisis data
s) Instrumen pengumpulan data
t) Area monitoring
u) Penanggung jawab dan pengumpulan data
v) Publikasi data/ destiminasi data

Format profil indikator mutu adalah sebagai berikut :

RS BINA KASIH PROFIL INDIKATOR MUTU

PEKANBARU

Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Tipe Indikator
Numerator
Denominator
Standar
Target pencapaian
Kriteria : inklusi
Eksklusi
Formula pengukuran
Sumber data
Frekuensi Pengumpulan
Data
Cara pengumpulan Data
Sampel / Cakupan data
Rencana Analisis
Frekuensi Analisis data
Instrumen Pengumpulan
Data
Area Monitoring
Penanggung Jawab
Pengumpulan Data
Publikasi Data/
Desiminasi Data

c. Pengumpulan ( sensus harian ), validasi dan analisis data serta pelaporan dan
desiminasi / publikasi data
1) Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data yang sudah ditetapkan sesuai
dengan profil indikator, yakni dengan cara penginputan ke komputer ( SIM PMKP )
 2) Validasi data dilakukan oleh validator yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
yang diatur dalam panduan dan Spo validasi data.
3) Analisis data dilakukan pada data yang sudah valid sesuai dengan metodologi nalisis
stastik sesuai profil indikator ( SPO Analisis Data)
d. Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus Plan-Do-Study-Action ( PDSA )
Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka harus
dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA ( plan, Do, Study, Act).
Konsep PDSA merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikin kualitas
secara terus menerus tanpa berhenti tapi meningkat ke keadaan yang lebih dan dijalankan
di seluruh bagian orgnaisasi
Siklus PDSA terdiri dari 4 langkah yakni :
1) Plan ( Merencanakan )
Pada tahap plan dilakukan identifikasi peluang, analisis proses yang berjalan dan
pengembangan solusi / perbaikin. Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan
penetapan prioritas untuk perbaikan terdiri dari 3 fase yakni : identifikasi masalah,
pembentukan tim ( bila diperlukan ) , dan memiliki kepentingan yang aling besar untuk
dilakukan solusi
Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang proses dan
bagaimana proses tersebut dilaksanakan pada saat ini, dapat dilakukan dengan
diagram alur proses. Pada tahap ini dilakukan identifikasi masalah – masalah tersebut.
Penentuan penyebab dapat menggunakan diagram sebab akibat menurut Ischikawa
( cause – effect analysis/ fish bone diagram )
Setelah penyebab munculnya masalah teridentifikasi, langkah selanjutnya adalah
menetapkan solusi – solusi yang memungkinkan yang bisa diambil dan
merekomendasikan dolusi terbaik untuk perbaikan.
2) Do ( Melaksanakan )
Pada tahap Do dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik yang
sudah ditetapkan pada tahap plan
3) Study ( Mengevaluasi )
Pada tahap study dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas implementasi
dari solusi/ perbaikan dengan membandingkan hasil pengukuran perubahan /
perbaikan proses dapat dilakukan dengan menggunakan run chart. Control chart,
pareto diagram, histogram, chek sheet atau kuesioner.
4) Act ( Mengevaluasi )
Pada tahap Act , dilakukan tindakan berdasarkan hal – hal yang dipelajari pada tahap
Study. Bila perubahan / perbaikan tidak berhasil, dilakukan kembali langkah – langkah
PDSA dengan rencana ( Plan ) yang berbeda. Bila berhasil, perubahan /perbaikan
tersebut dijadikan standar dan diberlakukan pada lingkungan yang lebih luas.
Mempertahankan yang sudhah dicapai
2. Pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit
kerja
Komite PMKP mengadakan koordinasi dengan unit kerja dan jajaran struktural terkait
mengenai penyusunan program PMKP unit yang sesuai dengan PMKP rumah sakit Bina
kasih pekanbaru Komite PMKP berperan aktif dalam menentukan prioritas pengukuran
mutu dan keselamatan pasien yang akan dievaluasi di tingkat unit. Unit kerja melaksanakan
proses pengumpulan dan analisis data. Pemantauan prioritas PMKP di setiap unit dilakukan
oleh komite PMKP melalui penanggung jawab PMKP di setiap unit kerja.
3. Pelaksanaan ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien bertujuan membangun
budaya mutu dan keselamatan pasien di setiap unit kerja
Prosedur ronde adalah sebagai berikut :
a) Penjadwalan ronde PMKP
Ronde PMKP dijadwalkan setiap seminggu sekali setiap hari senin . unit / instalansi
tujuan yang akan dilakukan ronde dijadwalkan. Pemilihan unit/ instalansi sesuai
dengan keperluan kendali mutu ( validasi data, pengumpulan informasi terkait indikator
mutu ) dan keselamatan pasien ( dapat bersifat reaktif terhadap kejadian yang sudah
terjadi atau proaktif untuk mengendalikan risiko )
b) Pembentukan tim ronde PMKP
Tim ronde PMKP yang turun ke lapangan minimal terdiri dari Direktur / Wakil direktur
RS / Manager, ketua komite PMKP atau yang mewakili, ketua sub komite peningkatan
mutu atau yang mewakili, sub komite keselamatan pasien atau yang mewakili
c) Kunjungan ke unit ( wawancara , identifikasi, dokumentasi )
Saat melakukan kunjungan ke unit, tim ronde bersikap ramah sopan, dengan budaya
tidak menyalahkan.
1) Wawancara dilakukan di unit kerja terhadap kepala ruangan/ instalasi/ staf yang
hadir saat ronde dan unit kerja terkecil.
Wawancara yang dilakukan terkait dengan kendali mutu ( terlaksananya program
PMKP unit, pengumpulan data indikator mutu, cara melakukan survei terkait
indikator mutu, penginputan data indikator ke SIM yang telah disediakan, validasi
data dengan melihat rekam medis atau catatan terkait, dll) dan keselamatan pasien
( definisi insiden keselamatan pasien, budaya pelaporan ,alur pelaporan, insiden
yang terjadi dalam 1 bulan terakhir, edukasi kepada pasien mengenai keelamatan ,
identifikasi dan risiko jatuh).
2) Wawancara juga sedapat mungkin dilakuan kepada pasien ( bila ronde di unit rawat
inap / rawat jalan ) untuk membudayakan PMKP.
3) Tim ronde PMKP juga melakukan identifikasi terkait dengan indikator sasaran
keselamatan pasien yakni prosedur identifikasi, edukasi, dan identifikasi pasien
jatuh, komunikasi efektif, pengananan obat HA dan LASA, serta penerapan hand
hygien.
4) Dokumentasi dilakukan berdasarkan temuan- temuan diatas.
d) Pelaporan hasil dan rekomendasi ronde PMKP
Pelaporan ronde PMKP diberikan kepada direktur Rumah Sakit Bina Kasih pekanbaru
setiap bulannya. Laporan tersebut mencakup temuan – temuan, analisa dan tindak
lanjut terhadap temuan.
 e) Pemantauan evaluasi dan tindak lanjut
Pemantauan tindak lanjut yang dilaksanakan setelah ronde dilakukan oleh tim ronde
PMKP 3 bulan berikutnya.
4. Pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
Komite PMKP menyusun dan mensosialisasikan panduan dan SPO pelaporan ( termasuk
alur pelaporan, grading risiko, analisis, rekomendasi dan tindak lanjut) di setiap unit kerja.
Komite PMKP menyusun kebijakan jenis – jenis kejadian yang harus dilaporkan.
Pemantauan rekomendasi dan rencana tindak lanjut dilakukan setiap bulannya.
5. Pelaksanaan Root Cause Analysis ( RCA ) untuk kejadian sentinel
Pelaksanaan Root Cause Analysis disusun pada semua kejadian sentinel dan insiden
keselamatan pasien dengan grading risiko kuning dan hijau, sesuai dengan panduan dan
standar Prossedur Operasional RCA yang ditetapkan di rumah sakit
6. Pelaksanaan manajemen resiko
Komite PMKP berperan aktif dalam penyusunan register di setiap unit kerja serta penetapan
risiko prioritas rumah sakit. Komite PMKP berperan aktif dalam brainstorming untuk
mengendalikan risiko prioritas serta melakukan pemantauan rekomendasi yang diberikan
untuk mengendalikan risiko rumah sakit
7. Penyusunan FMEA
Penyusunan FMEA minimal 1 judul pertahun atau sesuai dengan kebutuhan ( dapat lebih
dari 1 ), sesuai dengan tingkat risiko. Komite PMKP melakukan brainstorming untuk
menyusun FMEA dengan tujuan mengendalikan resiko .
Pemantauan perbaikan berdasarkan rekomendasi FMEA dilakukan secara
berkesinambungan
8. Pelaksanaan proses asuhan klinis yang baik dengan menggunakan panduan praktik klinik
dan alur klinis
Panduan praktik klinis seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakitnya / kondisi klinis
yang ditemukan dlam fyankes
9. Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf