PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812 / …….. /……….. / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Bambaira

Kecamatan Bambaira Kabupaten Pasangkayu dalam hal ini menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah dan jabatan yang telah diucapkan menerimah jabatan,
menerangkan sebagai berikut :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pendidikan :
Atas Permintaan :
Telah diberikan dengan teliti dan dinyatakan berbadan sehat untuk
a. Melamar Pekerjaan
b. Menjadi Pegawai Negeri Sipil
c. Melanjutkan Pendidikan
d. Dalam Segala Hal Pekerjaan
e. Keperluan Administrasi kelengkapan Berkas
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Catatan :
TB :
BB :
TD :
S :
Golongan Darah :
Tes Buta Warna : (1) Normal (2) Tidak Normal
BUKAN MERUPAKAN SURAT KETERANGAN BEBAS COVID-19
PASIEN BELUM DILAKUKAN PEMERIKSAAN RAPID TES DAN PCR

Ditetapkan : Bambaira
Pada Tanggal : 2022
Dokter UPT Puskesmas Bambaira

..................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 812 / 009 /I / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Bambaira

Kecamatan Bambaira Kabupaten Pasangkayu dalam hal ini menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah dan jabatan yang telah diucapkan menerimah jabatan,
menerangkan sebagai berikut :
Nama : Ayu Atri
Tempat / Tanggal Lahir : Balabonda 21 Agustus 1997
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : Mahasiswa
Atas Permintaan : Sendiri
Telah diberikan dengan teliti dan dinyatakan berbadan sehat untuk
a. Keperluan Administrasi kelengkapan Berkas

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
TB : 149 Cm
BB : 40 Kg
TD : 120/80 mmHg
Tes Buta Warna : (1) Normal
BUKAN MERUPAKAN SURAT KETERANGAN BEBAS COVID-19
PASIEN BELUM DILAKUKAN PEMERIKSAAN RAPID TES DAN PCR

Ditetapkan : Bambaira
Pada Tanggal : 11 Januari 2022
Dokter UPT Puskesmas Bambaira

dr. Sri Asyani, S,Ked

 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 860.01 / …….. / ……… / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang bersangkutan tidak dapat melakukan aktifitas oleh kerena sakit,.....................
maka perlu istirahat selama ( ) hari / minggu, terhitung mulai
tanggal 2022 sampai dengan 2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Bambaira
Pada Tanggal : 2022

Dokter UPT Puskesmas Bambaira

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN SAKIT

Nomor : 860.01 / …….. / ……… / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Yang bersangkutan tidak dapat melakukan aktifitas oleh kerena sakit,.....................
maka perlu istirahat selama ( ) hari / minggu, terhitung mulai
tanggal 2022 sampai dengan 2022.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Bambaira
Pada Tanggal : 2022

Dokter UPT Puskesmas Bambaira

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

Nomor : 047.01 / / / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan UPT Puskesmas Bambaira

Kecamatan Bambaira Kabupaten Pasangkayu, menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Istri dari :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Benar wanita tersebut telah melahirkan anak ke ……… ( ) jenis
kelamin LAKI-LAKI / PEREMPUAN di …………………………, pada hari ………...
………….Tanggal ………Bulan……… Tahun …………… yang di beri
nama……………………………………
………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini kami dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Bambaira
Pada Tanggal : 2022

Bidan UPT Puskesmas Bambaira

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN IMUNISASI TT

Nomor : 444 / …….. / ……… / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan di bawah ini, Bidan UPT Puskesmas Bambaira

Kecamatan Bambaira Kabupaten Pasangkayu, menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah Melakukan Imunisasi TT di UPT Puskesmas Bambaira Kecamatan
Bambaira Kabupaten Pasangkayu Pada Tanggal …………………………………

Demikian surat keterangan ini kami dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Bambaira
Pada Tanggal : 2022

Dokter UPT Puskesmas Bambaira

…………………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 28 Agustus 2022

Nomor :800 /288/ VIII / 2022/ UPTPKM-BMB Kepada Yth.

Sifat : Penting Kepala Sekolah Pelontu

Lampiran : - Di,-

Hal : PEMBERITAHUAN Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pembagian Obat Cacing Bagi siswa siswi, maka
kami dari UPT Puskesmas Bambaira memberitahukan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah
perihal pelaksanaan kegiatan tersebut diatas agar kiranya menyiapkan siswa (i) demi
kelancaran & kesuksesan kegiatan tersebut diatas.

Demikian pemberitahuan dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Lampiran.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Pembagian Tablet Tambah Darah ( TTD )

SMP SMA Sederajat Se-Kecamatan Bambaira

No Sekolah Tanggal Jam

1 SMA NEGERI 1 BAMBAIRA 09.00- Selesai

2 SMP NEGERI 1 BAMBAIRA 09.00- Selesai

3 MA DDI KASOLOANG 09.00- Selesai

4 MTS DDI KASOLOANG 09.00- Selesai

5 SMP NEGERI 2 SATAP BAMBAIRA 09.00- Selesai

Contact Person :

Mansur, SKM HP. 085341087431

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 117 / IV / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : dr. Andi Fahrianti, [Link]

Nip//NRPTT : 199005282022032003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Bambaira

Terhitung mulai tanggal 01 April 2022 telah melaksanakan tugas sebagai dokter umum di UPT
Puskesmas Bambaira.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 02 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
 Pangkat/[Link] III/c
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 123 / IV / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini memberikan Rekomendasi Pembaharuan SIP Dokter Kepada :

Nama : dr. Andi Fahrianti, [Link]

Nip//NRPTT : 199005282022032003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Dokter Ahli Pertama

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bambaira

Demikian surat Rekomendasi inidi buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 02 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link],.Ns
Pangkat/[Link] III/c
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 124/ IV / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini memberikan Rekomendasi Pembaharuan SIK Analis Kesehatan Kepada :

Nama : Asfiyunita, [Link]

Nip//NRPTT : 199606302022032010

Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur II/c

Jabatan : Pelaksana Terampil Pranata Laboratorium Kesehatan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bambaira

Demikian surat Rekomendasi inidi buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 02 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link],.Ns
Pangkat/[Link] III/c
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / 118 / IV / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : Asfiyunita, [Link]

Nip//NRPTT : 199606302022032010

Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur II/c

Jabatan : Pranata Laboratorium Kesehatan UPT Puskesmas Bambaira

Terhitung mulai tanggal 01 April 2022 telah melaksanakan tugas sebagai Pranata Laboratorium
Kesehatan di UPT Puskesmas Bambaira.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 02 April 2022

 Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
Pangkat/[Link] III/c
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800 / …….. / XII / 2020 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Wibriyanti L.P. [Link]

Tempat Tanggal Lahir : Makassar 06 Juli 1988

Jabatan : Perawat

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bambaira

Benar yang bersangkutan adalah Perawat di UPT Puskesmas Bambaira dan telah mengabdi
sejak tanggal 01 mei 2019 s/d 30 juli 2020.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

 Bambaira, 04 Desember 2020

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Nomor : 800 / 081 / III / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : dr. Vence Yusuf Cesario Iriando Ohorella

Tempat/ Tanggal Lahir : Biak, 24 Juli 1993

Alamat : Komp. Bumi Permata Sudiang, Blok G1/22

Jabatan : Dokter Umum Non ASN

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bambaira

Adalah benar pegawai kami yang bekerja terhitung tanggal 10 Januari 2022 sampai saat ini
masih aktif bekerja di UPT Puskesmas Bambaira yang saya pimpin dengan sungguh-sungguh
menunjukkan kedisiplinan yang baik.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk menjadi bahan pertimbangan dalam proses
penerimaan PPDS Ilmu Kesehatan Mata di Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
Makassar.

Bambaira, 02 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

Nomor : 800 / 113 / III / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata III/c

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : Asni, Amd, Keb

Tempat/ Tanggal Lahir : Wonomulyo, 22 November 1987

Alamat : Desa Kaluku nangka

Jabatan : Bidan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bambaira

Adalah benar pegawai kami yang bekerja terhitung tanggal 17 April 2017 sampai saat ini masih
aktif bekerja di UPT Puskesmas Bambaira yang saya pimpin dengan sungguh-sungguh
menunjukkan kedisiplinan yang baik.

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 31 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / V / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : Apt. I Nyoman Edi Sutrisna, S,Farm

Nip//NRPTT :

Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Apoteker UPT Puskesmas Bambaira

Terhitung mulai tanggal 03 Mei 2022 telah melaksanakan tugas sebagai Apoteker di UPT
Puskesmas Bambaira.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 03 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT IZIN KELUASAN DARI ATASAN

Nomor : 800/174 /II/2022/[Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2 003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Ridwan, A,Md,Kep

NIP : 19841001 200903 1 005

Jabatan : Staf UPT Puskesmas Bambaira

Diberikan keluasan untuk mendaftar menjadi Anggota PPS Kecamatan Bambalamotu Kabupaten
Pasangkayu Tahun 2022.

Demikian surat Izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat Calon Anggota PPS Kecamatan Bambalamotu Kabupaten Pasangkayu Tahun 2022.

Dibuat di : Bambaira
Pada Tanggal : 19 Februari 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

DAFTAR HADIR

Kegiatan : Sosialisasi BIAN

Tempat : Aula Kantor Camat Bambaira
Tanggal : 25 Mei 2022

NIP/NRPK TANDA
NO NAMA JABATAN
TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38.
39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

50

21

22

23

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30

31.

32.

33.

34.

35.

36.

37.

38
39.

40.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
NIP. 19820611 200502 2 003
51

52

53

54.

55.

56.

57

58.

59.

60.

61

62

63

64

65

66

67
68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97
98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127
128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

DAFTAR HADIR

Kegiatan :
Tempat :
Tanggal :

KELAS TANDA
NO NAMA ALAMAT
TANGAN

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 05 Maret 2022

Nomor : 800 /……../ III /2022/UPT PKM-BMB Kepada Yth:

Lampiran : - KEPALA DINAS KESEHATAN

KAB. PASANGKAYU
Perihal : PERMOHONAN CUTI KEGIATAN
PENTING Di –

Pasangkayu

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Mukhlis, [Link] Ns

NIP : 19900818 201903 1 011

Pangkat/Gol. : Penata Muda / III a

Jabatan : Perawat Ahli pertama UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti selama 7 Hari terhitung mulai tanggal

08 Maret 2022 s/d 14 Maret 2022. Adapun alasan untuk mengajukan Cuti yaitu Mendampingi
Istri yang Akan dirawat Dirumah sakit untuk dilakukan Operasi

Demikian permohonan ini dibuat, atas perkenan dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Bambaira Pemohon

ANITA, [Link].,Ns Mukhlis, [Link] Ns

NIP. 19820611 200502 2 003 NIP. 19900818 201903 1 011
PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa yang bersangkutan di bawah ini :

Nama : Magvira, [Link],Keb

Jabatan : Bidan

Alamat : Desa Bambaira

Dengan ini menyatakan bahwa yang bersangkutan memang benar – benar menjadi tenaga honorer
di UPT Puskesmas Bambaira.

Demikian Surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai mestinya.

Dibuat di : Bambaira
Pada Tanggal : 09 September 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Anita, [Link]
Nip. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

PIAGAM PENGHARGAAN
DIANUGRAHKAN KEPADA :

MEGA ROSITA
Yang telah berkunjung di UPT Puskesmas Bambaira, Kecamatan Bambaira,
Kabupaten Pasangkayu, Provinsi Sulawesi Barat, Pada Hari Selasa, 26 Maret 2022

PRAMUKA TUNA RUNGU DALAM RANGKA KELILING INDONESIA

 Semoga Allah SWT memberikan perlindungan dan pertolongan dalam
menjalankan Misi,

“ SALAM PRAMUKA “

Bambaira, 26 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Anita, [Link]
Nip. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

JADWAL LOKAKARYA MINI DAN LINTAS SEKTOR UPT PUSKESMAS BAMBAIRA

N
KEGIATAN HARI/TANGGAL TEMPAT KETARANGAN
O

UPT Puskesmas
1 Lokakarya Mini Bulanan Sabtu, 05 Januari 2022
Bambaira
UPT Puskesmas
Lokakarya Mini Bulanan Kamis, 07 Februari 2022
Bambaira
2
Lintas Sektor I Kantor Camat
Rabu 13 Februari 2022
Bambaira
UPT Puskesmas
3 Lokakarya Mini Bulanan Rabu, 06 Maret 2022
Bambaira
Lokakarya Mini Bulanan Sabtu, 06 April 2022 UPT Puskesmas
4
Bambaira
5 Lokakarya Mini Bulanan Sabtu, 04 Mei 2022 UPT Puskesmas
Bambaira
 Lintas Sektor Il Sabtu, 11 Mei 2022 Kantor Camat
Bambaira
Lokakarya Mini Bulanan UPT Puskesmas
6 Selasa, 04 Juni 2022
Bambaira
Lokakarya Mini Bulanan UPT Puskesmas
7 Kamis, 04 Juli 2022
Bambaira
Lokakarya Mini Bulanan UPT Puskesmas
Senin, 05 Agustus 2022
Bambaira
8
Lintas Sektor Ill Kantor Camat
Rabu, 14 Agustus 2022
Bambaira
Lokakarya Mini Bulanan UPT Puskesmas
9 Rabu,04 September 2022
Bambaira
Lokakarya Mini Bulanan UPT Puskesmas
10 Sabtu, 05 Oktober 2022
Bambaira
Lokakarya Mini Bulanan UPT Puskesmas
Rabu, 06 November 2022
Bambaira
11
Lintas Sektor IV Kantor Camat
Rabu, 13 November 2022
Bambaira
Lokakarya Mini Bulanan UPT Puskesmas
12 Rabu, 04 Desembar 2022
Bambaira

Bambaira, 05 JANUARI 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Anita, [Link]
Pangkat. Penata Muda Tk.l,lll/b
Nip. 19820611 200502 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Nomor :800/ /IV/ 2022/[Link]-BMB Kepada Yth.

Lampiran : Kepala Desa

Perihal : PEMICUAN STBM Di,-

Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan dalam rangka menuju desa ODF (open
Defecation Free) / bebas buang air besar sembarangan, kami berencana mengadakan
kegiatan pemicuan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat). Untuk itu, maka kami
dari UPT Puskesmas Bambaira mengharapkan kehadiran masyarakat serta aparat Desa untuk
menghadiri kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan :

Hari/Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Demikian pemberitahuan dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih

Bambaira, April 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Anita, [Link]
Pangkat. Penata Muda Tk.l,lll/b
Nip. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETENGAN KEMATIAN

MENYATAKAN BAHWA :

Nama :
Umur : :
Alamat :
Agama :
Menyatakan telah meninggal dunia pada hari.................../
tanggal................../bulan.........tahun..................

Demikian Surat keterangan kematian ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan : Bambaira
Pada Tanggal : 2022
Dokter UPT Puskesmas Bambaira

…………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT TUGAS
Nomor : 800/ /III/2022/[Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2 003

 Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Firmansyah, A,Md,Kep

NIP :-

Jabatan : Staf UPT Puskesmas Bambaira

Diberikan keluasan untuk mendaftar menjadi Anggota PTPS Kecamatan Sarjo

Kabupaten Pasangkayu Tahun 2022.

Demikian surat Izin ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Calon Anggota PTPS Kecamatan Sarjo Kabupaten Pasangkayu
Tahun 2022.

Dibuat di : Bambaira
Pada Tanggal : 11 Maret 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
Pangkat/[Link] Muda
TK.I/III.b
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Nomor : 005/ 361 / IX /UPT PKM-BMB/2018 Kepada.

Sifat : Penting Yth, Kepala Dusun

Lamp : Se- Desa Kaluku Nangka

Hal : Penyuluhan Terpadu Di –

Tempat

Dengan Hormat

Berdasarkan program kerja UPT Puskesmas Bambaira Tahun 2022 tentang

Penyuluhan Terpadu mengingat pentingnya kegiatan tersebut di atas dengan ini kami
meminta Kepada Dusun menghimbau masyarakat khususnya Desa Kaluku Nangka
untuk mengikuti Kegiatan ” Penyuluhan Terpadu Kesehatan”, yang Insya Allah akan
dilaksanakan pada :

Hari/Tanggal : Sabtu, 15 September 2018

Jam : 14.00 s/d selesai

Tempat : Aula Rumah Kelapa Desa Kaluku Nangka

Demikian Undangan ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pada Tanggal : 12 September 20I8

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Nomor : 005/ / V /UPT PKM-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting Yth, Ka. Desa Bambaira

Lamp : Di –

Hal : Penyuluhan Tentang DBD dan PTM Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan meningkatnya kasus Demam Dengue ( suspek DBD) di

Desa Bambaira maka kami dari petugas kesehatan UPT Puskesmas Bambaira
melaksanakan kegiatan Penyuluhan Tentang Penyakit DBD dengan tujuan untuk
menurunkan angka kesakitan/ suspek DBD dan meningkatkan pengetahuan
masyarakat mengenai penyakit DBD dengan meningkatkan promotif dan preventif,
kemudian akan dilanjutkan pemeriksaan PTM ( penyakit tidak menular) yang insya
Allah akan dilaksanakan pada :

Hari/ tanggal : Sabtu, 25 Mei 2022

Pukul : 09.00 wita s/d selesai

Tempat : Kantor Desa Bambaira

Oleh karena itu kami dari petugas kesehatan memohon partisifasi kepala desa untuk
menghimbau masyarakatnya untuk ikut dalam penyuluhan tersebut.

Demikian Undangan ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pada Tanggal : Mei 20I9

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574
Nomor : 005/ 361 / IX /UPT PKM-BMB/2018 Kepada.

Sifat : Penting Yth, Ka. Desa Kalukunangka

Lamp : Jadwal pelaksanaan kegiatan Di –

Hal : Pemeriksaan PTM Grebek Tempat Ibadah Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pencapaian Program PTM masih kurang dari 100 persen,
maka kami petugas kesehatan yang bertanggung jawab dalam program PTM, akan
melaksanakan kegiatan PEMERIKSAAN KESEHATAN JEMAAT TEMPAT IBADAH
dengan tujuan agar penyakit-penyakit yang tidak menular dapat dikendalikan di
masyarakat khususnya Di desa Kalukunangka.

Oleh karena itu kami dari petugas kesehatan memohon meminta partisifasi kepala desa
untuk menghimbau masyarakatnya untuk ikut aktif dalam pemeriksaan tersebut.

Demikian Undangan ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Pada Tanggal : Mei 20I9

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574
 JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN GREBEK TEMPAT IBADAH

NO HARI /TANGGAL NAMA TEMPAT KEGIATAN

1 JUM’AT,10 MEI 2022 MASJID DUSUN BENTENG
2 JUM’AT,17 MEI 2022 MASJID DUSUN PEBONDO II
3 JUM’AT, 24 MEI 2022 MASJID DUSUN HARAPAN
4 JUM’AT, 26 MEI 2022 GEREJA DUSUN BAMBATUNU
5 JUMAT, 31 MEI 2022 MASJID DUSUN KALUKUNANGKA I

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
 Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 13 Januari 2022

Nomor : 005/ 020 / I /UPT PKM-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting 1. Seluruh staf UPT Puskesmas Bambaira

Lamp : - 2. Seluruh Bidan Desa

Hal : UNDANGAN LOKMIN Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan pelaksanaan Lokakarya Mini (LOKMIN) bulanan rutin oleh

UPT Puskesmas Bambaira yang Insyah Allah akan dilaksanakan pada ;

Hari / Tanggal : Selasa, 14 Januari 2022

Waktu : 11.00 (Wita) sampai selesai

Tempat : UPT Puskesmas Bambaira

Demikian Undangan ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Nomor : 005/ 009 / II /UPT PKM-BMB/2018 Kepada.

Sifat : Penting 1. Seluruh staf puskesmas Bambaira

Lamp : - 2. Seluruh Bidan Desa

Hal : UNDANGAN LINTAS SEKTOR Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan pelaksanaan LINTAS SEKTOR Triwulan pertama oeh UPT

Puskesmas Bambaira yang Insyah Allah akan dilaksanakan pada ;

Hari / Tanggal : Selasa, 15 Januari 2022

Waktu : 11.00 (Wita) sampai selesai

Tempat : UPT Puskesmas Bambaira

Demikian Undangan ini disampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Bambaira 09 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I,III/b
Nip : 19820611 200502 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : [Link] Asyani

Nip//NRPTT :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Bambaira

Terhitung mulai tanggal 03 Mei 2022 telah melaksanakan tugas sebagai dokter umum
di UPT Puskesmas Bambaira.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Bambaira, 03 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I,III/b
Nip : 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : ST. Halimah, [Link]

Nip//NRPTT :

Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur II/c

Jabatan : Nutritionis Terampil UPT Puskesmas Bambaira

Terhitung mulai tanggal 03 Mei 2022 telah melaksanakan tugas sebagai dokter umum
di UPT Puskesmas Bambaira.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Bambaira, 03 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I,III/b
Nip : 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : [Link] Asyani

Nip//NRPTT :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Bambaira

Terhitung mulai tanggal 03 Mei 2022 telah melaksanakan tugas sebagai dokter umum
di UPT Puskesmas Bambaira.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Bambaira, 03 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
 Pangkat. Penata Muda Tk.I,III/b
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : [Link] Asyani

Nip//NRPTT :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Bambaira

Terhitung mulai tanggal 03 Mei 2022 telah melaksanakan tugas sebagai dokter umum
di UPT Puskesmas Bambaira.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Bambaira, 03 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I,III/b
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : [Link] Asyani

Nip//NRPTT :

Pangkat/Gol. Ruang :

Jabatan : Dokter Umum UPT Puskesmas Bambaira

Terhitung mulai tanggal 03 Mei 2022 telah melaksanakan tugas sebagai dokter umum
di UPT Puskesmas Bambaira.

Demikian surat pernyataan melaksanakan tugas untuk digunakan sebagaimana

mestinya.

Bambaira, 03 Mei 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I,III/b
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 20 Mei 2022

Nomor : 430/ 222/ V /UPT PKM-BMB/2018 Kepada.

Sifat : Penting Yth, Kepala Dinas Kesehatan

Lamp : - Kabupaten Pasangkayu

Hal : Permohonan Alkes Vaksin Carier Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Berkaitan dengan pemenuhan kelengkapan Alat Kesehatan di UPT Puskesmas

Bambaira maka kami selaku Kepala UPT Puskesmas Bambaira mengajukan
permohonan Alkes berupa RCW4.

Demikian surat ini di buat atas partisipasinya kami ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I,III/b
Nip : 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

DAFTAR HADIR

Kegiatan : Lintas Sektor

Tempat : Aula Kantor Kecamatan Bambaira
Tanggal : 13 Agustus 2022

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6. P 6.

7. 7.

8. 8.

9. 9.

10. 10.

11. 11.

12. 12.

13.
13.

14.
 14.

15. 15.

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

16. 16.

17. 17.

18. 18.

19. 19.

20. 20.

21. 21.

22. 22.

23. 23.

24. 24.

25. 25.

26. 26.

27. 27.

28. 28.

29. 29.

30. 30.

31. 31.

32. 32.

33. 33.
34. 34.

35. 35.

36. 36.

37 37

NO JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

NAMA

38. 38.

39. 39.

40. 40.

41. 41.

42. 42.

43. 43.

44. 44.

45. 45.

46. 46.

47. 47.

48. 48.

49. 49.

50 50

51 51

52 52
53 53

54. 54.

55 55

56 56

57 57

58 58

NO NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN

59 59

60 60

61 61

62 62

63 63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 69

70 70

71 71

72 72
73 73

74 74

75 75

76 76

77 77

78 78

79 79

80
80
NAMA JABATAN ALAMAT TANDA TANGAN
NO

81 81

82 82

83 83

84 84

85 85

86 86

87 87

88 88

89 89

90 90

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bambaira
 ANITA, [Link],.Ns
Pangkat/[Link] Muda TK.I/III.b
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

NAMA PELATIHAN : TGC

TANGGAL PELAKSANAAN : 16-21 JUNI 2022

BIODATA PESERTA

NAMA LENGKAP : ANITA, SKM

NIP : 19720918 200604 2 007
NIK (KTP) : 7602025809720001
TEMPAT TANGGAL LAHIR : CAMPALAGIAN, 18-09-1972
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
STATUS : MENIKAH
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : S1 KESEHATAN MASYARAKAT
PANGKAT GOLONGAN : PEMBINA VI/a
JABATAN : SURVAILANS
NAMA INSTANSI : UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
ALAMAT INSTANSI : DESA BAMBAIRA KECAMATAN BAMBAIRA
ALAMAT RUMAH : DESA SARUDE KECAMATAN SARJO
E-MAIL : anitanapster180972@[Link]
KONDISI MATA : NORMAL
BERKEBUTUHAN KHUSUS : TIDAK
APABILA TERJADI SESUATU DENGAN ANDA (MISALNYA SAKIT) SIAPA YANG LEBIH
MUDAH DIHUBUNGI/DIBERITAHU
NAMA : HERIANSYAH, SKM
HUBUNGAN KELUARGA : SUAMI
ALAMAT : DESA SARUDE KECAMATAN SARJO
 NO HP :081343625922

PASANGKAYU, 13 JUNI 2022

YANG MEMBUAT

PAS FOTO 4X6

ANITA, SKM
NIP. 19720918 200604 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT TUGAS
Nomor : 094 /116 / III / 2022/ UPT PKM-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA, [Link].,Ns

Nip : 19820611 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Penata III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Memberikan tugas kepada :

NO PANGKAT /
NAMA NIP JABATAN
[Link]

1. Sukmawati ,[Link] 19820611 200502 2 003 Penata III/c Bidan

Dalam rangka : BIMTEK E-Kohort

Hari / Tanggal : Rabu, 30 Maret 2022

Tempat : Dinas Kesehatan Pasangkayu Kab. Pasangkayu

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 30 Maret 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira
 ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata III/c
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT TUGAS
Nomor : 094 /107 / III / 2022/ UPT PKM-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA, [Link].,Ns

Nip : 19820611 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Penata III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Memberikan tugas kepada :

NO PANGKAT /
NAMA NIP JABATAN
[Link]

1. Dawati Dukun

2. Suhaeni Dukun

3. Rati Bunga Dukun

4. Becce Dukun

5. Hamsia Dukun

6. Sa,diama Dukun

7. Jelli Dukun
 8. Nani Dukun

Dalam rangka : WORSKSHOP Kemitraan Bidan dan Dukun

Hari / Tanggal : Jumat, 25 Maret 2022

Tempat : Ruang Pertemuan Hotel Mutiara Pasangkayu Kab. Pasangkayu

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 24 Maret 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata III/c
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT TUGAS
Nomor : 094 / / VII / 2022/ UPT PKM-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA, [Link].,Ns

Nip : 19820611 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Memberikan tugas kepada :

NO NAMA NIP PANGKAT / [Link] JABATAN

1. Anita, [Link].,Ns 19820611 200502 2 003 Penata Muda Tk.I III/b Ka. UPT PKM Bambaira
2. Anita, SKM 19720918 200604 2 007 Pembina IV/a Ka. TU

3. Zulfah, SKM 19840113 200604 2 005 Penata III/c Penanggung Jawab UKM

4. Rudianto, SKM - - Penanggung Jawab Admen

5. Nasma, [Link] 19860212 201101 2 008 Penata Muda Tk.I III/b Penanggung Jawab UKP

6. [Link] Sri Ganda 19930729 202203 1 019 Pengatur II/c Ketua Tim Mutu

7. Nurfadila, [Link] - - Perawat

Dalam rangka : Workshop Keselamatan Pasien

Hari / Tanggal : Rabu - Kamis, 03 – 04 Juli 2022

Tempat : Hotel Mutiara Pasangkayu Kab. Pasangkayu

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 03 Juli 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 15 April 2022

Nomor : 800 / 105/ IV /2022/UPT PKM-BMB Kepada Yth:

Sifat : Biasa KEPALA DINAS PENDIDIKAN

Lampiran : - KAB. PASANGKAYU

Perihal : PERMOHONAN CUTI BERSALIN Di

 Pasangkayu

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Jerni

NIP : 19851228 200903 2 007

Pangkat/Gol. : Penata Muda, Tk.I. III/b

Jabatan : Guru Muda SDN Bantalaka

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama 3 Bulan terhitung mulai tanggal 01 Mei
2022 s/d 31 Juli 2022.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perkenan dan kebijaksanaannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,

Kepala UPT Puskesmas Bambaira Pemohon

ANITA, [Link].,Ns JERNI

NIP. 19820611 200502 2 003 NIP. 19851228 200903 2 007

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN TAKSIRAN PERSALINAN

Nomor : 444 / 008 / I / 2022 / UPT PKM BMB

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Sukmawati, [Link]

NIP : 19880414 201101 2 012

 Pangkat/Gol. : Penata III/c

Jabatan : Bidan UPT Puskesmas Bambaira

Menerangkan bahwa:

Nama : Nikma Y Laese, S,Pd

NIP : 19871018 200903 2 005

Pangkat/Gol. : Penata III/c

Jabatan : Guru Pertama SDN Bambaira

Dengan ini menyatakan bahwa Hari Taksiran Persalinan ( HTP) yaitu pada tanggal :04 Februari
2022

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk digunakan seperlunya.

Bambaira, 10 Januari 2022

Bidan yang memeriksa

Sukmawati, [Link]
NIP. 19880414 201101 2 012

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

NAMA PELATIHAN : PELATIHAN PELAKSANAAN IMUNISASI

TANGGAL PELATIHAN : 17 JULI S/D 23 JULI 2022

BIODATA PESERTA

NAMA : KASLIM, [Link]

 NIP :-
NIK (KTP) : 7601103112910004
TEMPAT/TANGGAL LAHIR: KALUKU NANGKA, 31 DESEMBER 1991
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
STATUS : KAWIN
AGAMA : ISLAM
PENDIDIKAN TERAKHIR : DIII KEPERAWATAN
JABATAN : PENGELOLA IMUNISASI UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN [Link] (UPT PKM
BAMBAIRA
ALAMAT INSTANSI : KOMPLEKS PERKANTORAN PASANGKAYU
ALAMAT RUMAH : DESA KALUKU NANGKA KECAMATAN BAMBAIRA
KONDISI MATA : NORMAL
BERKEBUTUHAN KHUSUS : TIDAK
APABILA TERJADI SESUATU DENGAN ANDA (MISALNYA SAKIT) SIAPA YANG LEBIH MUDAH
DIHUBUNGI/DIBERITAHU
NAMA : HARTINI
HUBUNGAN KELUARGA : ISTRI
ALAMAT : DESA BAMBAIRA KECAMATAN BAMBAIRA
NO HP : 082293678590

PASANGKAYU, 15 JULI 2022

YANG MEMBUAT

KASLIM, [Link]

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Nomor : 005 / 283 / III / 2022/ UPT PKM-BMB Kepada Yth.

 Lampiran : 1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan ...............................................................

Perihal : PEMBERITAHUAN Di,-

Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Pemeriksaan Anak Sekolah ( Berkala ) Bagi

siswa siswi Kelas 3 SD dan 4 SD, kelas 9 SMP dan kelas 12 SMA maka kami dari UPT Puskesmas
Bambaira memberitahukan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah perihal pelaksanaan kegiatan
tersebut diatas agar kiranya menyiapkan siswa ( i ) demi kelancaran & kesuksesan kegiatan
tersebut diatas.

Demikian pemberitahuan dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Bambaira, 19 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

_ lampiran

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah

SD, SMP dan SMA-MA Sederajat Se-Kecamatan Bambaira

No Sekolah Tanggal Jam

1 SD [Link] Maret 2022 09.00- Selesai

2 SDN BAMBARANO Maret 2022 09.00- Selesai

3 SDN SALUWIRA Maret 2022 09.00- Selesai

4 SDN BAMBAIRA Maret 2022 09.00- Selesai

5 SDN BARUGA BARU Maret 2022 09.00- Selesai

6 SDN TABA Maret 2022 09.00- Selesai

7 SMPN 1 BAMBAIRA Maret 2022 09.00- Selesai

8 SMAN 1 BAMBAIRA Maret 2022 09.00- Selesai

9 MA Kasoloamg Maret 2022 09.00- Selesai

10 MTS Kasoloang Maret 2022 09.00- Selesai

11 SD Kasoloang Maret 2022 09.00- Selesai

Bambaira, 19 Maret 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KETERANGAN SELESAI PENELITIAN

Nomor : 800 / 284 / VII / 2022/ UPT PKM-BMB

Menindaklanjuti surat izin penelitian No. 078/7/[Link]-UMP/D/VI/2022, sehubungan dengan

penyempurnaan penyusunan Skripsi Mahasiswa Universitas Muhammadiyah Palu dengan ini
menerangkan kepada :

Nama : Yeyen Andriani

NPM : [Link].1.102

Perguruan Tinggi : Universitas Muhammadiyah Palu

Program Studi : Kesehatan Masyarakat

Bahwa benar nama tersebut diatas telah melakukan penelitian tentang/judul “Persepsi akseptor
dalam memilih metode kontrasepsi jangka panjang ( MKJP ) di desa Tampaure kecamatan
Bambaira Kabupaten Pasangkayu”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat, untuk digunakan seperlunya.

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 16 Juli 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800 / 286 / VII / 2022/ UPT PKM-BMB

Yang membuat pernyataan dibawah ini :

NAMA : KASLIM, [Link]

TTL : KALUKU NANGKA, 31 DESEMBER 1991

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

AGAMA : ISLAM

JABATAN : HONORER

ALAMAT : DESA KALUKU NANGKA KECAMATAN BAMBAIR

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar pegelola program imunisasi tidak akan
meninggalkan atau pindah ke unit kerja yang lain selama 3 ( Tiga ) tahun.

Demikian Surat pernyataan ini saya buat, dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun, apabila saya nanti melanggar ataupun pernyataan ini tidak benar saya siap di
tuntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Yang Membuat Pernyataan

KASLIM, [Link]
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Nomor : 800 / 283 / VII / 2022/ UPT PKM-BMB Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pemadam Kebakaran

Perihal : Permohonan Pelatihan Penggunaan Di,-

APAR Dan Simulasi Kebakaran
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka peningkatan mutudan kinerja UPT Puskesmas Bambaira, maka dengan
ini kami memohon kesediaan Bapak/Ibu Kepala Dinas Pemadam Kebakaran sekiranya dapat
memberikan pelatihan penggunaan APAR dan simulasi kebakaran di UPT Puskesmas
Bambaira. Adapun pelaksanaan kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 15 Januari 2022

Waktu : 11.00 (Wita) sampai selesai

Tempat : UPT Puskesmas Bambaira

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas partisipasi dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 22 Juli 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : 800 / 306 / VII / 2022/ UPT PKM-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA, [Link].,Ns

Nip : 19820611 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pada prinsipnya tidak keberatan dan

dapatmemberikan izin :

Nama : dr. Sri Asyani

Tempat/Tgl Lahir : Koningau, 09 Oktober 1991
Alamat : Dusun Balabonda Desa Sarjo
Jabatan : dr Umum UPT Puskesmas Bambaira

Untuk bertindak sebagai Dokter Umum di apotek pada :

Nama Apotek : Sarjo Farma

Alamat : Dusun Balabonda

Desa : Sarjo

Kec : Sarjo

Dengan ketentuan sebagai berikut :

Pengelolaan Pelayanan di lakukan di luar jam dinas dan tidak menggangu pelaksanaan tugas-

tugas kedinasan.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 23 Juli 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Nomor : 800 / 283 / VII / 2022/ UPT PKM-BMB Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Pemadam Kebakaran

Perihal : Permohonan Pelatihan Penggunaan Di,-

APAR Dan Simulasi Kebakaran
Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka peningkatan mutudan kinerja UPT Puskesmas Bambaira, maka dengan
ini kami memohon kesediaan Bapak/Ibu Kepala Dinas Pemadam Kebakaran sekiranya dapat
memberikan pelatihan penggunaan APAR dan simulasi kebakaran di UPT Puskesmas
Bambaira. Adapun pelaksanaan kegiatan akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Selasa, 15 Januari 2022

Waktu : 11.00 (Wita) sampai selesai

Tempat : UPT Puskesmas Bambaira

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas partisipasi dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 22 Juli 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 29 Juli 2022

Nomor : 800 /320 / VII / 2022/ UPT PKM-BMB Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : 2 (Dua) Bundel Kab. Pasangkayu

Perihal : Permohonan Kaji Banding Di,-

Tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan kinerja UPT Puskesmas
Bambaira, maka diperlukan sistem manajemen mutu UPT Puskesmas yang mengacu pada
pelayanan berfokus pada pasien serta kesinambungan pelayan dan menjadikan keselamatan
pasien sebagai standar utama, sehingga diharapkan bisa memberikan pelayanan prima kepada
masyarakat.

Oleh karena itu, untuk membandingkan dan mengukur kinerja mutu dan pelayanan yang
dilakukan di UPT Puskesmas Bambaira, maka akan dilakukan kegiatan kaji banding ke UPT
Puskesmas Bambalamotu. Adapun kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :

Hari / Tanggal : Kamis, 01 Agustus 2022

Waktu : 08.00 (Wita) sampai selesai

Kegiatan : Kaji Banding Meningkatkan Mutu dan Kinerja

Demikian surat permohonan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I
NIP. 19820611 200502 2 003
Tembusan :

1. Kepala UPT Puskesmas Bambalamotu.

2. Arsip.

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 19 Agustus 2022

Nomor : 800 /278 / VIII/ 2022/ UPT PKM-BMB Kepada

Sifat : Penting Yth ............................................................

Lampiran : 1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Di,-

Perihal : PEMBERITAHUAN Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Sekolah ( BIAS ) Campak Bagi
siswa siswi Kelas I maka kami dari UPT Puskesmas Bambaira memberitahukan kepada Bapak/Ibu
Kepala Sekolah perihal pelaksanaan kegiatan tersebut diatas agar kiranya menyiapkan siswa ( i )
demi kelancaran & kesuksesan kegiatan tersebut diatas.

Demikian pemberitahuan dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

- Lampiran.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS) Campak

SD Sederajat Se-Kecamatan Bambaira

No Sekolah Tanggal Jam

 1 SD [Link] AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

2 SDN BAMBARANO AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

3 SDN SALUWIRA AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

4 SDN BAMBAIRA AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

5 SDN BARUGA BARU AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

6 SDN TABA AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

7 SD INP. KASOLOANG AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

8 SDN BANTALAKA AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

9 SDN PELONTU AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

10 SD INP. KALUKU NAGKA AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

11 SDN PEBONDO AGUSTUS 2022 09.00- Selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 27 Mei 2022

Nomor : 800 /170 / V/ 2022/ UPT PKM-BMB Kepada

Sifat : Penting Yth ............................................................

Lampiran : 1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Di,-

Perihal : PEMBERITAHUAN Tempat

Dengan hormat,

Sehubungan dengan Pelaksanaan Kegiatan Bulan Imunisasi Anak Nasional ( BIAN ) Campak MR
maka kami dari UPT Puskesmas Bambaira memberitahukan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah
perihal pelaksanaan kegiatan tersebut diatas agar kiranya menyiapkan siswa ( i ) demi kelancaran
& kesuksesan kegiatan tersebut diatas.

Demikian pemberitahuan dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

- Lampiran.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

Bulan Imunisasi Anak Nasional (BIAN) Campak MR

SD Sederajat Se-Kecamatan Bambaira

No Sekolah Tanggal Jam

1 09.00- Selesai

2 09.00- Selesai

3 09.00- Selesai

4 09.00- Selesai

5 09.00- Selesai

6 09.00- Selesai

7 09.00- Selesai

8 09.00- Selesai

9 09.00- Selesai

10 09.00- Selesai

11 09.00- Selesai

12 09.00- Selesai

13 09.00- Selesai

14 09.00- Selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 01 Agustus 2022

Nomor : 800 / / VII / 2022/ UPT PKM-BMB Kepada

Sifat : Penting Yth Direktur RSUD Ako

 Lampiran :- Di,-

Hal : Permohonan Bantuan Tempat

Dengan hormat,

Berdasarkan Permenkes Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas

perihal persyaratan bangunan Puskesmas baik mengenai arsitektur bangunan maupun desain,
maka kami dari UPT Puskesmas Bambaira memohon bantuan kepada Bapak direktur sekiranya
mempunyai bahan bangunan atau sisa pembongkaran bangunan yang masih dapat kami
pergunakan kembali untuk pembangunan beberapa bagian dari gedung UPT Puskesmas Bambaira.
Besar harapan kami atas perhatian dan bantuan dari Bapak Direktur RSUD Ako.
Demikian surat dibuat, atas perhatian dan bantuan Bapak Direktur kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira,...................................................

Kepada

Yth Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Di,-

Tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama :

NIP :

Jabatan :

Sehubungan dengan adanya ......................................................................................................., dengan ini

saya mengajukan permohonan izin tidak masuk kerja selama ............................................ hari pada
tanggal ........................................ hingga ......................................................

Demikian surat izin ini saya sampaikan atas perkenan Ibu saya ucapkan terimah kasih

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira Hormat Saya,

ANITA, [Link],.Ns .......................................................

NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 07 November 2022

Nomor : 800 /505 / IX / 2022/ UPT PKM-BMB Kepada

Sifat : Penting Yth .....................................................

 Lampiran : 1 Jadwal Pelaksanaan Kegiatan Di,-

Hal : Pemberitahuan Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Penyuluhan dan Sosialisasi PHBS ( Pola
Hidup Bersih dan Sehat), CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun ) dan pelacakan kusta.
Sebagai salah satu Program Rutin Tahunan UPT Puskesmas Bambaira, Maka
kami selaku pihak pelaksana kegiatan memberitahukan Kepada Bapak/Ibu tentang
kegiatan tersebut.

Demikian pemberitahuan dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima

kasih

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

- Lampiran.

Jadwal Pelaksanaan Kegiatan

PHBS
(Pola Hidup Bersih dan Sehat), dan CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun )
SD Sederajat Se-Kecamatan Bambaira
No Sekolah Tanggal Jam

1 SD [Link] 09.00- Selesai

2 SDN BAMBARANO 09.00- Selesai

3 SDN SALUWIRA 09.00- Selesai

4 SDN BAMBAIRA 09.00- Selesai

5 SDN BARUGA BARU 09.00- Selesai

6 SDN TABA 09.00- Selesai

7 SD INP. KASOLOANG 09.00- Selesai

8 SDN BANTALAKA 09.00- Selesai

9 SDN PELONTU 09.00- Selesai

10 SD INP. KALUKU NAGKA 09.00- Selesai

11 SDN PEBONDO 09.00- Selesai

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT IZIN KELUASAN DARI ATASAN

Nomor : 800/ /VIII /2022/[Link]-BMB
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA, [Link],.Ns

Pangkat : Penata Muda Tk. I, III/b

NIP : 19820611 200502 2 003

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : LILY AZDALIA, [Link]

NIP :-

Jabatan : Staf UPT Puskesmas Bambaira

Diberikan keluasan untuk melakukan pengurusan Surat izin Kerja (SIK).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 13 Agustus 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT IZIN KELUASAN DARI ATASAN

Nomor : 800/ /VIII /2022/[Link]-BMB
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA, [Link],.Ns

Pangkat : Penata Muda Tk. I, III/b

NIP : 19820611 200502 2 003

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : CLAUDIA ARUMMY, [Link]..Farm

NIP : 199007292022032022

Jabatan : Staf UPT Puskesmas Bambaira

Diberikan keluasan untuk melakukan pengurusan Surat izin Kerja (SIK).

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk digunakan sebagaimana perlunya.

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 13 Agustus 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 16 Agustus 2022

Nomor : 800 /365 / VIII / 2022/ UPT PKM-BMB Kepada

Sifat : Penting Yth BIDAN PUSTU DESA KALUKU NANGKA

 Lampiran : 1 (Satu) Lembar Di,-

Hal : Pertemuan Koordinasi Teknis Tempat

Desa Marasa

Menindak lanjuti Surat Kepala Dinas Kesehatan Provinsi sulawesi Barat nomor
4301521/DKP-SB/TU-1/VIII/2022, Surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasangkayu
nomor 800/766/VIII/2022 tanggal 15 Agustus 2022, perihal fasilitasi pertemuan
Koordinasi Teknis Desa MARASA, maka dalam rangka meningkatkan peran serta
masyarakat dan pemerintah setempat dalam pembangunan kesehatan serta mendorong
tercapainya masyarakat mandiri, cerdas dan sehat khususnya dibidangkesehatan, maka
kami mohon kesediaanya untuk mengikuti kegiatan tersebut, yang akan dilaksanakan pada
:
Hari / Tanggal : Selasa, 20 Agustus 2022
Waktu : Jam 08.30 Wita – selesai
Tempat : Aula Hotel Multazam, Jl. [Link] Pasangkayu
Untuk kelengkapan Administrasi setiap peserta dimohon membawa surat tugas dan SPPD
dari instansi masing-masing sebanyak 3 (tiga) lembar.

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kesediaannya diucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

PESERTA YANG DI UNDANG

PADA PERTEMUAN KOORDINASI TEKNIS DESA “MARASA”
DI KABUPATEN PASANGKAYU
TANGGAL 20 AGUSTUS 2022
NO INSTANSI JUMLAH KETERANGAN
PESERTA
 Kepala Dinas
 Sekretaris
 Para Kepala Bidang (3 orang)
 Kasubag Perencanaan
1 DINAS KESEHATAN 10 Orang  Pengelola SIK
 Pengelola Program :
- Kesling
- KIA
- gizi
Kecamatan Bambalamotu 4 Orang  camat, [Link], Bidan
2
Desa dan Kepala Desa Wulai
 camat, [Link], Bidan
3 Kecamatan Bambaira 4 Orang Desa dan Kepala Desa Kaluku
Nangka
 camat, [Link], Bidan
4 Kecamatan Pasangkayu 4 Orang
Desa dan Kepala Desa Pakawa
 camat, [Link], Bidan
5 Kecamatan Pedongga 4 Orang
Desa dan Kepala Desa Martasari
 camat, [Link], Bidan
6 Kecamatan Tikke Raya 4 Orang
Desa dan Kepala Desa Lariang
 camat, [Link], Bidan
7 Kecamatan Bulutaba 4 Orang
Desa dan Kepala Desa Ompi
 camat, [Link], Bidan
8 Kecamatan Baras 4 Orang
Desa dan Kepala Desa Balanti
 camat, [Link], Bidan
9 Kecamatan Sarudu 4 Orang
Desa dan Kepala Desa Patika
 camat, [Link], Bidan
10 Kecamatan Dapurang 4 Orang
Desa dan Kepala Desa Sarasa
 camat, [Link], Bidan
11 Kecamatan Duripoku 4 Orang Desa dan Kepala Desa
Sipakainga

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574
 PERJANJIAN KERJA

Pada hari ini, Hari, ......................................................... telah dibuat dan ditandatangani

Perjanjian Kerja oleh dan antara.
I. UPT Puskesmas Bambaira yang berkedudukan di Kabupaten Pasangkayu, Sulawesi
Barat untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. ..................... pemegang Kartu Tanda Penduduk .................................. yang beralamat
di Dusun ................. Desa ...................... Kac.......................... Kab. .........................
untuk selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Pihak Pertama dan Pihak Kedua dalam perjanjian Kerja ini untuk selanjutnya secara bersama-
sama disebut sebagai Para Pihak.
Para Pihak terlebih dahulu menerapkan sebagai berikut :
I. Pihak Pertama adalah UPT Puskesmas Bambaira sebagai salah satu unit pelaksana
teknis bidang kesehatan yang membutuhkan tenaga honorer / sukarelawan dalam
menjalankan pelayanan kesehatan di wilayah kerja UPT Puskesmas Bambaira.
II. Pihak kedua adalah ...................telah terpilih sebagai pegawai honorer di UPT
Puskesmas Bambaira dan bersedia menaati segala ketentuan yang berlaku dan
ditugaskan kepadanya sesuai dengan kebutuhan UPT Puskesmas Bambaira.

Pasal 1
JANGKA WAKTU PERJANJIAN KERJA

1. Pihak Pertama akan melakukan Perjanjian Kerja dengan Pihak Kedua selama 12
Bulan. Jika dimungkinkan melihat kinerja Pihak Kedua dan dan kebutuhan tenaga
honorer dari Pihak Pertama maka setelah masa Perjanjian kerja berakhir akan
dilakukan perpanjangan perjanjian kerja.
2. Pihak Pertama dapat melakukan pemutusan perjanjian Kerja sesuai dengan Pasal 5.

Pasal 2
TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB PEGAWAI HONORER

1. Pihak Kedua melakukan tindakan sesuai dengan kompetensi dan etika profesi.
2. Pihak Kedua wajib melakukan tindakan sesuai dengan Standar Prosedur Operasional
(SOP) yang berlaku di UPT Puskesmas Bambaira.
3. Pihak kedua menjalankan tugas yang telah diberikan kepadanya. Jika terdapat
hambatan dalam menyelesaikan tugas tersebut, maka Pihak Kedua dapat
mengkomunikasikan kepada penanggungjawab Pihak Pertama sesuai ketentuan yang
berlaku.
4. Pihak keduan harus datang tepat waktu sesuai waktu pelayanan.
5. Pihak kedua mematuhi peraturan dan tata tertib yang diberlakukan oleh Pihak
pertama.

Pasal 3
HAK DAN WEWENANG PEGAWAI HONORER

1. Pihak Pertama akan memberikan insentif kepada Pihak Kedua sesuai dengan
kemanpuan Pihak Pertama.
2. Pihak kedua diberikan izin tidak masuk kerja / cuti selama 14 harikerja dalam setahun.
3. Pihak kedua dapat melakukan izin tidak masuk kerja dengan alasan sakit dengan
telah mengkomunikasikan kepada Pihak Pertama.

Pasal 4
SANKSI ATAS PELANGGARAN PERJANJIAN KERJA

1. Pihak Pertama berhak memberikan sanksi kepada Pihak Kedua atas pelanggaran
Perjanjian kerja sesuai aturan Pihak pertama dan peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.
2. Sanksi diberikan dalam 4 (empat) tahap dengan masa berlaku pemberian sanksi
adalah 3 (tiga) bulan :
a. Peringatan Lisan, jika :
1) Terlambat masuk kerja tanpa keterangan
2) Tidak mendapatkan teman pengganti (jika mendapat jadwal bertugas) apabila
sedang izin tidak masuk kerja
3) Tidak masuk kerja tanpa keterangan
b. Surat Peringatan I (SP I), jika :
1) Tidak masuk kerja tanpa keterangan dalam kurun waktu 3 (tiga) kali berturut-
turut .
2) Telah mendapatkan peringatan lisan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut
dalam jangka waktu 1 (satu) bulan.
3) Tidak mematuhi Perjanjian Kerja.
c. Surat Peringatan II (SP II)
Pemberian Surat Peringatan II (SP II) jika Pihak Kedua masih melakukan
pelanggaran Perjanjian kerja dan SP I masih berlaku yakni 3 (tiga) bulan sejak
diberikan.

d. Pemberian Surat Peringatan III (SP III)

Pemberian Surat Peringatan III (SP III) jika Pihak Kedua masih melakukan
pelanggaran Perjanjian Kerja dan SP II masih berlaku yakni 3 (tiga) bulan sejak
diberikan.
Pasal 5
 PEMUTUSAN PERJANJIAN KERJA

1. Perjanjian Kerjamenjadi berakhir dikarenakan :

a. Berakhirnya jangka waktu Perjanjian kerja dan Pihak Pertama tidak
memperpanjangnya dengan Pihak kedua.
b. Pengunduran diri Pihak Kedua yang disetujui Pihak Pertama.
c. Diberhentikan oleh Pihak Pertama setelah Pihak Kedua mendapatkan surat
peringatan tertulis sebanyak 3 (tiga) kali.
2. Pengunduran diri Pihak Kedua yang disutujui Pihak Pertama dimungkinkan dengan
mempertimbangkan kondisi-kondisi berikut :
a. Pihak Kedua mengajukan surat pengunduran diri secara tertulis dengan
menyebutkan alasannya paling lambat 30 hari sebelum tanggal pengunduran diri
berlaku.
b. Pihak Kedua tetap melaksanakan tugasnya sampai tanggal pengunduran diri
disetujui oleh Pihak Pertama.

LAIN-LAIN

Para Pihak menyatakan telah mengerti dan memahami isi Perjanjian Kerja ini dan
selanjutnya Perjanjian Kerja ini berlaku efektif terhitung ditandatanganinya perjanjian
Kerja ini oleh Para Pihak.
Demikian Perjanjian Kerja ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) dengan meterai Rp6000,00
pada bagian yang asli disimpan oleh Pihak Pertama dan salinannya akan diberikan
kepada Pihak kedua.

Pasangkayu,............................................
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA

ANITA, S,Kep.,Ns ....................................

NIP.198206112005022003

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I
NIP. 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira 01 Oktober 2022

Nomor : 005/442 / X /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Seluruh Staf UPT Puskesmas Bambaira

Lamp : - Di –

Hal : UNDANGAN SOSIALISASI Tempat

BANTUAN HIDUP DASAR

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan pelaksanaan SOSIALISASI BANTUAN HIDUP DASAR

oleh UPT Puskesmas Bambaira yang Insyah Allah akan dilaksanakan pada ;

Hari / Tanggal : Rabu, 02 Oktober 2022

Waktu : 14.00 (Wita) sampai selesai

Tempat : Ruang Rapat UPT Puskesmas Bambaira

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira 01 Oktober 2022

Nomor : 005/443 / X /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Seluruh Staf UPT Puskesmas Bambaira

Lamp : - Di –

Hal : UNDANGAN SOSIALISASI Tempat

TENTANG TRIAGE

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan pelaksanaan SOSIALISASI TENTANG TRIAGE oleh UPT

Puskesmas Bambaira yang Insyah Allah akan dilaksanakan pada ;

Hari / Tanggal : Kamis, 03 Oktober 2022

Waktu : 14.00 (Wita) sampai selesai

Tempat : Ruang Rapat UPT Puskesmas Bambaira

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira 01 Oktober 2022

Nomor : 005/444 / X /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Seluruh Bidan Desa

Lamp : - Di –

Hal : UNDANGAN SOSIALISASI Tempat

PENATALAKSANAAN PENYAKIT

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan pelaksanaan SOSIALISASI TENTANG

PENATALAKSANAAN PENYAKIT DI PUSTU oleh UPT Puskesmas Bambaira yang
Insyah Allah akan dilaksanakan pada ;

Hari / Tanggal : Sabtu, 05 Oktober 2022

Waktu : 14.00 (Wita) sampai selesai

Tempat : Ruang Rapat UPT Puskesmas Bambaira

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I
Nip : 19820611 200502 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira 03 Oktober 2022

Nomor : 005/450 / X /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Kepala Sekolah ........................................

Lamp : - Di –

Hal : Pemberian Obat Cacing Tempat

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan Pemberian Obat Cacing pada anak

sekolah dasar oleh UPT Puskesmas Bambaira, maka kami mengharapkan kerjasama
pihak sekolah untuk menyiapkan siswa-siswinya demi kelancaran kegiatan tersebut
yang Insyah Allah akan dilaksanakan pada ;

Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link].,Ns
Pangkat. Penata Muda Tk.I
Nip : 19820611 200502 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira 02 Desember 2022

Nomor : 005/559 / X /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Kepala Sekolah TK/PAUD

Lamp : - Di –

Hal : Pemberitahuan Tempat

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan SDIDTK pada anak TK/PAUD oleh

UPT Puskesmas Bambaira, maka kami mengharapkan kerjasama pihak sekolah untuk
menyiapkan siswa-siswinya demi kelancaran kegiatan tersebut yang Insyah Allah akan
dilaksanakan pada ;

Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira 05 Oktober 2022

Nomor : 800/451 / X /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Kepala Dinas Lingkungan Hidup

Lamp : - Di –

Hal : PERMOHONAN PENGANGKUTAN Tempat

SAMPAH NON MEDIS

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan hasil atau imbas dari adanya suatu jasa pelayanan
kesehatan di UPT Puskesmas Bambaira kami, maka dari itu kami mengajukan
permohonan kepada pihak terkait untuk dapat kiranya membantu dalam melakukan
pengangkutan sampah dari UPT Puskesmas Bambaira kami khususnya sampah non
medis.

Demikian surat ini kami ajukan dengan sebenarnya, sekiranya permohonan ini
mendapat tindak lanjut segera dari pihak Dinas Lingkungan Hidup.

Atas segala perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 18 Oktober 2022

Nomor : 005/476 /X /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Seluruh Staf UPT Puskesmas Bambaira

Lamp : - Di –

Hal : UNDANGAN PERTEMUAN RTM Tempat

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan pelaksanaan petemuan ( Rapat Tinjauan Manajemen )RTM

oleh UPT Puskesmas Bambaira yang Insyah Allah akan dilaksanakan pada ;

Hari / Tanggal : Senin, 21 Oktober 2022

Waktu : 14.00 (Wita) sampai selesai

Tempat : Ruang Rapat UPT Puskesmas Bambaira

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira
 ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 22 Oktober 2022

Nomor : 800/ 481 /X /[Link]-BMB/2022 Kepada

Sifat : Penting YTH. Bank BPD

Lamp : - Di –

Hal : Permohonan Rekening Koran Pasangkayu

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ANITA, [Link].,Ns

Nip : 19820611 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Bermaksud mengajukan permohonan cetak rekening koran bank dari bulan

oktober, dengan nomor rekening 075202200013947 a.n/ rekening : UPT
PuskesmasBambaira yang beralamat Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec.
Bambaira, guna kepentingan kegiatan prolanis.

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar benarnya, atas perhatian
dan bantuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira
 ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT TUGAS
Nomor : 094 /071/ III / 2022/ UPT PKM-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA, [Link].,Ns

Nip : 19820611 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda III/c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Memberikan tugas kepada :

NO PANGKAT /
NAMA NIP / NRPK JABATAN
[Link]
 1. Ridwan, [Link] 19841001 200903 1 005 Penata III/c Pj. DBD

2. Hajrawati - Pj. Malaria

Dalam rangka : Peningkatan Kapasitas Surveilans Vektor dan Binatang Pembawa penyakit

(SILANTOR)

Hari / Tanggal : Selasa – Rabu / 01-02 Maret 2022

Tempat : Hotel Mutiara

Demikian Surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebaik-baiknya.

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 01 Maret 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira 01 Februari 2022

Nomor : 800/120 /II /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Kepala BKD Kab. Pasangkayu

Lamp : - Di –

Hal : Pengantar Tempat

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami kirimkan data PNS/CPNS unit kerja UPT Puskesmas
Bambaira beserta berkas SKP masing-masing pegawai sebagai berikut
 No Nama Pegawai NIP
Ket
1. Anita, [Link].,Ns 19820611 200502 2 003 PNS
2. Anita, SKM 19720918 200502 2 003 PNS
3. Zulfah, SKM 19840113 200604 2 005 PNS
4. Sukmawati, [Link] 19880414 201101 2 012 PNS
5. Ridwan, [Link] 19841001 200903 1 005 PNS
6. Nasma, [Link] 19860212 201101 2 008 PNS
7. Humaida, [Link] 19880127 201001 2 004 PNS
8. Nurmayanti, [Link] 19830812 201704 2 006 PNS
9. Ardilah Herman, [Link] 19901013 201704 2 003 PNS
10. Ros Aniati Malaha 19750923 201409 2 001 PNS
11. Asni, [Link] 19871122 201704 2 007 PNS
12. Rahmaniah, [Link] 19920229 201503 2 004 PNS
13. Hasnawati, [Link] 19831013 201704 2 006 PNS
14. Mahmudah, [Link] 19880916 201704 2 007 PNS
15. Juliana, [Link] 19860819 201704 2 006 PNS
16. Mukhlis, [Link].,Ns 19900818 202203 1 011 CPNS
17. Claudia Arummy, [Link] 19900729 202203 2 021 CPNS
18. ST. Halimah, [Link] 29920719 201903 2 023 CPNS
19. [Link] Sri Ganda 19930729 202203 1 019 CPNS

Demikian surat pengantar ini kami buat dan kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimah kasih

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira 18 Februari 2022

Nomor : 800/167/II /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Kepala Dinas Kesehatan

Lampiran : - Kabupaten Pasangkayu

Hal : Pengantar Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama surat ini kami kirimkan data CPNS unit kerja UPT Puskesmas
Bambaira beserta berkas masing-masing untuk pengalihan CPNS menjadi PNS
sebagai berikut:

No Nama Pegawai SK CPNS Sertifikat SPMT Keterangan SKP

dilegalisir Latsar Sehat 2019
 Dilegalisi
r
1. Mukhlis, [Link].,Ns ada ada ada ada ada

2. Claudia Arummy, ada ada ada ada ada

[Link]
3. ST. Halimah, [Link] ada ada ada ada ada

4. [Link] Sri ada ada ada ada ada

Ganda

Demikian surat pengantar ini kami buat dan kami sampaikan, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terimah kasih

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 16 Maret 2022

Nomor : 005/263 /III /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Sifat : Penting YTH. Kepala Sekolah

Lamp : - Di –

Hal : PELAYANAN SDIDTK Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan diadakannya pemantauan Pertumbuhan dan

Perkembangan pada anak Balita dan anak pra sekolah maka kami dari UPT
Puskesmas Bambaira ingin melaksanakan kegiatan yang Insyah Allah pada ;
 Hari / Tanggal :

Waktu :

Tempat :

Oleh karena itu kami dari petugas kesehatan UPT Puskesmas Bambaira mohon
kerjasamanya dari pihak sekolah agar kegiatan tersebut berjalan dengan lancar.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT PENDELEGASIAN WEWENANG

Nomor : 800/268 / III / 2022/ UPT PKM-BMB

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA, [Link].,Ns

Nip : 19820611 200502 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini memberikan wewenang kepada :

Nama : Anita, SKM

Nip : 19720918 200502 2 003
Jabatan : Kasubag Tata Usaha

Dengan ini melimpahkan wewenang untuk melaksanakan tugassaya sebagai Kepala Puskesmas

mulai tanggal 23 Maret 2022 sampai dengan 28 Maret 2022. Semoga dapat dijalankan dan dapat
dipertanggungjawabkan sesuai dengan tugas yang diberikan. Demikian pendelegasian wewenang

ini dibuat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 21 Maret 2022

Yang menerima wewenang Yang memberi wewenang

Anita, SKM ANITA, [Link].,Ns

Nip.19720918 200502 2 003 Nip. 19820611 200502 2 003

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Pasangkayu

H. Samhari, SKM
Nip. 19631231 199803 1 304

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira 23 Juni 2022

Nomor : 800/680/ VI /[Link]-BMB/2022 Kepada.

Lamp : - YTH. Bapak Kepala Dinas Kesehatan

Hal : Permintaan Logistic Penanganan Kabupaten Pasangkayu

Limbah Covid-19
Di –

Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan merebaknya pandemi Covid-19, yang menghasilkan limbah

medis disetiap kegiatan seperti kunjungan Rapid Tes, kunjungan PDP, kunjungan ODP,
kunjungan OTG yang menghasilkan limbah medis seperti hazmat, masker bedah,
hansdcoon, Strip N-Covid lgg lgm, Dll yang membutuhkan penyimpanan yang baik dan
tidak membahayakan lingkungan puskesmas. Maka dengan ini UPT Puskesmas
Bambaira mengajukan permohonan permintaan sebagai berikut :

1. Safety Box 20 Buah

2. Plastik Kuning besar 50 Buah
3. Plastik Kuning sedang 50 Buah

Demikian surat pengusulan permintaan Logistic Penanganan Limbah Covid-19 ini kami
sampaikan, atas perhatiannya kami diucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Bambaira Pengelola Kesehatan Lingkungan

ANITA, [Link].,Ns Ros Aniati Malaha

Pangkat. Penata Muda Tk.I Nip : 19750923 201409 2 001
Nip : 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 19 Agustus 2022

Nomor : 800 / / VIII /2022/UPT PKM-BMB Kepada Yth:

Sifat : Penting KEPALA SEKOLAH

Lampiran : - Di

Perihal : PEMBERIAN OBAT PENCEGAHAN Tempat

MASSAL

Sehubungan dengan jadwal pemberian obat cacing pada bulan Agustus untuk anak Sekolah
Dasar, maka bersama surat ini kami menyampaikan kepada Bapak/Ibu Kepala Sekolah Dasar
sekecamatan Bambaira bahwa kami dari petugas UPT Puskesmas Bambaira akan melaksanakan
kegiatan pemberian obat cacing atau pemberian obat pencegahan Massal (POPM) sesuai jadwal
yaitu bulan Agustus Tahun 2022.

Demikian penyampaian kami atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
Pangkat : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP. 19820611 200502 2 003

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jalaluddin

Pekerjaan : Petani

Alamat : Desa Bambaira

Memberi Kuasa Kepada:

Nama : Hilda, A,Md,Keb

Pekerjaan : Bidan

Alamat : Desa Kaluku Nangka

UNTUK MEMANFAATKAN/MENYEWAKAN RUMAH/RUANGAN DAN FASILITAS YANG TERSEDIA DI
DALAMNYA UNTUK RUMAH TUNGGU PERSALINAN DENGAN JANGKA WAKTU : DARI 02 JUNI 2017
S/D 02 JUNI 2018 ALAMAT : DESA BAMBAIRA KECAMATAN BAMBAIRA

Demikian Surat Kuasa ini saya dibuat, untuk digunakan seperlunya.

Bambaira, 02 Juni 2017

Yang Memberi Kuasa Yang Menerima Kuasa

Jalaluddin Hilda, [Link]

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / I / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : Eka Nur Wahyuni

Jabatan : Analis Kesehatan

Alamat : Kel. Martajaya Kab. Pasangkayu

Memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk menjadi Tenaga Kontrak BOK
( Kontrak Analis ).

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 02 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / / I / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : Lina Liana

Jabatan : Sanitarian

Alamat : Kompleks Pasar Smart Kab. Pasangkayu

Memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk menjadi Tenaga Kontrak BOK
( Kontrak Sanitarian )

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 02 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 001.a / I / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda III/c

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini menyatakan benar bahwa :

Nama : I Noman Edi Sutrisna

Jabatan : Apoteker

Alamat : Lingkungan Lumbung Martajaya Kab. Pasangkayu

Memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk menjadi Tenaga Kontrak BOK
( Kontrak Apoteker )

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 03 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT KRTERANGAN COVID-19

Nomor : 800 / / II / 2022 / [Link]-BMB
 Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Bambaira
Kecamatan Bambaira Kabupaten Pasangkayu dalam hal ini menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah dan jabatan yang telah diucapkan menerimah jabatan,
menerangkan sebagai berikut :
Nama : dr. Sri Asyani, [Link]
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : PKM Bambaira
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : Masriadi, [Link]

Jabatan : Aparat Desa Kasoloang
Alamat : Pebondo I

Dengan ini menyatakan bahwa pasien benar – benar bisa beraktivitas di luar di
lingkungan masyarakat walaupun hasil PCR masih positif namun pasien tidak bergejala
dan menurut revisi V penatalaksanaan Covid-19 pasien tidak menularkan lagi karena
sudah lebih dari sepuluh hari.

Demikian surat keterangan Covid-19 ini dibuat dan dipergunakan sebagai mestinya.

Ditetapkan : Bambaira
Pada Tanggal : 02 Maret 2022
Dokter UPT Puskesmas Bambaira Kepala UPT Puskesmas Bambaira

dr. Sri Asyani, [Link] ANITA, [Link],.Ns

NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574
 SURAT KRTERANGAN COVID-19
Nomor : 800 / / III / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan di bawah ini, Dokter UPT Puskesmas Bambaira

Kecamatan Bambaira Kabupaten Pasangkayu dalam hal ini menjalankan tugasnya
dengan mengingat sumpah dan jabatan yang telah diucapkan menerimah jabatan,
menerangkan sebagai berikut :
Nama : dr. Sri Asyani, [Link]
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : PKM Bambaira
Dengan ini menerangkan bahwa yang bersangkutan dibawah ini :

Nama : Saharuddin
Jabatan : Aparat Desa Bambaira
Alamat : Baruga Baru

Dengan ini menyatakan bahwa pasien benar – benar bisa beraktivitas di luar di
lingkungan masyarakat walaupun hasil PCR masih positif namun pasien tidak bergejala
dan menurut revisi V penatalaksanaan Covid-19 pasien tidak menularkan lagi karena
sudah lebih dari sepuluh hari.

Demikian surat keterangan Covid-19 ini dibuat dan dipergunakan sebagai mestinya.

Ditetapkan : Bambaira
Pada Tanggal : 05 Maret 2022
Dokter UPT Puskesmas Bambaira Kepala UPT Puskesmas Bambaira

dr. Sri Asyani, [Link] ANITA, [Link],.Ns

NRPK. NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
 Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 800 / 010.a / I / 2022 / [Link]-BMB

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda Tk I/IIIb

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini memberikan keterangan bahwa :

Nama : dr. Vence Yusuf Cesario Iriando Ohorella, [Link]

Jabatan : Dokter

Alamat : Pasangkayu

Waktu Praktek : 08.00 – 14.00 wita

Memberikan Rekomendasi kepada yang bersangkutan untuk pengurusan S.I.P ( Surat Ijin
Praktek )

Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 11 Januari 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 17 Mei 2022

Nomor : 800 / / V /2022/UPT PKM-BMB Kepada Yth:

Sifat : Penting KEPALA DINAS KESEHATAN

Lampiran : - KAB. PASANGKAYU

Perihal : LAPORAN Di

Pasangkayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANITA, [Link].,Ns

Nip : 19820611 200502 2 003
Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I III/b
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini melaporkan kepada Bapak Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pasangkayu perihal
Pegawai yang namanya tersebut di bawah ini :

Nama : Muh. Hartawan Sri Ganda, A,Md,KG

Nip : 19930513 201903 1 019
Pangkat / Golongan : Pengatur II/c
Jabatan : Perawat Gigi UPT Puskesmas Bambaira

Bahwa yang bersangkutan sejak Tanggal 02 Januari 2022 sampai 17 Mei 2022 tidak pernah masuk
kerja tanpa alasan / tanpa keterangan.

Demikian laporan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bambaira
 ANITA, [Link].,Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, 20 Mei 2022

Nomor : 800/ / V /UPT PKM-BMB/2018 Kepada.

Sifat : Penting Yth, Ka. Desa Kalukunangka

Lamp : Jadwal pelaksanaan kegiatan Di –

Hal : Pemberitahuan Jadwal Vaksin Ke Dua Tempat

Dengan Hormat,

Salam sejahtera untuk kita sekalian dan semoga segala aktivitas keseharian kita
bernilai Ibadah di Sisi-Nya, amin.

Sehubungan dengan pelaksanaan Vaksinasi Kedua oleh UPT Puskesmas

Bambaira yang Insyah Allah akan dilaksanakan pada ;

Hari / Tanggal : Selasa, 14 Januari 2022

Waktu : 11.00 (Wita) sampai selesai

Tempat :

Demikian Pemberitahuan ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami

ucapkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

 ANITA, [Link].,Ns
Nip : 19820611 200502 2 003

Dikeluarkan Di : Bambaira
Pada Tanggal : 30 September 2022
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link].,Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN PASANGKAYU

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. Pasangkayu Telp. 0812 4364 8343
E-mail: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Bambaira, Oktober 2022

Nomor : 800/ /X/2022/ UPT PKM-BMB Kepada

Sifat : Penting Yth..................................................................

Lampiran : Di,-

Hal : Pemberitahuan Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan Pelaksanaan Penyuluhan dan Sosialisasi PHBS (Pola Hidup Bersih
dan Sehat), dan CTPS ( Cuci Tangan Pakai Sabun ). Sebagai salah satu Program
Rutin Tahunan UPT Puskesmas Bambaira, Maka kami selaku pihak pelaksana kegiatan
memberitahukan Kepada Bapak/Ibu tentang kegiatan tersebut diatas yang Insha Allah
dilaksanakan pada :

Hari/tanggal :
Tempat :
Kelas :
Pukul : 09.00-selesai

Demikian Surat Pemberitahuan ini kami buat atas kerjasama dan Kebijaksanaannya kami
haturkan terima kasih.

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA,[Link].,Ns
Nip .19820611
200502 2 003
PEMERINTAH KABUPTEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS
BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

SURAT REKOMENDASI

Saya selaku Kepala UPT Puskesmas Bambaira Kabupaten Pasangkayu :

Nama : Anita, [Link]

Nip : 19820611 200502 2003

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa ASN :

Nama : Asni, [Link],Keb

Nip : 19871122 201704 2 006

Jabatan : Bidan UPT Pusksmas Bambaira

Benar memiliki usaha perkebunan kelapa sawit yang berada di Desa Kaluku nangka kecamatan
Bambaira Kabupaten Pasangkayu, yang pengelolaannya sepenuhnya diserahkan kepada
suaminya, yaitu :

Nama : Marzuki

Tempat Tanggal Lahir : Kapas, 27-09-1988

Alamat : Desa Kaluku Nangka

Serta dalam hal pengelolaan usaha tersebut tidak berhubungan dengan pekerjaan istri selaku
ASN.

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, atas kerjasamanya diucapkan terimah kasih.

Bambaira, 22 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Bambaira

ANITA, [Link],.Ns
NIP. 19820611 200502 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN
PASANGKAYU
DINAS KESEHATAN
 UPT PUSKESMAS BAMBAIRA
Jalan Trans Sulawesi Desa Bambaira Kec. Bambaira
Kab. PasangkayuTelp. 0812 4364 8343
Email: uptdk_bambaira@[Link] kode pos 91574

Nomor : 800/ /I/2022 [Link]-BAMBAIRA

Lamp. :-
Perihal : Visum et Repertum an. HAPIPA

PRO JUSTITIA
Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. VENCE YUSUF CESARIO IRIANDO OHORELLA
adalah Dokter Pemerintah pada UPT Puskesmas Bambaira Kecamatan Bambaira Kab. Pasangkayu
Menerangkan Bahwa atas Permintaaan dari Kepolisian Resort Pasangkayu No. VER / 06 / I / 2022 /
Lantas Pada Tanggal 15 Januari 2022 sekitar jam 08.30 WITA di UPT Puskesmas Bambaira telah
melakukan pemeriksaan atas :

Nama : Hapipa
Umur : 20TAHUN
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : DUSUN BAMBAIRA DESA BAMBAIRA KEC. BAMBAIRA
KABUPATEN PASANGKAYU
Dengan hasil sebagai berikut :

1. Tampak 1 buah luka robek pada daerah dahi sampai kepala bagian atas kanan.
2. Tampak 1 buah luka lecet geser pada lengan atas kanan.

Tindakana Medis Awal yang diberikan :

1. Pemasangan Infus
2. Rawat Luka :
 Jahit luka
 Obat Minum
 Obat Suntikan

Kesimpulan :

- Ditemukan 1 buah luka robek pada daerah dahi sampai kepala bagian atas kanan, akibat
persentuhan benda tumpul

- Ditemukan 1 buah luka lecet geser pada lengan atas kanan, akibat persentuhan benda tumpul.

Demikian Visum et Repertum ini di buat dengan sejujur-jujurnya Dengan Mengingat Sumpah
Jabatan untuk digunakan seperlunya .

Bambaira, 24 FEBRUARI 2022

Dokter Pemeriksa

dr. VENCE YUSUF C.I. OHORELLA

 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA
PELATIHAN KONSELIN PMBA (PEMBERIAN MAKAN BAYI DAN ANAK)
DI PUSKESMAS BAMBAIRA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : Sukmawati, [Link]

Nip : 198804142011012012

Pangkat/ Gol : Penata III/c

Jabatan : Bidan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bambaira

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasangkayu

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan pelatihan konselin PMBA ( Pemberian Makan Bayi dan Anak )
tahun 2022 yang diselenggarakan secara Blended Learning mulai tanggal 08 s/d 09 Maret
2022 dan 11 s/d 12 2022 maret 2022 (klasikal)
2. Setelah melakukan pelatihan ini saya bersedia tetap bekerja sebagai konselor PMBA di
Puekesmas Bambaira minimal 2 (Dua ) tahun
3. Apabola di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini di buat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pasangkayu, 10 Maret 2022

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan, Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Sukmawati, [Link],Keb Anita, [Link].,Ns

Nip.198804142011012012 Nip.198206112005022003
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : Sukmawati, [Link]

Nip : 19880414 201101 2 012

Pangkat/ Gol : Penata III/c

Jabatan : Bidan

Unit Kerja : UPT Puskesmas Bambaira

Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pasangkayu

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya benar telah mengikuti Pelatihan Konseling PMBA
Angkatan IV Prov. Sulawesi Barat tanggal 8 s.d 9 Maret 2022 secara Daring melalui zoom meting
dan tanggal 11 s.d 12 Maret 2022 secara Klasikal di Kab. Pasangkayu, dengan menggunakan paket
data pribadi dan tidak menggunakan WIFI Kantor atau memperoleh penggantian pulsa dari instansi
sendiri.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 10 Maret 2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Anita, [Link] Sukmawati,[Link]

Nip.19820611 200502 2 003 Nip.19880414 201101 2 012
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA
PELATIHAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA BAGI
DOKTER DAN BIDAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA ANGKATAN II

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : Sukmawati, [Link]

Nip : 198804142011012012

Pangkat/ Gol : Penata III/c

Jabatan : Bidan

Unit Kerja : Puskesmas

Instansi : UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan pelatihan konselin Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Dan
Payudara bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( FKTP) Angkatan 2
tahun 2022 yang diselenggarakan secara Blended Learning mulai tanggal 30 Mei s/d 03
Juni 2022 ( Daring) dan 05 s/d 09 Juni 2022 (klasikal)
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini di buat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pasangkayu, 30 Mei 2022

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan, Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Sukmawati, [Link],Keb Anita, [Link].,Ns

Nip.198804142011012012 Nip.198206112005022003
 PERNYATAAN KOMITMEN PESERTA
PELATIHAN DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA BAGI
DOKTER DAN BIDAN DI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA ANGKATAN II

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : dr. Andi Fahrianti, [Link]

Nip : 199900528 202203 2 003

Pangkat/ Gol : Penata Muda Tk.1 III/c

Jabatan : Dokter

Unit Kerja : Puskesmas

Instansi : UPT Puskesmas Bambaira

Dengan ini berkomitmen untuk :

1. Mengikuti seluruh tahapan pelatihan konselin Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Dan
Payudara bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama ( FKTP) Angkatan 2
tahun 2022 yang diselenggarakan secara Blended Learning mulai tanggal 30 Mei s/d 03
Juni 2022 ( Daring) dan 05 s/d 09 Juni 2022 (klasikal)
2. Apabila di kemudian hari ditemukan pelanggaran atas komitmen tersebut, maka saya
bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan komitmen ini di buat dan ditanda tangani dengan penuh kesadaran dan
tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Pasangkayu, 30 Mei 2022

Mengetahui
Yang Membuat Pernyataan, Kepala UPT Puskesmas Bambaira

dr. Andi Fahrianti, [Link] Anita, [Link].,Ns

Nip. 199900528 202203 2 003 Nip.198206112005022003
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : Sukmawati, [Link]

Nip : 19880414 201101 2 012

Instansi : UPT Puskesmas Bambaira

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya benar telah mengikuti Pelatihan Deteksi Dini
Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Angkatan II di Kerjasama BBPK Makassar dengan Provinsi Sulawesi Barat
dengan metode Blended pada tanggal 30 Mei s.d 03 Juni 2022 ( Daring / Online ) menggunakan
paket data pribadi dan tidak menggunakan WIFI Kantor.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 30 Mei 2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Anita, [Link] Sukmawati,[Link]

Nip.19820611 200502 2 003 Nip.19880414 201101 2 012
 SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

Nama : dr. Andi Fahrianti, [Link]

Nip : 199900528 202203 2 003

Instansi : UPT Puskesmas Bambaira

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa saya benar telah mengikuti Pelatihan Deteksi Dini
Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim bagi Dokter dan Bidan di Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama Angkatan II di Kerjasama BBPK Makassar dengan Provinsi Sulawesi Barat
dengan metode Blended pada tanggal 30 Mei s.d 03 Juni 2022 ( Daring / Online ) menggunakan
paket data pribadi dan tidak menggunakan WIFI Kantor.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Bambaira, 30 Mei 2022

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan,
Kepala UPT Puskesmas Bambaira

Anita, [Link] dr. Andi Fahrianti, [Link]

Nip.19820611 200502 2 003 Nip. 199900528 202203 2 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama : dr. Andi Fahrianti, [Link]

Nik : 7309096805900001

Alamat : BTN Smart City Blok I Nomor 8, Kabupaten Pasangkayu

[Link] : 082339449147

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar pembayaran biaya perjalanan dinas (tiket dan
transport ) pada pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim bagi
Dokter dan Bidan di fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Angkatan II ( Dua ) Provinsi
Sulawesi Barat sudah dihitung dengan benar.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran biaya
Perjalanan Dinas 9tiket/transport) kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening kas
negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bambaira, 30 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

dr. Andi Fahrianti, [Link]

Nip. 199900528 202203 2 003
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nama : Sukmawati,[Link]

Nik : 7601025404880001

Alamat : Desa Bambaira Kecamatan Bambaira Kabupaten Pasangkayu

[Link] : 081242770393

Menyatakan dengan sesungguhya bahwa :

1. Perhitungan yang terdapat pada daftar pembayaran biaya perjalanan dinas (tiket dan
transport ) pada pelatihan Deteksi Dini Kanker Payudara dan Kanker Leher Rahim bagi
Dokter dan Bidan di fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Angkatan II ( Dua ) Provinsi
Sulawesi Barat sudah dihitung dengan benar.
2. Apabila di kemudian hari terdapat kesalahan dan/atau kelebihan atas pembayaran biaya
Perjalanan Dinas 9tiket/transport) kami bertanggungjawab sepenuhnya dan bersedia
menyetorkan atas kesalahan dan/atau kelebihan pembayaran tersebut ke rekening kas
negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Bambaira, 30 Mei 2022

Yang Membuat Pernyataan,

Sukmawati,[Link]
Nip.19880414 201101 2 012