CV.
HUTPIKO
Kec. Sekadau Hilir
Alamat : Jln. Raya Sekadau – Sintang Km. 25 Desa Tapang Semadak Rt.002/Rw.001
Email : Cv.hutpiko21@[Link]
Sekadau, 07 Januari 2022
Nomor : 003/ CV-HTP-SKD/ I/ 2022 Kepada
Lampiran : 1 ( satu ) Yth : Kepala Dinas Penanaman
Modal dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu
Hal : Permohonan Pengajuan Ijin Usaha dan Sertifikasi Benih
Produksi Benih. Di
PONTIANAK
Berdasarkan ketentuan Permentan Nomor : 50/Permentan/KB.020/9/2015 tentang Produksi, Sertifikasi
Pengawasan, dan Peredaran Benih Tanaman Perkebunan maka saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : FIKTORIUS ALMANSO
Alamat : TANJUNG MELATI, RT.001/001, DESA LEMBAH BERINGIN KEC.
NANGA MAHAP
NomorKontak / WA : 0822 5214 4659
NPWP : 43-699.262.2-705000
Jenis Bidang Usaha : Bibit Pinang Betara
Dengan ini saya mengajukan permohonan Pengajuan Ijin Usaha Produksi Benih:
Nama Lokasi Koordinat Bulan Jumlah Status
(Butir) Lahan/
Produsen Dusun, Desa Penyemaian Kecambah Kebun
1 2 3 4 5 6
Pinang Betara Tapang Semadak, 0°0’ 101.886 Oktober 20.000 Pinjam Pakai
Desa Tapang LU/111°5’27.396”
Semadak Kec. BT)
Sekadau Hilir Kab.
Sekadau
Sebagai bahan pertimbangan maka kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berikut:
1. Surat Keterangan Kelayakan Izin Usaha Produksi Benih Tanaman Dan Perkebunan
2. Surat keterangan / dokumen penguasaan / HakAtas Tanah
3. Surat keterangan Kompetisi Keahlian (bermatrai)
4. Surat keterangan penguasaan sarana dan prasarana perbenihan (bermatrai)
5. Surat Kuasa (bermaterai)
6. Foto copy KTP Pemohon
7. Dokumen penguasaan sumber benih yang ber SPK dengan sumber benih.
8. Dokumen Rencana Kerja Produksi Benih
9. Surat Penyataan Komitmen Mutu Benih (bermatrai)
10. Sket Lokasi dan Blok Desain Pembibitan
[Link] Copy SKT dan NPWP terdaftarpajak
12. Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 2 lembar
Demikian disampaikan permohonan ini, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih
Pemohon
FIKTORIUSALMANSO
Direkt
Tembusan disapaikan kepada Yth:
1. Kepala Dinas Perkebunan Kabupaten
2. Ketua Perkumpulan Produsen Benih Perkebunan Provinsi Kalimantan Barat di Pontianak.
CV. HUTPIKO
Kec. Sekadau Hilir
Alamat : Jln. Raya Sekadau – Sintang Km. 25 Desa Tapang Semadak Rt.002/Rw.001
Email : Cv.hutpiko21@[Link]
SURAT KETERANGAN KOMPETENSI KEAHLIAN TENAGA KERJA
PENANGKARAN BENIH BIBIT PINANG BETARA
TAHUN 2021
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : FIKTORIUS ALMANSO
Alamat : TANJUNG MELATI, RT.001/001, DESA LEMBAH BERINGIN KEC.
NANGA MAHAP
NomorKontak / WA : 0822 5214 4659
Saya selaku pengelola / penanggung jawab dari Penangkaran Benih Kecambah Pinang
Betara, menerangkan bahwa saya sebagai Produsen dari Benih Pinang Betara memiliki TENAGA
AHLI DI BIDANG PERBENIHAN DAN PEMBIBITAN PINANG BETARA untuk mendukung produksi
dan distribusi bibit Pinang Betara sebagai berikut :
Tingkat Pendidikan
No. Jenis Tenaga Kerja Jumlah
S1 S2 SPP Lainnya (Orang)
A. Teknis
1. Tenaga Ahli
- Durhaman Mansur, [Link] ✔ 1
2. Tenaga Trampil
- Koordinator Pembibitan ✔ 1
Fiktorius Almanso
- Tenaga Kebun ✔ 1
Andi
Demikian surat keterangan dan pernyataan dari produsen perbenihan bibit Pinang
Betara ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana mestinya.
Sekadau, 07 Januari 2022
Yang Membuat Pernyataan
Fiktorius Almanso
Direktur
CV. HUTPIKO
Kec. Sekadau Hilir
Alamat : Jln. Raya Sekadau – Sintang Km. 25 Desa Tapang Semadak Rt.002/Rw.001
Email : Cv.hutpiko21@[Link]
SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SARANA DAN PRASARANA PERBENIHAN
PERKEBUNAN PINANG BETARA TAHUN 2021
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FIKTORIUS ALMANSO
Alamat : TANJUNG MELATI, RT.001/001, DESA LEMBAH BERINGIN KEC.
NANGA MAHAP
NomorKontak / WA : 0822 5214 4659
SELAKU PENANGGUNGJAWAB PRODUSEN BENIH PINANG BETARA
Menerangkanbahwa kami sebagaiprodusenBenih Perkebunan Pinang Betara memiliki
sarana dan prasarana untuk mendukung Produksi dan Distribusi Benih / Bibit Pinang Betara.
Jumlah Status
No. Modal Tetap (Ha/Unit) Nilai (Rp) Kepemilikan
1 2 3 4
1 Lahan Usaha
a. Kebun Sumber-sumber Pembibitan Penangkar
Maju Jaya Indonesia 500.000.000 Pinjam Pakai
1 Ha
b. Lahan Tempat Pembibitan
2 Bangunan 1 30.000.000
Rumah Berukuran 4x4 35.000.000 Pinjam Pakai
Kolam Air Berukuran 10 x 10 3.000.000
Alat Pengolah
a. Mesin Pompa Air (Semprot Air) 1 800.000
b. Pipa Instalasi 5 2.000.000
2 5.000.000 Pinjam Pakai
c. Kran Air Automatic
100 m 2.500.000
d. Selang Air 20 175.000
e. Kepala Semprot
f. Peralatan Kerja (Cangkul, Sekop tanah, 2,3,10,5 750.000
Pisau, Parang)
Demikian surat keterangan dan pernyataan sarana dan prasarana kebun pembibitan
kelapa sawit ini dibuat dengan sebenar – benarnya dan untuk di pergunakan sebagaimana
mestinya.
Sekadau, 07 Januari 2022
Penanggung Jawab,
Fiktorius Almanso
Direktur
CV. HUTPIKO
Kec. Sekadau Hilir
Alamat : Jln. Raya Sekadau – Sintang Km. 25 Desa Tapang Semadak Rt.002/Rw.001
Email : Cv.hutpiko21@[Link]
SURAT KUASA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FIKTORIUS ALMANSO
Umur : 22 TAHUN
Pekerjaan : PETANI
Alamat : TANJUNG MELATI, RT.001/RW.001, DESA LEMBAH BERINGIN
KEC. NANGA MAHAP
No KTP : 6109041611980001
No HP : 0822 5214 4659
Memberi kuasa sepenuhnya kepada :
Nama : SWASTA SEMBIRING MILALA
Umur : 52 TAHUN
Pekerjaan : SWASTA
Alamat : DESA TAPANG SEMADAK, KEC. SEKADAU HILIR
No KTP : 6109010611730001
No HP : 082250848410
Untuk mengurus Surat Rekomendasi Ijin usaha penangkaran bibit tanaman perkebunan
Pinang Betara, pada Unit Pengawasan dan Sertifikasi Benih Perkebunan (UPSBP Kalimantan
Barat).
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Sekadau, 07 Januari 2022
Yang menerima kuasa Yang member ikuasa
SWASTA SEMBIRING MILALA FIKTORIUS AL MANSO
CV. HUTPIKO
Kec. Sekadau Hilir
Alamat : Jln. Raya Sekadau – Sintang Km. 25 Desa Tapang Semadak Rt.002/Rw.001
Email : Cv.hutpiko21@[Link]
SURAT PERNYATAAN KOMITMEN PRODUSEN BENIH PINANG BETARA
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : FIKTORIUS ALMANSO
Umur : 23 Tahun
Pekerjaan : Petani
Alamat : TANJUNG MELATI, RT.001/001, DESA LEMBAH BERINGIN KEC.
NANGA MAHAP
No. KTP : 6109041611980001
NomorKontak / WA : 0822 5214 4659
Berkenaan dengan persyaratan permohonan Rekomendasi sebagai produsen Benih/Bibit
Pinang Betara, dengan ini saya menyatakan berkomitmen hal – hal sebagai berikut :
1. Sanggup menyusun rencana tahunan dan melaksana kanproduksi Benih (Pembibitan) sesuai
pedoman / petunjuk teknis yang ditetapkan / di terbitkan oleh Kementerian Republik
Indonesia cq. Ditjenbun.
2. Tunduk dan taat terhadap segala ketentuan peraturan perundang – undangan dan
peraturannya yang berlaku di bidang perbenihan tanaman perkebunan.
3. Sanggup memberikan data / dokumen yang sah dan legal atas bukti kepemilikan atau
penguasaan sumber benih, lahan, tenaga ahli / trampil dan sapras sertadokumen terkaitlainya
yang di persyaratkan dengan benar.
4. Sanggup melaporkan rencana pembibitan, perkembangan kegiatan produksi dan pemeliharaan
benih serta realisasi sertifikasi dan penyaluran benih sesuai dari Unit Pengawasan dan
Sertifikasi Benih Perkebunan Dinas Perkebunan Provinsi Kalimantan Barat (UPSBP
Kalimantan Barat) dan mengurus IUPB keDinas Perkebunan Provinsi Kalimantan Barat.
5. Apabila saya tidak terbukti melaksanakan teknis produksi benih sesuai dengan pedoman yang
ditentukan, atau tidak melaporkan rencana realisasi kegiatan produksi, sertifikasi dan
penyaluran benih atau memberikan data dokumen / keterangan yang tidak benar yang tidak /
tidak sesuai fakta di lapangan atau bukti melanggar peraturan di bidang perbenihan tanaman
perkebunan yang berlaku maka saya siap diberikan sangsi administrative berupa teguran
tertulis hingga pencabutan
/ pembatalan Rekomendasi atau izin serta kemungkinan tuntutan hokum pidana sesuai
dengan perundang – undangan yang berlaku atas pelanggaran yang saya lakukan tersebut
saya membebaskan petugas pengawas benihtanaman dan institusi UPBSP Provinsi
Kalimantan Barat dari segalaresiko tuntutan hokum yang dapat di timbulkan akibat tindakan
dan perbuatan saya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Sekadau, 07 Januari 2022
Yang Menyatakan,
Fiktorius Almanso
Direktur
CV. HUTPIKO
Kec. Sekadau Hilir
Alamat : Jln. Raya Sekadau – Sintang Km. 25 Desa Tapang Semadak Rt.002/Rw.001
Email : Cv.hutpiko21@[Link]
SKET LOKASI DAN BLOK DESIGN PEMBIBITAN
CV. HUTPIKO
Nama Pemilik : FIKTORIUS ALMANSO
Luas : 1 Ha
Jumlah Tegakan :-
Nama Lokasi : Desa Tapang Semadak Kec. Sekadau Hilir Kab. Sekadau
Jl. Sekadau – Sintang Km. 25 Desa tapang Semadak
Jl. Janang Sebatu Desa Tapang Semadak Kec. Sekadau Hilir Kab. Sekadau
Blok I
U
(1 Ha)
\ T
Persiapan Pembibitan
PONDOK
KEJA
KOORDINAT KEBUN :
N : 000.101.886”
E : 11105’27.396”
Akses Jalan dari Kebun Sumber :
1. Ibukota Kabupaten Ke Kebun Sumber : 25 Km
2. Ibukota Kecamatan Ke kebun sumber : 20 Km
3. Desa ke kebun sumber : 1 Km
4. Dari Jl Utama ke kebun Sumber : 0,2 Km
Keterangan :
1. Peta pertanaman dibuat sket lokasi kebun sumber benis enters/kelapa/lada dibuat keterangan letak koordinat dan akses menuju kebun tersebut dari jalan.
2. Peta pertanaman kebun sumber, sesuai dengan jarak tanam, populasi dan arah mata angin.
3. Di buat koordinat letak kebun dan sket akses serta jarak menuju kebun dari jalan utama dan atau kota Kecamatan/ pusat Desa setempat.
Sekadau, 07 Januari 2022
Pemilik/Penanggung Jawab
Kebun Pembibitan
FIKTORIUS ALMANSO
KOP DAN ALAMAT UPK/CV
FORMAT LAPORAN REALISASI PRODUKSI, SERTIFIKASI DAN PENYALURAN BENIH KELAPA SAWIT
TAHUN ……………………………..
Kategori : ProdusenBenihKelapaSawit Nomor IUPB :………………………………………….
Nama ProdusenBenih :………………………………………………… Dusun / Desa : …………………………………………
Pemilik / Penanggungjawab : ……………………………………. Kec / Kab / Kota : …………………………………………
RencanaPemeliharaanBenih/BibitKelapaSawit PerawatanLanjutan
Pemindahandari Penyiangan Pengendalian PemisahanBenih/Bibit PenyortiranBenih/Bibit JumlahPelepah Tujuan JumlahBenih/BibitYangApkir
No. Klon JumlahPokok Pre Nursery ke (Tgl/bln/thn) Hama Ganda (Kembar) (Tangkai) Keterangan
Main Nursery PenyakitTanaman
(HPT)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sekadau, 2021
Produsen Benih
----------------------------------------------------------