-

KepadaYth.
Nomor : Bupati Lampung Timur
Lampiran : c.q. Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Perihal : Permohonan Keterangan Rencana Terpadu Satu Pintu Kabupaten Lampung Timur
Kabupaten (KRK) di-
Sukadana

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ................................................................
Umur : ................................................................
Pekerjaan : ................................................................
Alamat : ................................................................
No Telpon : ................................................................

Sehubungan dengan rencana kegiatan Pembangunan………………….. (jelaskan

rencana pembangunan), dengan ini kami bermaksud mengajukan permohonan
Keterangan Rencana Kabupaten (KRK) terhadap rencana kegiatan dimaksud dengan
informasi sebagai berikut :

Keterangan Lahan Luas Lahan dimohon : ………….. (m2)

Status Kepemilikan lahan : milik sendiri/orang lain/sewa/kontrak
Sertifikat/surat bukti : No………………….atas nama……...
Alamat Lokasi lahan dimohon : ....................................................................................

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP & KK Pemohon
2. Fotocopy Surat Bukti Hak atas Tanah (Sertifikat Tanah/Akta Jual
Beli/Kutipan Letter C)
3. Fotocopy peta bidang dari Badan Pertanahan (jika dibutuhkan)
4. Fotocopy SPPT dan SPPD PBB tahun terakhir
5. Denah Lokasi
6. Foto lokasi dimohon
7. Surat Kuasa Bermaterai dan Fotocopy KTP Penerima Kuasa jika dikuasakan

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat dikabulkan.

Sukadana, .............................................20..
Pemohon,

Materai
Rp.10.000,-

(__________________________)
 SURAT PERNYATAAAN MEMATUHI KETENTUAN TEKNIS DAN
MENANGGUNG RESIKO KONSTRUKSI BANGUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

1. Nama : ...........................................................................................................
2. No. KTP : ...........................................................................................................
3. Pekerjaan : ...........................................................................................................
4. Alamat : ...........................................................................................................
: ...........................................................................................................
5. Lokasi Bangunan : Jalan .................................................................................................
Kelurahan .........................................................................................
Kecamatan ........................................................................................

Dengan ini menyatakan sanggup mematuhi peraturan dan ketentuan yang ditetapkan oleh
Pemerintah Kabupaten Lampung Timur tentang :
1) Ketentuan Teknis yang meliputi :
a. Peruntukan Pemanfatan Lahan/Aturan Zonasi.
b. Intensitas Bangunan
c. ➢ Koefisien Dasar Bangunan (KDB)
d. ➢ Koefisien Lantai Bangunan (KLB)
e. ➢ Koefisien Dasar HIjau (KDH)
f. ➢ Garis Sepadan Bangunan (GSB)
g. ➢ Garis Sepadan Sungai/Saluran/Situ (GSS)
h. ➢ Garis Sepadan Pagar
2) Membangun sesuai dengan gambar rencana bangunan yang telah disahkan.
3) Menjamin dan bertanggungjawab penuh terhadap perencanaan struktur pada
bangunan yang dimohon dan apabila ada kesalahan dalam perencanaan struktur dan
perhitungan konstruksi maka tidak akan melibatkan Pemerintah Kabupaten Lampung
Timur.
4) Menangung resiko konstruksi bangunan pada saat proses pembangunan maupun saat
bangunan difungsikan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila ternyata
melanggar pernyataan tersebut diatas, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bangunan yang melanggar
ketentuan teknis bersedia membongkar sendiri atau dibongkar oleh Pemerintah
Kabupaten Lampung Timur.
Sukadana,.......................................20..
Pemohon,

Materai
Rp.10.000,-

(__________________________)
 SURAT PERNYATAAAN TIDAK KEBERATAN DARI TETANGGA

Yang bertandatangan dibawah ini telah menerima pemberitahuan:

Nama : ...........................................................................................................
Alamat : ...........................................................................................................
: .....................................................................([Link]).........................
Yang bermaksudakan Mendirikan / Bongkar Berdirikan / Memperbaiki / Memperluas
bangunan : ...............................................................................................................
dengan ketinggian : ............... lantai
yang terletak di : ...............................................................................................................
dan saya telah memahami maksud dari pemberitahuan tersebut dan menyatakan tidak
keberatan atas kegiatan pembangunan tersebut.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
........................,.......................................20..
Pemohon,
Materai
Rp.10.000,-

(__________________________)

TANDA
No NAMA ALAMAT KETERANGAN
TANGAN

MENGETAHUI,
KETUA RT, KETUA RW,

(__________________________) (__________________________)

CAMAT, KEPALA DESA,

(__________________________) (__________________________)