I.
Berangkat Dari : Tanjungpinang
(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Dr. dr. A. YUSMANEDI, MMRS, [Link]
Pembina / IV a
NIP. 19750403 199403 1 002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
( )
( ) NIP:
NIP :
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
( ) ( )
NIP : NIP:
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
( ) ( )
NIP : NIP:
V. Tiba di : Tanjungpinang Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar atas perintanya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal : kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB
DIREKTUR RSUD RAJA AHMAD TABIB
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
PROVINSI KEPULAUAN RIAU
Dr. dr. A. YUSMANEDI, MMRS, [Link]
Pembina / IV a Dr. dr. A. YUSMANEDI, MMRS, [Link]
NIP. 19750403 199403 1 002 Pembina / IV a
2 003 NIP. 19750403 199403 1 002
VI. Catatan Lain-lain.
VII. PERHATIAN.
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaan.