TRAUMA RENAL

OLEH : DR. SYARIFUL ANWAR

BAGIAN BEDAH UROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA - BPK RSU DR. ZAINOEL ABIDIN

BANDA ACEH

PENDAHULUAN

Ginjal adalah sebuah organ kecil tetapi penting yang terletak di dalam tubuh,

tidak nampak secara fisik, dan seperti ba-gian lainnya, mempunyai fung-si yang

kompleks dan bekerja secara otomatis. Karena itu apabila tidak ada masalah, biasanya

kurang mendapat per-hatian. Namun biarpun kecil, ginjal adalah suatu bagian tubuh

yang sangat penting karena mempu-nyai fungsi dan tugas yang sangat mulia, yaitu

menghilangkan air, sisa-sisa air kotor, atau sampah dan racun hasil metabolisme yang

berlebihan di dalam tubuh, membantu mengatur tekanan darah, mengatur

keseimbangan kimia dalam tubuh, meme-lihara tulang agar tetap kuat, memberi

perintah kepada tubuh untuk membuat sel darah merah dan menolong anak-anak

tumbuh dengan normal.1

Trauma tumpul sering menyebabkan luka pada ginjal, misalnya karena

kecelakaan kendaraan bermotor, terjatuh atau trauma pada saat berolah raga.

Luka tusuk pada ginjal dapat karena tembakan atau tikaman. Kerusakan yang terjadi

bervariasi. Cedera ringan menyebabkan hematuria yang hanya dapat diketahui

1
dengan pemeriksaan mikroskopis, sedangkan cedera berat bisa menyebabkan

hematuria yang tampak sebagai air kemih yang berwarna kemerahan.1

Jika ginjal mengalami luka berat, bisa terjadi perdarahan hebat dan air kemih

bisa merembes ke jaringan di sekitarnya. Jika ginjal sampai terpisah dari tangkainya

yang mengandung vena dan arteri, maka bisa terjadi perdarahan hebat, syok dan

kematian. Trauma yang akibat ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy, suatu

prosedur rutin untuk menghancurkan batu ginjal) bisa menyebabkan ditemukannya

darah dalam air kemih yang sifatnya sementara, tidak terlalu jelas dan akan membaik

dengan sendirinya, tanpa pengobatan khusus. 2

Pemeriksaan sinar X untuk ginjal dan saluran kemih, misalnya urografi

intravena dan CT scan, dapat secara akurat menentukan lokasi dan luasnya cedera.

Pengobatan diawali dengan langkah untuk mengendalikan kehilangan darah dan

mencegah syok. Diberikan cairan intravena untuk menormalkan tekanan darah dan

2
merangsang pembentukan air kemih. Untuk cedera ringan (misalnya akibat terapi

ESWL), dilakukan pengawasan ketat terhadap asupan cairan dan penderita menjalani

tirah baring. Cedera berat yang menyebabkan perdarahan hebat atau kebocoran air

kemih ke jaringan di sekitarnya seringkali harus diatasi dengan pembedahan. 2

Jika aliran darah ke ginjal berkurang, maka jaringan ginjal yang normal bisa

mati dan digantikan oleh jaringan parut. Hal ini bisa menyebabkan tekanan darah

tinggi yang terjadi dalam beberapa minggu atau beberapa bulan setelah terjadinya

trauma. Biasanya jika terdiagnosis dan diobati secara tepat dan cepat, maka sebagian

besar trauma ginjal memiliki prognosis yang baik. 2

INSIDENSI

Frekuensi trauma renal kadang-kadang tergantung pada populasi pasien yang

dipertimbangkan. Trauma renal menyumbangkan sekitar 3% dari seluruh trauma

yang masuk rumah sakit dan sebanyak 10% pasien ini mengalami trauma abdomen.4

Trauma ginjal terlihat pada sekitar 8 – 10% pasien dengan trauma tumpul

atau trauma tajam abdomen. Mayoritas kasus (70 – 80%) lebih melibatkan trauma

tumpul daripada trauma tajam. 13 – 34 merupakan trauma tumpul dan 50-80%

merupakan trauma takam. Trauma ginjal yang berat sering berhubungan dengan

trauma organ lainnya. Keterlibatan multiorgan terjadi pada 80% pasien dengan

trauma tajam dan pada 75% dari mereka dengan trauma tumpul. Kebanyakan (85%)

trauma ginjal tunggal digolongkan sebagai trauma minor dan 15% tergolong trauma

mayor, sedangkan 1% merupakan pedicel trauma.3

3
ETIOLOGI

Mekanisme trauma seharusnya memperingatkan dokter akan kemungkinan

terjadi trauma renal. Hal-hal berikut merupakan mekanisme utama yang

menghasilkan trauma renal : 4

- Trauma tajam (seperti luka tembak, luka tusuk)

- Trauma tumpul (seperti kecelakaan pesawat, kecelakaan lalu lintas, olah

raga, jatuh dari ketinggian)

- Iatrogenik (seperti tindakan endourologi, ESWL, biopsi ginjal, tindakan

perkutaneus renal)

- Intraoperatif (seperti diagnostic peritoneal lavage)

- Lainnya (seperti penolakan transplantasi renal, bayi lahir mati (mungkin

menyebabkan laserasi renal spontan)

4
Faktor resiko

- # Of the lumbar vertebrae

- # Of the 11th and 12th costae

- Trauma tajam

- Jatuh dari ketinggian

- Trauma deselerasi

- Abnormalitas ginjal

- Anak-anak

IMAGING

Pemeriksaan Imaging

Sebagian besar trauma tumpul ginjal adalah derajat 1 (kontusio ginjal) yang

dapat sembuh spontan tanpa komplikasi lanjutan. 2,4,5

1. BNO/IVP.

Pemeriksaan ini bisa dilakukan di instalasi gawat darurat atau di ruang

operasi yang merupakan alat untuk menilai ginjal fungsional dan

anatomi kedua ginjal dan ureter, sehingga bisa diketahui ada atau

tidaknya 2 ginjal yang fungsional.

Selain itu, tujuan pemeriksaan IVP ini adalah untuk melihat adanya

ekstravasasi urin dan pada trauma tajam untuk melihat alur peluru.

Pemeriksaan ini sangat akurat untuk melihat adanya trauma ginjal.

5
 Tetapi tidak sensitif dan spesifik untuk melihat adanya cidera parenkim

ginjal.

2. CT scan.

Pada pasien yang stabil dapat dilakukan pemeriksaan CT scan yang

merupakan gold standard untuk trauma ginjal karena merupakan

pemeriksaan yang sensitif dan spesifik untuk menentukan laserasi

parenkim, ekstravasasi urin, infark segmental, dan melihat hematom

retroperitoneal atau cidera organ intra abdomen yang lain (hepar, limpa,

pankreas, dan usus).

3. Ultrasonography.

Bisa dilakukan lebih cepat. Pemeriksaan ini terutama ditujukan untuk

melihat adanya hemoperitoneum pada trauma tumpul abdomen. Tapi

tidak dianjurkan untuk mengevaluasi pada trauma ginjal yang akut,

mengingat terbatasnya visualisasi ginjal dan lebih tergantung pada

operator yang melakukan pemeriksaan.

4. Angiografi

Bisa melihat bagian ginjal yang tidak memiliki vaskularisasinya yaitu

pada total renal artery occlusion, dan massive extravasation.

Mempunyai peran selektif hanya untuk mengevaluasi dan terapi

persistent delayed renal bleeding atau symptomatic post traumatic

arterio-venous fistulas.

6
Indikasi Imaging 2,4,5

- Trauma tumpul dan gross hematuria. Gross hamaturia merupakan

indikator terpercaya untuk mendeteksi adanya trauma urologi yang

serius. Kontusio ginjal dapat disertai gross hematuria, tapi avulsi

pedikel atau trombosis arteri segmental sering tanpa disertai hematuria.

- Trauma tumpul, microscopic hematuria dan syok. Mikroskopik

hematuria yang signifikan (lebih dari 5 eritrosit/lpb pada inisial

berkemih atau spesimen kateter ). Syok terjadi bila tekanan sistolik

kurang dari 90 mmHg selama transportasi atau di ruang gawat darurat.

Trauma tumpul dengan mikrohematuria dan tanpa syok sebagain besar

merupakan trauma ginjal minor.

- Trauma deselerasi mayor. Ginjal terutama tergantung bebas pada

lapisan lemak di dalam fasia Gerota. Ginjal terfiksasi di 2 tempat yaitu

di ureter dan pedikel vaskular. Karena lemahnya fiksasi, ginjal dengan

mudah dislokasi karena gaya deselerasi dan aselerasi yang mendadak.

Dislokasi tersebut dapat menyebabkan robekan sistim collecting di

ureteropelvic junction atau tunika intima arteri renalis, sehingga akan

terjadi sumbatan total atau parsial pembuluh darah. Contoh trauma

deselerasi : jatuh dari ketinggian, trauma ekstensi - fleksi yang berat

seperti kecelakaan antara pejalan kaki dan sepeda motor. Secara umum,

semua trauma deselerasi harus dilakukan imaging walaupun tanpa

disertai hematuria.

7
 - Microscopic atau gross hematuria sesudah trauma tembus regio flank,

punggung atau trauma abdomen; atau luka tembak pada proyeksi ginjal.

Trauma pada anak dengan microscopic atau gross hematuria yang

signifikan. Ginjal pada anak relatif jauh lebih besar dari ukuran

tubuhnya. Ginjal juga tak terlindung dengan baik karena tipisnya lemak

peri renal dan iga bawah yang belum mengalami osifikasi sempurna.

Sehingga pada anak lebih mudah untuk terjadi trauma. Tetapi sebagian

besar trauma tumpul yang terjadi adalah kontusio ginjal yang tidak

membutuhkan terapi yang agresif. Pada anak dengan kondisi stabil yang

disertai microscopic atau gross hematuria yang signifikan (lebih dari 50

eritrosit/lpb), atau dengan trauma multi sistim sedang dan berat (tanpa

melihat derajat hematuri) kecurigaan adanya trauma ginjal harus

dipikirkan, sehingga perlu dilakukan imaging.

- Trauma penyerta yang mengarah kemungkinan adanya trauma ginjal.

Trauma dan ekimosis regio flank, fraktur vertebra lumbal atau prosesus

transversus, fraktur iga 11- 12.

DERAJAT TRAUMA GINJAL

Berdasarkan The American Association for the Surgery of Trauma dibagi 5

derajat, yaitu : 2,4,6

I. Kontusio ginjal atau subkapsular hematom yang tidak meluas.

8
II. Hematom perirenal yang tidak meluas atau laserasi parenkim kurang

dari 1 cm tanpa ekstravasasi.

III. Laserasi parenkim lebih dari 1 cm dan tanpa ekstravasasi urin.

IV. Laserasi parenkim hingga sistim collecting (ekstravasasi urin), atau

trauma vaskular (infark parenkim segmental), atau trauma vaskular

utama dengan hematom.

V. Shattered kidney, avulsi pedikel ginjal, atau trombosis vaskular utama.

9
10
ALGORITME PENANGANAN TRAUMA RENAL 1

Trauma of the kidney

Stab wound Blunt

Hematuria

Stable Unstable

KUB-IVP Explore Retroperitoneal hematome

Non Visual Normal

Abnormal Expand (+)
Bulging (+)

Explore Observe
Further Explore Observe

CT scan

11
 Blunt Trauma Of The Kidney

Hematuria
Microscopic, Shock (-) Microscopic, shock (+)
Imaging exam not necessary Macroscopic

Except: Concomitant trauma

Deceleration Stable Unstable

KUB-IVP Explore

Not Informative Abnormal Normal Retro-hematoma

Bulging (-) Bulging
Explore Observe (+)
Expanding (-)
Concomitant Concomitant
Trauma (+) Trauma (-)
Observe Explore further

Explore Observe Where is CT Scan function

PENATALAKSANAAN

Tindakan nonoperatif

Pada trauma tumpul ginjal dan trauma tajam tertentu, pendekatan

nonoperatif mungkin dipilih. Pemilihan pasien merupakan langkah preliminer dalam

menerapkan strategi manajemen nonoperatif terhada trauma renal. Pada sebuah

penelitian, dengan mekanisme ceder yang dominan tumpul, didapatkan 85% pasien

sukses diobati tanpa pembedahan. yang terpenting, harus disingkrikan trauma yang

menyertai.4

12
 Struktur anatomi ginjal menempatkan dirinya untuk tindakan nonoperatif

pada keadaan trauma tumpul. Ginjal memiliki suplai darah arteri dengan pola

segmental cabang yang mensuplai parenkim ginjal. Ketika dihadapkan ke pada

trauma tumpul yang menyebabkan laserasi, laserasi itu cenderung terjadi melewati

parenkim. Hematom yang terjadi menggeser jaringan ginjal, tetapi pembuluh darah

segmentalnya sendiri sering tidak laserasi. Ruang retroperitoneal yang tertutup di

sekitar ginjal juga memicu tamponade perdarahan trauma renal. Akhirnya, ginjal kaya

akan faktor jairngan, molekul yang mengaktivasi kaskade koagulasi ekstrinsik, yang

selanjutnya memicu hemostasis setelah cedera.4

Tindakan pembedahan

Tujuan terapi operatif untuk laserasi ginjal memiliki dua prinsip dasar yaitu

kontrol perdarahan dan menyelamatkan jaringan hinjal, yang harus diseimbangkan

untuk tiap pasien perindividual.4

INDIKASI EKSPLORASI GINJAL

Indikasi absolut1,2

1. Perdarahan yang berlangsung terus.

2. Tanda-tanda perdarahan yang masih berlangsung antara lain hematom

retroperitoneal yang berdenyut dan bertambah besar.

3. Pada CT scan atau arteriografi ditemukan avulsi pedikel.

Indikasi relatif1,2,3

13
 1. Jaringan yang mati/rusak lebih dari 24%.

2. Trauma ginjal yang luas dengan ekstravasasi urin dan hematom

retroperitoneal yang besar.

3. Incomplete grading.

Ekstravasasi urin tidak selalu dilakukan eksplorasi. Pada umumnya akan

terjadi resolusi spontan pada pasien trauma tumpul. Tindakan endoskopi dapat

dilakukan untuk mengatasi komplikasi urinoma dan kebocoran urin sehingga tidak

perlu dilakukan eksplorasi.1

Pada trauma tajam sebagian besar perlu dilakukan eksplorasi, kecuali pada

pasien dengan hemodinamik stabil tanpa adanya penetrasi ke peritoneum dan trauma

organ viseral.1,6

Mc Aninch procedure

14
15
KOMPLIKASI

Komplikasi terjadi tergantung dari derajat kerusakan dan metode terapi. Pada

umumnya komplikasi tersebut dapat diatasi secara endoskopi atau tehnik

perkutaneus, dan tidak memperpanjang masa perawatan secara bermakna. 1

1. Komplikasi dini :

- Urinoma

- Delayed bleeding

- Fistel urin

16
 - Abses

- Hipertensi

2. Komplikasi lanjut :

- Hidronefrosis

- Fistel arteriovenus

- Pielonefritis

- Terbentuknya batu

- Hipertensi

DAFTAR PUSTAKA

1. McAninch JW: Renal trauma. Dalam J Urol 150:1778, 1993.

2. Miller KS, McAninch JW: Radiographic assessment of renal trauma : Our 15 year

experience. Dalam J Urol 154: 352, 1995.

3. Akira Kawashima. Imaging of Renal Trauma: A Comprehensive Review. Dalam

Radiographics. 2001;21:557-574.

4. Douglas M Geehan. Renal Trauma. Dalam [Link], 2007.

17
5. Sandler CM et al. Expert Panel on Urologic Imaging. Renal trauma. [online

publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR); 2007.

6. Goodacre B,  van Sonnenberg E.  Radiologic evaluation of renal trauma. 

Intensive Care Med 2000;  15:  90-98. 

18