MAKALAH SEMINAR

APPENDISITIS
RSUD Syarifah Ambami Irna B Atas Bangkalan

Oleh :
Kelompok
SHAVA SYAHPUTRA (19142010084)
QINTHARA SALSABILA (19142010080)
NURUL AULIA ANSOR (19142010078)
TIARA MAHARANI (19142010039)
MOH KHOLIQ (19142010072)

STIKes NGUDIA HUSADA MADURA

2021/2022

1
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini sudah disahkan pada :

Hari :

Tanggal : Agustus 2022

Tempat : Bangkalan

Bangkalan, Agustus 2022

Mahasiswa

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Dosen Pembimbing

Moh Lutfi, [Link].,Ns.,[Link] Fathul Alim,[Link].,Ns

Kepala Ruangan

Utaminingsih,[Link].,Ns

2
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas rahmat Allah SWT, berkat rahmat serta karunia-Nya sehingga
makalah dengan berjudul “APPENDISITIS” dapat selesai. Makalah ini dibuat dengan
tujuan menambah wawasan kepada pembaca tentang penyakit appendicitis

Penulis menyampaikan ucapan terima kasih kepada Bapak dan Ibu. Berkat tugas
yang diberikan ini, dapat menambah wawasan penulis berkaitan dengan topik yang
diberikan. Penulis juga mengucapkan terima kasih yang sebesarnya kepada semua pihak
yang membantu dalam proses penyusunan makalah ini.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan dan penulisan masih melakukan

banyak kesalahan. Oleh karena itu penulis memohon maaf atas kesalahan dan
ketidakksempurnaan yang pembaca temukan dalam makalah ini. Penulis juga mengharap
adanya kritik serta saran dari pembaca apabila menemukan kesalahan dalam makalah ini.

DAFTAR ISI

3
COVER

LEMBAR PENGESAHAN

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN

4
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Apendisitis merupakan peradangan apendik vermivormis, dan merupakan

penyebab masalah abdomen yang paling sering (Dermawan & Rahayuningsih,

2010). Apendiksitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang

dari satu tahun jarang terjadi. Insidensi pada pria dengan perbandingan 1,4 lebih

banyak daripada wanita (Santacroce dalam Muttaqin, 2013). Apendisitis

ditemukan pada semua kalangan dalam rentang usia 21-30 tahun (Ajidah &

Haskas, 2014). Komplikasi apendisitis yang sering terjadi yaitu apendisitis

perforasi yang dapat menyebabkan perforasi atau abses sehingga diperlukan

tindakan pembedahan (Haryono, 2012)

Prevalensi tindakan bedah di Amerika Serikat tahun 2009 dari 27 juta orang

yang menjalani operasi setiap pelayanan kesehatan, pasien dengan infeksi pada

daerah operasi abdomen akan menjalani perawatan dua kali lebih lama di rumah

sakit daripada yang tidak mengalami infeksi (Jitowiyono & Kristiyanasari, 2010).

Berdasarkan Data Tabulasi Nasional Departemen Kesehatan Republik Indonesia

tahun 2009, tindakan bedah menempati urutan ke 11 dari 50 pertama penyakit di

rumah sakit se-Indonesia dengan persentase 12.8% yang diperkirakan 32%

diantaranya merupakan tidakan bedah laparatomi (Hajidah & Haskas, 2014).

Laporan Departemen Kesehatan (Depkes) mengenai kejadian laparatomi atas

5
indikasi apendiksitis meningkat dari 162 kasus pada tahun 2005 menjadi 983

kasus pada tahun 2006 dan 1.281 kasus pada tahun 2007 (Hajidah & Haskas,

2014)

Departemen Kesehatan Republik Indonesia menyatakan pada tahun 2008

jumlah penderita apendiksitis mencapai 591.819, pada tahun 2009 sebesar

596.132 orang dan insiden ini menempati urutan tertinggi di antara kasus

kegawatan abdomen lainnya (Depkes RI, 2013). Penderita apendiksitis yang

dirawat di rumah sakit pada tahun 2013 sebanyak 3.236 orang dan pada tahun

2014 sebanyak 4.351 orang (Depkes RI, 2013). Kementrian Kesehatan

menganggap apendiksitis merupakan isu prioritas kesehatan di tingkat lokal dan

nasional karena mempunyai dampak besar pada kesehatan masyarakat (Depkes

RI, 2013). Apendisitis merupakan salah satu penyebab untuk dilakukan operasi

kegawatdaruratan abdomen. Hal-hal yang berhubungan dengan perawatan klien

post operasi dan dilakukan segera setelah operasi diantaranya adalah dengan

melakukan latihan napas dalam, batuk efektif serta latihan mobilisasi dini

(Muttaqin, 2009).

Faktor-faktor yang berhubungan dengan lama hari rawat pasien post

apendiktomi salah satunya adalah kondisi kesehatan pasien. Perubahan kondisi

kesehatan dapat mempengaruhi sistem muskuloskeletal dan sistem saraf berupa

penurunan koordinasi. Perubahan tersebut dapat disebabkan oleh nyeri yang

dialami akibat luka operasinya (Kozier & Erb, 2010). Tindakan keperawatan yang

dapat mengurangi intensitas nyeri selain distraksi dan relaksasi yaitu dengan
6
melakukan mobilisasi dini. Penelitian yang dilakukan oleh Akhrita (2011),

menyebutkan bahwa klien post operasi yang melakukan mobilisasi dini memiliki

waktu penyembuhan yang lebih cepat dibandingkan klien yang tidak melakukan

mobilisasi dini.

Menurut Potter & Perry (2010), pasien dengan post apendiktomi biasanya

merasakan nyeri yang mengakibatkan takut untuk bergerak. Padahal efek anestesi

bisa mengakibatkan gangguan fungsi tubuh, aliran darah tersumbat, peningkatan

intensitas nyeri, dan penumpukan sekret pada saluran pernapasan yang dapat

mengakibatkan pneumonia. Berdasarkan alasan tersebut maka tindakan mobilisasi

dini sangatlah penting, namun mobilisasi harus tetap dilakukan secara hati-hati.

Mobilisasi dini merupakan kegiatan yang penting pada periode post operasi

guna mengembalikan kemampuan ADL pasien. Kurangnya mobilisasi dini dapat

menimbulkan lamanya hari perawatan dari pasien dengan laparatomi, selain itu

kurangnya mobilisasi dini pada pasien pasca operasi laparatomi dapat

menimbulkan adanya infeksi (Jitowiyono & Kristiyanasari, 2010).

Menurut penelitian Pristahayuningtyas (2016), terdapat pengaruh mobilisasi

dini terhadap perubahan tingkat nyeri klien post operassi apendiktomi. Latihan

mobilisasi dini dapat memusatkan perhatian klien pada gerakan yang dilakukan.

Pergerakan fisik bisa dilakukan di atas tempat tidur dengan menggerakkan tangan

dan kaki yang bisa ditekuk atau diluruskan, mengontraksikan otot-otot dalam

7
 keadaan statis maupun dinamis termasuk juga menggerakkan badan lainnya,

miring ke kiri atau ke kanan.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan apendisitis

2. Apa saja klasifikasi apendisitis

3. Etiologi

4. Patofisiologi

5. Manifestasi klinis

6. Komplikasi

7. Pemeriksaan penunjang

8. Penatalaksanaan

9. Asuhan Keperawatan

1.3 Tujuan

1. Mengetahui apa yang dimaksud dengan apendisitis

2. Mengetahui apa saja klasifikasi apendisitis

3. Mengetahui etiologi apendisitis

4. Mengetahui patofisiologi apendisitis

5. Mengetahui manifestasi klinis apendisitis

6. Mengetahui komplikasi apa saja yang terjadi pada apendisitis

7. Mengetahui pemeriksaan penunjang pada apendisitis

8. Mengetahui penatalaksaan apendisitis

8
 9. Mengetahui asuhan keperawatan apendisitis

1.4 Manfaat

1. Dapat menambah pengetahuan dan pandangan mengenai apa itu apendisitis

beserta etiologi, patofisiologi, manifestasi klinis, komplikasi, pemeriksaan

penunjang, dan penatalaksanaanya

2. Dapat dijadikan bahan referensi untuk mahasiswa lain

9
 BAB 2

PEMBAHASAN

2.1 LANDASAN TEORI

2.1.1 Pengertian

Apendisitis adalah suatu proses obstruksi yang disebabkan oleh benda

asing batu feses kemudian terjadi proses infeksi dan disusul oleh peradangan

dari apendiks verivormis (Nugroho, 2011). Apendisitis merupakan

peradangan yang berbahaya jika tidak ditangani segera bisa menyebabkan

pecahnya lumen usus (Williams & Wilkins, 2011).

Apendisitis adalah suatu peradangan yang berbentuk cacing yang

berlokasi dekat ileosekal (Reksoprojo, 2010). Apendisitis adalah peradangan

akibat infeksi pada usus buntu atau umbai cacing. Infeksi ini bisa

mengakibatkan peradangan akut sehingga memerlukan tindakan bedah segera

untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya (Sjamsuhidajat, 2010)

2.1.2 Klasifikasi

Klasifikasi apendisitis menurut Nurafif & Kusuma (2013) terbagi menjadi 3

yaitu :

a. Apendisitis akut, radang mendadak di umbai cacing yang memberikan

tanda, disertai maupun tidak disertai rangsangan peritoneum lokal. 9

b. Apendisitis rekurens yaitu jika ada riwayat nyeri berulang di perut bagian

kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendiktomi. Kelainan ini

terjadi bila serangan apendisitis akut pertama sembuh spontan

10
 c. Apendisitis kronis memiliki semua gejala riwayat nyeri perut kanan bawah

lebih dari dua minggu (sumbatan di lumen apendiks, adanya jaringan parut

dan ulkus lama di mukosa), dan keluhan hilang setelah apendiktomi.

2.1.3 Etiologi

Apendisitis akut merupakan infeksi bakteria. Berbagai hal menjadi

faktor penyebabnya. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor pencetus

disamping hyperplasia jaringan limfe, batu feses, tumor apendiks, dan cacing

askaris dapat juga menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga

menimbulkan apendisitis yaitu erosi mukosa apendiks karena parasit seperti

[Link] (Sjamsuhidajat, 2010)

2.1.4 Patofisiologi

Apendisitis kemungkinan dimulai oleh obstruksi dari lumen yang

disebabkan oleh fses yang terlibat atau fekalit. Sesuai dengan pengamatan

epidemiologi bahwa apendisitis berhubungan dengan asupan makanan yang

rendah serat. Pada stadium awal apendisitis, terlebih dahulu terjadi inflamasi

mukosa. Inflamasi ini kemudian berlanjut ke submukosa dan melibatkan

peritoneal. Cairan eksudat fibrinopurulenta terbentuk pada permukaan serosa

dan berlanjut ke beberapa permukaan peritoneal yang bersebelahan. Dalam 10

stadium ini mukosa glandular yang nekrosis terkelupas ke dalam lumen yang

menjadi distensi dengan pus. Akhirnya, arteri yang menyuplai apendiks

menjadi bertrombosit dan apendiks yang kurang suplai darah menjadi nekrosis

11
 ke rongga peritoneal. Jika perforasi yang terjadi dibungkus oleh omentum,

abses local akan terjadi (Burkit, Quick & Reed, 2007)

2.1.5 Manifestasi Klinis

Menurut Wijaya AN dan Putri (2013), gejala-gejala permulaan pada

apendisitis yaitu nyeri atau perasaan tidak enak sekitar umbilikus diikuti

anoreksia, nausea dan muntah, ini berlangsung lebih dari 1 atau 2 hari. Dalam

beberapa jam nyeri bergeser ke nyeri pindah ke kanan bawah dan

menunjukkan tanda rangsangan peritoneum lokal di titik Mc. Burney, nyeri

rangsangan peritoneum tidak langsung, nyeri pada kuadran kanan bawah saat

kuadran kiri bawah ditekan, nyeri pada kuadran kanan bawah bila peritoneum

bergerak seperti nafas dalam, berjalan, batuk, dan mengedan, nafsu makan

menurun, demam yang tidak terlalu tinggi, biasanya terdapat konstipasi, tetapi

kadang-kadang terjadi diare.

2.1.6 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada apendisitis menurut Smeltzer dan Bare (2009).

yaitu :

a. Perforasi Perforasi berupa massa yang terdiri dari kumpulan apendiks,

sekum, dan letak usus halus. Perforasi terjadi 70% pada kasus dengan

peningkatan 11 suhu 39,50C tampak toksik, nyeri tekan seluruh perut dan

leukositosis meningkat akibat perforasi dan pembentukan abses.

12
b. Peritonitis Peritonitis yaitu infeksi pada sistem vena porta ditandai dengan

panas tinggi 390C – 400C menggigil dan ikterus merupakan penyakit

yang jarang.

13
14
2.1.7 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang post operasi apendiktomi menurut Wijaya dan Putri

(2013), yaitu:

a. Laboratorium Pada pemeriksaan ini leukosit meningkat rentang 10.000 –

hingga 18.000 / mm3, kemudian neutrofil meningkat 75%, dan WBC

meningkat sampai 20.000 mungkin indikasi terjadinya perforasi (jumlah

sel darah merah)

b. Data Pemeriksaan Diagnostik Radiologi yaitu pada pemeriksaan ini foto

colon menunjukkan adanya batu feses pada katup. Kemudian pada

pemeriksaan barium enema :menunjukkan apendiks terisi barium hanya

sebagian.

2.1.8 Penatalaksanaan

Pada penatalaksanaan post operasi apendiktomi dibagi menjadi tiga (Brunner

& Suddarth, 2010), yaitu:

a. Sebelum operasi

1) Observasi 12 Dalam 8-12 jam setelah munculnya keluhan perlu

diobservasi ketat karena tanda dan gejala apendisitis belum jelas.

Pasien diminta tirah baring dan dipuasakan. Laksatif tidak boleh

diberikan bila dicurigai adanya apendisitis. Diagnosis ditegakkan

dengan lokasi nyeri pada kuadran kanan bawah setelah timbulnya

keluhan.

15
 2) Antibiotik Apendisitis ganggrenosa atau apenditis perforasi

memerlukan antibiotik, kecuali apendiksitis tanpa komplikasi tidak

memerlukan antibiotik. Penundaan tindakan bedah sambil memberikan

antibiotik dapat mengakibatkan abses atau preforasi.

b. Operasi Operasi / pembedahan untuk mengangkat apendiks yaitu

apendiktomi. Apendiktomi harus segera dilakukan untuk menurunkan

resiko perforasi. Apendiktomi dapat dilakukan dibawah anestesi umum

dengan pembedahan abdomen bawah atau dengan laparoskopi.

Laparoskopi merupakan metode terbaru yang sangat efektif (Brunner &

Suddarth, 2010). Apendiktomi dapat dilakukan dengn menggunakan dua

metode pembedahan, yaitu secara teknik terbuka (pembedahan

konvensional laparatomi) atau dengan teknik laparoskopi yang merupakan

teknik pembedahan minimal invasive dengan metode terbaru yang sangat

efektif (Brunner & Suddarth, 2010)

1) Laparatomi

Laparatomi adalah prosedur vertical pada dinding perut ke dalam

rongga perut. Prosedur ini memungkinkan dokter melihat dan

merasakan organ dalam untuk membuat diagnosa apa yang salah.

Adanya teknik diagnosa yang tidak invasif, laparatomi semakin kurang

digunakan dibanding terdahulu. Prosedur ini hanya dilakukan jika

semua prosedur lainnya yang tidak membutuhkan operasi, seperti

laparoskopi yang seminimal mungkin tingkat invasifnya juga

16
 membuat laparatomi tidak sesering terdahulu. Bila laparatomi

dilakukan, begitu organ-organ dalam dapat dilihat dalam masalah

teridentifikasi, pengobatan bedah harus segera dilakukan. Laparatomi

dibutuhkan ketika ada kedaruratan perut. Operasi laparatomi dilakukan

bila terjadi masalah kesehatan yang berat pada area abdomen,

misalnya trauma abdomen. Bila klien mengeluh nyeri hebat dan

gejala-gejala lain dari masalah internal yang serius dan kemungkinan

penyebabnya tidak terlihat seperti usus buntu, tukak peptik yang

berlubang, atau kondisi ginekologi maka dilakukan operasi untuk

menemukan dan mengoreksinya sebelum terjadi keparahan lebih.

Laparatomi dapat berkembang menjadi pembedahan besar diikuti oleh

transfusi darah dan perawatan intensif (David dkk, 2009)

2) Laparoskopi

Laparaskopi berasal dari kata lapara yaitu bagian dari tubuh mulai dari

iga paling bawah samapi dengan panggul. Teknologi laparoskopi ini

bisa digunakan untuk melakukan pengobatan dan juga mengetahui

penyakit yang belum diketahui diagnosanya dengan jelas. Keuntungan

bedah laparoskopi :

a) Pada laparoskopi, penglihatan diperbesar 20 kali, memudahkan

dokter dalam pembedahan.

b) Secara estetika bekas luka berbeda dibanding dengan luka operasi

pasca bedah konvensional. Luka bedah laparoskopi berukuran 3

17
 sampai 10 mm akan hilang kecuali klien mempunyai riwayat

keloid.

c) Rasa nyeri setelah pembedahan minimal sehingga penggunaan

obat-obatan dapat diminimalkan, masa pulih setelah pembedahan

lebih cepat sehingga klien dapat beraktivitas normal lebih cepat.

c. Setelah operasi Dilakukan observasi tanda-tanda vital untuk mengetahui

terjadinya perdarahan di dalam, hipertermia, syok atau gangguan

pernafasan. Baringkan klien dalam posisi semi fowler. Klien dikatakan

baik apabila dalam 12 jam tidak terjadi gangguan, selama itu klien

dipuasakan sampai fungsi usus kembali normal. Satu hari setelah

dilakukan operasi klien dianjurkan duduk tegak di temmpat tidur selama 2

x 30 menit. Hari kedua 15 dapat dianjurkan untuk duduk di luar kamar.

Hari ke tujuh dapat diangkat dan dibolehkan pulang (Mansjoer, 2010)

2.2 Asuhan Keperawatan

2.2.1 Pengkajian

Menurut Potter & Perry (2010), pengkajian keperawatan klien dengan post

apendiktomi yaitu :

a. Sistem pernafasan Kaji patensi jalan nafas, laju nafas, irama ke dalam

ventilasi, simteri gerakan dinding dada, suara nafas, dan warna mukosa.

b. Sirkulasi Penderita beresiko mengalami komplikasi kardiovaskuler yang

disebabkan oleh hilangnya darah dari tempat pembedahan, efek samping

dari anestesi. Pengkajian yang telah diteliti terhadap denyut dan irama

18
 jantung, bersama dengan tekanan darah, mengungkapkan status

kardiovaskular penderita. Kaji sirkulasi kapiler dengan mencatat pengisian

kembali kapiler, denyut, serta warna kuku dan temperatu kulit. Masalah

umum awal sirkulasi adalah perdarahan. Kehilangan darah dapat terjadi

secara eksternal melalui saluran atau sayatan internal.

c. Sistem Persarafan Kaji refleks pupil dan muntah, cengkeraman tangan,

dan gerakan kaki. Jika penderita telah menjalani operasi melibatkan

sebagian sistem saraf, lakukan pengkajian neurologi secara lebih

menyeluruh. 16

d. Sistem Perkemihan Anestesi epidural atau spinal sering mencegah

penderita dari sensasi kandung kemih yang penuh. Raba perut bagian

bawah tapat di atas simfisis pubis untuk mengkaji distensi kandung kemih.

Jika penderita terpasang kateter urine, harus ada aliran urine terus-

menerus sebanyak 30-50 ml/jam pada orang dewasa. Amati warna dan bau

urine, pembedahan yang melibatkan saluran kemih biasanya akan

menyebabkan urine berdarah paling sedikit selama 12 sampai 24 jam,

tergantung pada jenis operasi.

e. Sistem Pencernaan Inspeksi abdomen untuk memeriksa perut kembung

akibat akumulasi gas. Perawat perlu memantau asupan oral awal penderita

yang berisiko menyebabkan aspirasi atau adanya mual dan muntah. Kaji

juga kembalinya peristaltik setiap 4 sampai 8 jam. Auskultasi perut secara

rutin untuk mendeteksi suara usus kembali normal, 5-30 bunyi keras per

19
 menit pada masing-masing kuadran menunjukkan gerak peristaltik yang

telah kembali. Suara denting tinggi disertai oleh distensi perut

menunjukkan bahwa usus tidak berfungsi dengan baik. Tanyakan apakah

penderita membuang gas (flatus), ini merupakan tanda penting yang

menunjukkan fungsi usus normal.

2.2.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada

pasien post operasi apendiktomi berdasarkan SDKI, adalah sebagai berikut :

a. Nyeri akut b.d Agen Pencedera Fisiologi d.d mengeluh nyeri tampak

meringis

b. Gangguan mobilisasi fisik b.d nyeri d.d mengeluh sulit menggerakkan

ekstremitas

2.2.3 Perencanaan Keperawatan

Rencana keperawatan pada pasien post operasi apendisitis menurut Wilkinson

dan Ahern (2013) :

a. Nyeri Akut

1) Intervensi keperawatan

a) Observasi

- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup

b) Terapeutik

20
 - Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. Suhu

ruangan, pencahayaan, kebisingan)

c) Edukasi

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri

d) Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2) Implementasi keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dalam masalah status

kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang

diharapkan (Potter & Perry, 2010).

3) Evaluasi

Menurut (Craven & Hirnle, 2007), evaluasi didefinisikan sebagai

keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan Antara dasar tujuan

keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku yang

ditunjukkan klien.

b. Gangguan Mobilisasi fisik

1) Intervensi Keperawatan

a) Observasi

21
 - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

b) Terapeutik

- Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu

c) Edukasi

- Ajarkan melakukan mobilisasi dini

2) Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang

dilakukan oleh perawat untuk membantu klien dalam masalah status

kesehatan yang lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang

diharapkan (Potter & Perry, 2010).

3) Evaluasi

Menurut (Craven & Hirnle, 2007), evaluasi didefinisikan sebagai

keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan Antara dasar tujuan

keperawatan klien yang telah ditetapkan dengan respon perilaku yang

ditunjukkan klien.

22
 BAB 3

LAPORAN ASKEP KASUS

23
 BAB 4

PENUTUP

4.1 Kesimpulan

Apendisitis adalah peradangan akibat infeksi pada usus buntu atau umbai

cacing. Infeksi ini bisa mengakibatkan peradangan akut sehingga memerlukan

tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

Klasifikasi apendisitis terbagi menjadi 3 yaitu apendisitis akut, apendisitis

rekurens dan apendisitis kronis. Penyebab terjadinya apendisitis salah satunya

yaitu sumbatan lumen apendiks. Apendisitis kemungkinan dimulai oleh

obstruksi dari lumen yang disebabkan oleh feses yang terlibat atau fekalit.

Gejala permulaan pada apendisitis yaitu nyeri atau perasaan tidak enak sekitar

umbikulus diikuti anoreksia yang berlangsung lebih dari 1 atau 2 hari.

Komplikasi yang terjadi pada apendisitis salah satunya yaitu perforasi berupa

massa yang terdiri dari sekumpulan apendiks sekum.

24