-85-
F-06 Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (Oleh Penyedia Jasa
Pekerjaan Konstruksi)
LAPORAN KETIDAKSESUAIAN
(Logo dan Nama
Penyedia Jasa Tanggal Pengajuan:
Pekerjaan
Konstruksi )
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Penyedia Jasa Pekerjaan
Tanggal Kontrak : :
Konstruksi
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama Proyek : Referensi:
Kegiatan Pekerjaan : Kualitas Material
Dimensi & Lainnya :
Posisi (X,Y,Z)
Jenis
Lokasi Pekerjaan :
Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg
Info Lainnya : disetujui
BQ
Spesifikasi Metode
Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi Seharusnya:
Usulan Rencana Tindak Lanjut
Diperbaiki Bongkar dan Dikerjakan Ulang Dapat diterima dengan
Catatan
Uraian Tindak Lanjut :
Usulan Tindakan Pencegahan : Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :
Diterima / Tidak Tanggal :
Diterima
Pengajuan dan Persetujuan
Diajukan oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
Konstruksi : Konsultan Pengawas: Konsultan MK:
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
[Link]
-86-
F-07 Contoh Format Laporan Ketidaksesuaian (oleh Pengawas Pekerjaan)
PERNYATAAN KETIDAKSESUAIAN
(Logo dan Nama
Penyedia Jasa Tanggal Pengajuan:
Pekerjaan
Konstruksi)
Nomor Kontrak : Nama Paket :
Penyedia Jasa Pekerjaan
Tanggal Kontrak : :
Konstruksi
Detail Data Ketidaksesuaian
Nama proyek : Referensi:
Kegiatan Pekerjaan : Kualitas Material
Dimensi & Lainnya :
Posisi (X,Y,Z)
Jenis
Lokasi Pekerjaan :
Ketidaksesuaian:
Drawing Material yg
Info Lainnya : disetujui
BQ
Spesifikasi Metode
Kerja/WI/SOP
Uraian Ketidaksesuaian
Kondisi Aktual: Kondisi
Seharusnya:
Pemeriksaan Setelah Tindak Lanjut :
Pengajuan dan Persetujuan
Diperiksa dan Disetujui
Diajukan oleh: Diverifikasi oleh:
oleh:
Penyedia Jasa Pekerjaan Direksi Teknis/ Direksi Lapangan/
Konstruksi: Konsultan Pengawas: Konsultan MK:
Nama : Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal : Tanggal :
[Link]