Formulir Pelacakan Kasus AFP (FP1)
Kabupaten/kota: Propinsi: Nomor EPID:
Laporan dari : 1. RS: ………………………... 3. Dokter praktek : ………………………………
2. Puskesmas: ....…………… 4. Lainnya : ……………………………….
Tanggal laporan diterima: Tanggal pelacakan:
I. Identitas Penderita
Nama penderita: Jenis kelamin: L P
Tanggal lahir: Umur: ……..tahun; ……..bulan; ………..hari
Alamat: RT: RW:
Kelurahan/desa: Kecamatan:
Nama orang tua:
II. Riwayat Sakit
Tanggal mulai sakit: Tanggal mulai lumpuh:
Tanggal meninggal (bila penderita meninggal):
Ya Tidak
Sebelum dilaporkan
Apakah penderita Nama unit pelayanan :
berobat ke unit Tanggal berobat :
pelayanan lain ?
Diagnosis : No. rekam medik:
Apakah kelumpuhan sifatnya akut (1-14 hari)? Ya Tidak Tidak Jelas
Apakah kelumpuhan sifatnya layuh (flaccid)? Ya Tidak Tidak Jelas
Stop pelacakan
Apakah kelumpuhan disebabkan ruda Ya Tidak Tidak Jelas
paksa/trauma?
Bila kelumpuhan akut, layuh, tidak disebabkan rudapaksa, lanjutkan pelacakan, beri nomor EPID
III. Gejala/Tanda
Apakah penderita demam sebelum lumpuh? Ya Tidak
Anggota gerak Kelumpuhan Gangguan rasa raba
• Tungkai kanan Ya Tidak Ya Tidak
kamkanan
• Tungkai kiri Ya Tidak Ya Tidak
• Lengan kanan Ya Tidak Ya Tidak
• Lengan kiri Ya Tidak Ya Tidak
• Lain-lain, sebutkan: Muka, leher, ....................................................................................
1
IV. Riwayat Kontak NO. EPID :
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit, Lokasi :
apakah penderita pernah bepergian? Ya
Tanggal pergi :
Tidak Tidak tahu
Dalam satu bulan terakhir sebelum sakit,
apakah penderita pernah berkunjung ke Ya Tidak Tidak tahu
rumah anak yang baru mendapat imunisasi
polio?
V. Status Imunisasi polio
Jumlah dosis
1x 2x 3x 4x Belum pernah Tak Tahu
Imunisasi
rutin Sumber
informasi KMS/catatan Jurim Ingatan responden
PIN, Mop-up, ORI, Jumlah dosis 1x 2x 3x 4x 5x 6x
BIAS Polio Belum pernah Tak Tahu
Sumber
Catatan Ingatan responden
informasi
Tanggal imunisasi polio yang paling akhir: Tidak tahu
VI. Pengumpulan spesimen
Kabupaten/kota Propinsi
Spesimen I Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Spesimen II Tanggal ambil: Tanggal kirim: Tanggal kirim:
Tak diambil spesimen, alasan:
Petugas pelacak: Hasil Pemeriksaan:
Nama:
Diagnosis:
Tanda tangan:
Nama DSA
/DSS/DRM/
Dr /Pemeriksa
lain:
No. Telp./ HP:
Tanda tangan:
2
3