Referat

ENSEFALOPATI HEPATIKUM

Oleh:

Ervrensi Cinta Laura (2111901011)

Putri Anggri Devita (2111901033)

Pembimbing:

dr. Evy Eryta, [Link]

dr. Doni Saputra, [Link]

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB

RSUD KOTA DUMAI

2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas karunia, rahmat kesehatan,
dan keselamatan kepada penulis sehingga mampu menyelesaikan referat ini yang berjudul
“Ensefalopati Hepatikum” yang diajukan sebagai persyaratan untuk mengikuti kepaniteraan
klinik senior Ilmu Penyakit Dalam program studi kedokteran Universitas Abdurrab. Terima
kasih penulis ucapkan kepada dr. Evy Eryta, [Link] dan dr. Doni Saputra, [Link] yang telah
bersedia membimbing penulis dalam pembuatan referat ini, sehingga penulis dapat
menyelesaikan tugas ini. Semoga referat ini dapat memberikan manfaat, umumnya bagi
pembaca dan khususnya bagi penulis.

Penulis menyadari bahwa penyusunan makalah ini masih memiliki kekurangan dan jauh dari
kesempurnaan, oleh sebab itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun untuk
menyempurnakan makalah ini. Akhir kata, penulis berharap agar makalah ini dapat memberi
manfaat kepada semua orang. Atas perhatian dan sarannya penulis ucapkan terima kasih.

Dumai, November 2021

Penulis

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL...............................................................................................................i

KATA PENGANTAR............................................................................................................ii

DAFTAR ISI...........................................................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN.......................................................................................................1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................................2

2.1 Ensefalopati Hepatikum...............................................................................................2

2.1.1 Definisi................................................................................................................2
2.1.2 Epidemiologi.......................................................................................................2
2.1.3 Klasifikasi...........................................................................................................2
2.1.4 Patofisiologi........................................................................................................3
2.1.5 Manifestasi Klinis...............................................................................................4
2.1.6 Penegakan Diagnosis..........................................................................................6
2.1.7 Penatalaksanaan..................................................................................................8
2.1.8 Prognosis...........................................................................................................11

BAB III KESIMPULAN......................................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................................13

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi otak
menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. Ensefalopati adalah disfungsi
kortikal umum yang memiliki karakteristik perjalanan akut hingga sub akut (jam hingga
beberapa hari), secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal,
halusinasi dan delusi yang sering dan perubahan tingkat aktifitas psikomotor (secara umum
meningkat, akan tetapi dapat menurun). Penggunaan istilah ensefalopati menggambarkan
perubahan umum pada fungsi otak, yang bermanifestasi pada gangguan atensi baik berupa
agitasi hiperalert hingga koma. 1
Ensefalopati hepatik (EH) merupakan sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada
penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan hingga
berat, mencakup perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa
adanya kelainan pada otak yang mendasarinya. 2
Di Indonesia, prevalensi EH minimal (grade 0) tidak diketahui dengan pasti karena
sulitnya penegakan diagnosis, namun diperkirakan terjadi pada 30-84% pasien sirosis
hepatis. Data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo mendapatkan prevalensi EH minimal
sebesar 63,2% pada tahun 2009.4
Ensefalopati hepatik menghasilkan suatu spektrum luas manifestasi neurologis dan
psikiatrik nonspesifik. Pada tahap yang paling ringan, EH memperlihatkan gangguan pada
tes psikometrik terkait dengan atensi, memori jangka pendek dan kemampuan visuospasial.
Dengan berjalannya penyakit, pasien EH mulai memperlihatkan perubahan tingkah laku dan
kepribadian, seperti apatis, iritabilitas dan disinhibisi serta perubahan kesadaran dan fungsi
motorik yang nyata. Selain itu, gangguan pola tidur semakin sering ditemukan.6
Tatalaksana EH diberikan sesuai dengan derajat EH yang terjadi. Dasar
penatalaksanaan EH adalah: identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH, pengaturan
keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan penilaian rekurensi
ensefalopati hepatik.5

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Ensefalopati hepatikum

2.1.1 Definisi
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan fungsi otak
menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis. Ensefalopati adalah disfungsi
kortikal umum yang memiliki karakteristik perjalanan akut hingga sub akut (jam hingga
beberapa hari), secara nyata terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal,
halusinasi dan delusi yang sering dan perubahan tingkat aktifitas psikomotor (secara umum
meningkat, akan tetapi dapat menurun). Penggunaan istilah ensefalopati menggambarkan
perubahan umum pada fungsi otak, yang bermanifestasi pada gangguan atensi baik berupa
agitasi hiperalert hingga koma.1
Ensefalopati hepatik (EH) merupakan sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada
penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan hingga
berat, mencakup perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa
adanya kelainan pada otak yang mendasarinya.2

2.1.2 Epidemiologi
Prevalensi terjadinya EH adalah sebesar 30-40% dari pasien sirosis hati sedangkan
untuk ensefalopati hepatik minimal sebanyak 20-80%. Sebanyak 30% pasien ensefalopati
hepatik mengalami kematian.3
Di Indonesia, prevalensi EH minimal (grade 0) tidak diketahui dengan pasti karena
sulitnya penegakan diagnosis, namun diperkirakan terjadi pada 30-84% pasien sirosis
hepatis. Data dari Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo mendapatkan prevalensi EH minimal
sebesar 63,2% pada tahun 2009.4

2.1.3 Klasifikasi
EH terbagi menjadi tiga tipe terkait dengan kelainan hati yang mendasarinya; tipe A
berhubungan dengan gagal hati akut dan ditemukan pada hepatitis fulminan, tipe B
berhubungan dengan jalur pintas portal dan sistemik tanpa adanya kelainan intrinsik
jaringan hati, dan tipe C yang berhubungan dengan sirosis dan hipertensi portal, sekaligus
paling sering ditemukan pada pasien dengan gangguan fungsi hati. Klasifikasi EH
berdasarkan gejanya dibagi menjadi EH minimal (EHM) dan EH overt. EH minimal

2
merupakan istilah yang digunakan bila ditemukan adanya defisit kognitif seperti perubahan
kecepatan psikomotor dan fungsi eksekutif melalui pemeriksaan psikometrik atau
elektrofisiologi. Sedangkan EH overt terbagi lagi menjadi EH episodik (terjadi dalam waktu
singkat dengan tingkat keparahan yang befluktuasi) dan EH persisten (terjadi secara
progresif dengan gejala neurologis yang kian memberat).5

2.1.4 Patofisiologi
Mekanisme terjadinya EH adalah akibat hiperammonia, terjadi penurunan hepatic
uptake sebagai akibat dari intrahepatic portal-systemic shunts dan/atau penurunan sintesis
urea dan glutamik. Beberapa faktor merupakan presipitasi timbulnya EH diantaranya
infeksi, perdarahan, ketidakseimbangan elektrolit, pemberian obat-obat sedatif dan protein
porsi tinggi. Amonia telah dianggap sebagai faktor yang paling penting menyebabkan
terjadinya EH. Amonia mencapai sirkulasi sistemik melalui shunting porto sistemik dan
kegagalan hati untuk metabolisme amonia. Kadar yang ekstrim dari amonia telah dapat
dilihat pada ganglia basalis dan serebelum pasien sirosis dengan ensefalopati hepatik. Hal
ini diyakini memberikan kontribusi terhadap terjadinya peningkatan disfungsi motorik dan
gejala seperti ekstrapiramidal yang diakibatkan karena perubahan fungsi dan morfologi dari
astrosit karena peningkatan kadar amonia.3,6
 Teori Amonia
Amonia sejak lama dikenal sebagai neurotoksin yang bertanggung jawab dalam
patogenesis ensefalopati hepatik. Amonia dihasilkan dari beberapa jaringan termasuk ginjal
dan otot meskipun konsentrasi tertingginya berada pada vena porta yang berasal dari bakteri
pada kolon dan metabolisme glutamine pada usus kecil. Pada orang normal, berkisar 80-
90% ammonia diekskresikan melalui metabolisme pertama. Ekskresi berkurang baik pada
keadaan hepatitis kronik maupun akut. Mekanisme hiperammonemia menyebabkan
ensefalopati masih belum terlalu jelas, penelitian menunjukkan bahwa terdapat peningkatan
kadar ammonia pada sel hepatosit yang mengakibatkan perubahan pada neurotransmiter
terutama agonis GABA, sehingga menyebabkan kegagalan penyediaan energi untuk otak.
Detoksifikasi ammonia pada astrosit menyebabkan akumulasi glutamine, yang merupakan
penyebab utama terjadinya pembengkakan astrosit. Pada hepatitis akut, pembengkakan glial
juga ditemukan ketika adanya pembengkakan otak. Pasien dengan ensefalopati hepatik
memiliki kadar serum ammonia lebih dari 90%, dan menurunnya kadar serum ammonia
berhubungan dengan perbaikan tingkat ensefalopati hepatik. Penelitian eksperimental

3
menyatakan bahwa terdapat hubungan yang kuat antara kadar glutamine pada cairan serebro
spinal dengan derajat ensefalopati hepatik, tetapi kerusakan fungsi kognitif seperti memori
episodik, perhatian berkesinambungan yang terjadi pada ensefalopati hepatik menunjukkan
hubungan dengan kadar ammonia serum ketika diperiksa dengan tes psikometrik komputer.7
 Teori kesalahan neurotransmiter
Neurotransmiter serebral diregulasi oleh konsentrasi asam amino dan prekusornya
pada sistem saraf pusat. Pada pasien dengan disfungsi hepar berat, konsentrasi sirkulasi
plasma dari asam amino aromatik (AAA) yaitu triptopan, tyrosin dan phenilalanin
meningkat sedangkan konsentrasi asam amino rantai ganda (leucine, isoleucine dan valine)
menurun, akibatnya terjadi produksi neurotransmiter yang salah (octopamide dan
phenilethanolamide) yang kemudian berkembang menjadi ensefalopati hepatik.7
 Teori GABA dan Benzodiazepin
Ketidakseimbangan antara asam amino neurotransmiter yang merangsang dan yang
menghambat fungsi otak merupakan faktor yang berperan pada terjadinya koma hepatik.
Terjadi penurunan transmiter yang memiliki efek merangsang seperti glutamat, aspartat dan
dopamin sebagai akibat meningkatnya amonia dan gama aminobutirat (GABA) yang
menghambat transmisi impuls. Efek GABA yang meningkat bukan karena influks yang
meningkat ke dalam otak tapi akibat perubahan reseptor GABA dalam otak akibat suatu
substansi yang mirip benzodiazepin (benzodiazepin-like substance).6

2.1.5 Manifestasi Klinis

Ensefalopati hepatik menghasilkan suatu spektrum luas manifestasi neurologis dan
psikiatrik nonspesifik. Pada tahap yang paling ringan, EH memperlihatkan gangguan pada
tes psikometrik terkait dengan atensi, memori jangka pendek dan kemampuan visuospasial.
Dengan berjalannya penyakit, pasien EH mulai memperlihatkan perubahan tingkah laku dan
kepribadian, seperti apatis, iritabilitas dan disinhibisi serta perubahan kesadaran dan fungsi
motorik yang nyata. Selain itu, gangguan pola tidur semakin sering ditemukan. Pasien dapat
memperlihatkan disorientasi waktu dan ruang yang progresif, tingkah laku yang tidak sesuai
dan fase kebingungan akut dengan agitasi atau somnolens, stupor, dan pada akhirnya jatuh
ke dalam koma. Untuk mempermudah klasifikasinya, ensefalopati hepatikum dibagi
menjadi empat tingkat berdasarkan status mentalnya menggunakan klasifikasi West Haven.
Klasifikasi ini sangat penting pada kasus ensefalopati hepatikum yang bersifat akut, namun
kurang efektif jika dipakai dalam perjalanan penyakit yang kronis. Hal ini disebabkan

4
karena adanya gangguan neurologis, seperti gejala ekstrapiramidal dan demensia, yang
biasanya muncul pada ensefalopati hepatikum kronis.6,8,9
Ensefalopati hepatikum yang bersifat akut dapat ditemukan pada pasien dengan
hepatitis virus, hepatitis toksik obat (halotan, asetaminofen), perlemakan hati akut pada
kehamilan, dan kerusakan parenkim hati yang fulminan tanpa adanya faktor pencetus. Pada
perjalanan penyakit biasanya ditemukan gejala yang eksplosif dan ditandai dengan delirium,
kejang, disertai dengan edema otak. Sedangkan pada ensefalopati hepatikum yang kronis
biasanya perjalanan penyakit tidak bersifat progresif sehingga gejala neuropsikiatri terjadi
secara perlahan dan dicetuskan oleh beberapa faktor presipitasi, seperti azotemia,
perdarahan gastrointestinal, infeksi, alkalosis metabolik, gangguan keseimbangan cairan,
dan pemakaian diuretik.6
Awalnya, gambaran ensefalopati hepatikum biasanya ditandai dengan gambaran
gangguan mental, seperti gangguan dalam pengambilan keputusan dan gangguan
konsentrasi. Keadaan ini dapat dinilai dengan uji psikomotor atau pada pasien dengan
intelektual cukup dapat dites dengan membuat gambar-gambar atau dengan uji hubung
angka (UHA). Selain itu, manifestasi klinis yang dapat ditemukan sebagai gejala awal pada
ensefalopati hepatikum adalah perubahan pola tidur diurnal. Perubahan ini disebabkan
karena adanya perubahan pada sekresi melatonin pada ensefalopati hepatik.6
Pada perjalanan penyakit yang lebih jauh dapat ditemukan gejala neurologis berupa
bradikinesia, asterixis, hiperefleksia, dan postur deserebrasi yang samar. Asterixis
merupakan gejala yang sering ditemukan pada ensefalopati hepatik, namun bukan
merupakan gejala yang spesifik. Asterixis dapat ditemukan pada ensefalopati metabolik
lainnya, seperti uremia, gagal napas dan keracunan barbiturat.6
Kriteria West Haven membagi EH berdasarkan derajat gejalanya. Stadium EH
dibagi menjadi grade 0 hingga 4, dengan derajat 0 dan 1 masuk dalam EH covert serta
derajat 2-4 masuk dalam EH overt.5
Tabel 1. Stadium ensefalopati hepatik sesuai kriteria West Haven5

5
2.1.6 Penegakan Diagnosis
Pada dasarnya, tidak ada pemeriksaan yang dapat dijadikan gold standard dalam
mendiagnosis ensefalopati hepatikum. Pada ensefalopati hepatikum diperlukan anamnesis
dan pemeriksaan fisik yang lengkap dan detail. Hal ini disebabkan karena banyaknya
penyakit yang bisa menjadi diagnosis banding dari ensefalopati hepatikum, baik gangguan
vaskular, gangguan metabolik, gangguan intrakranial, maupun gangguan neuropsikiatrik.
Selain itu, gejala klinis yang ditemukan pada ensefalopati hepatikum tidak ada yang bersifat
spesifik untuk penyakit ini. Dalam anamnesis, perlu diketahui ada tidaknya riwayat maupun
gejala klinis dari gangguan hati. Selain itu, perlu diketahui juga faktor-faktor lain menjadi
pencetus pada ensefalopati hepatikum.6,10
Dalam pendekatan diagnosis ensefalopati hepatikum, perlu dilakukan eksklusi
penyebab lain dari ensefalopati, mengidetifikasikan faktor-faktor pencetus yang dapat
menyebabkan ensefalopati hepatikum, dan memulai terapi empirik untuk ensefalopati
hepatikum. Respon yang baik terhadap terapi empirik dapat menegakkan diagnosis
ensefalopati hepatikum, akan tetapi jika tidak ada respon dalam 72 jam mengindikasikan
perlunya terapi lebih jauh.6,10
Pemeriksaan laboratorium untuk mendeteksi penyakit hati yang mendasari juga
perlu dilakukan. Pemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan fungsi hati secara
lengkap. Pada ensefalopati hepatikum biasanya didapat hasil yang abnormal pada
pemeriksaan fungsi hati, seperti peningkatan kadar bilirubin, alanine aminotransferese
(ALT), aspartate aminotransferese (AST), dan alkaline phosphatase, serta penurunan kadar
albumin serum. Pemeriksaan kadar amonia dalam darah pada ensefalopati hepatikum
biasanya meningkat pada pasien dengan pasien dengan ensefalopati hepatikum. Akan tetapi,
pemeriksaan ini masih kontroversial karena pengambilan sampel amonia masih dianggap
belum akurat dan sangat dipengaruhi oleh teknik pengambilan. Selain itu, peningkatan
kadar amonia dalam darah juga dianggap kurang menunjukkan tingkat keparahan dari
ensefalopati hepatikum.6,10
Tabel 2. Hubungan Ensefalopati Hepatik dengan Amonia Darah6

6
 Ensefalopati hepatikum ditandai dengan perlambantan fungsi psikomotorik. Untuk
itu, tes hubung angka (THA) dapat digunakan untuk mengevaluasi kemampuan kognitif dan
motorik. THA sempat digunakan sebagai salah satu pemeriksaan yang paling sensitif untuk
mendeteksi ensefalopati hepatikum. Namun beberapa penelitian menunjukkan banyaknya
faktor-faktor yang mempengaruhi hasil dari THA, seperti usia pasien, gangguan visual,
serta gangguan konsentrasi pada penderita ensefalopati hepatikum.6,10
Tabel 3. Tingkat Uji Hubung Angka (UHA)6

Pemeriksaan penunjang lain yang dalam dilakukan adalah pemeriksaan dengan

elektroensefalografi (EEG). Pada pemeriksaan EEG terlihat adanya peninggian amplitudo,
munculnya gelombang triphasic, dan menurunnya jumlah siklus per detik. Selain itu, terjadi
juga penurunan frekuensi dari gelombang normal Alfa (8-12 Hz). Abnormalitas pada EEG
tersebut bersifat tidak spesifik karena dapat ditemukan pada ensefalopati metabolik
lainnya.6,10
Tabel 4. Tingkat Kuantitas dari Elektroensefalografi (EEG)6

Pemeriksaan radiologi dapat dilakukan, namun tidak memberikan gambaran khusus

dalam mendiagnosis ensefalopati hepatikum. Pemeriksaan Computed Tomography scanning
(CT scan) dapat menunjukkan adanya edema serebri, namun hal tersebut tidak signifikan
dalam penegakkan diagnosis ensefalopati hepatikum. Pemeriksaan CT scan perlu dilakukan
untuk mengeksklusikan kemungkinan lain yang dapat menyebabkan gangguan neurologis,
seperti perdarahan subdural atau epidural. Pemeriksaan MRI menunjukkan gambaran

7
abnormal pada pasien dengan sirosis hepatikum. Hasil MRI TI-weighted menunjukkan
adanya hiperintensitas yang simetris pada pallidum, substansia nigra, dan nukleus dentata.
Namun, hasil pemeriksaan dengan MRI tidak menunjukkan tingkat keparahan dari
ensefalopati hepatikum, melainkan lebih menunjukkan keparahan dari portosystemic
shunts.6,10

2.1.7 Penatalaksanaan
Tatalaksana EH diberikan sesuai dengan derajat EH yang terjadi. Dasar
penatalaksanaan EH adalah: identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH, pengaturan
keseimbangan nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan penilaian rekurensi
ensefalopati hepatik.5

 Tatalaksana faktor presipitasi

Beberapa faktor presipitasi dapat mencetuskan terjadinya EH, seperti dehidrasi,
infeksi, obat-obatan sedatif dan perdarahan saluran cerna. Pencegahan dan penatalaksanaan
terhadap faktor-faktor tersebut berperan penting dalam perbaikan EH. Pemberian laktulosa
dan konsumsi cairan perlu dipantau untuk mencegah terjadinya dehidrasi. Pemberian
antibiotik spektrum luas diindikasikan pada keadaan infeksi, sebagai faktor presipitasi
tersering, baik pada saluran cerna maupun organ lain. Konsumsi alkohol dan obat-obatan
sedatif harus dihentikan sejak awal timbulnya manifestasi EH. Ligasi sumber perdarahan,
observasi cairan dan penurunan tekanan vena porta perlu dilakukan dengan tepat dan cepat
bila ditemukan perdarahan saluran cerna, terutama pecahnya varises esofagus. Gangguan
elektrolit juga menjadi salah satu pencetus EH pada pasien sirosis sehingga membutuhkan
penanganan yang adekuat. 5
Ditemukannya faktor presipitasi EH pada pasien semakin menguatkan diagnosis EH.
Faktor presipitasi dapat diidentifikasi pada hampir semua kasus EH episodik tipe C dan
sebaiknya dievaluasi secara aktif dan ditatalaksana segera saat ditemukan. Pembagian faktor
presipitasi dengan EH yang ditimbulkan. 5
Tabel 5. Faktor presipitasi EH overt5

8
 Tatalaksana farmakologis
Penurunan kadar amonia merupakan salah satu strategi yang diterapkan dalam
tatalaksana EH. Beberapa modalitas untuk menurunkan kadar amonia dilakukan dengan
penggunaan laktulosa, antibiotik, L-Ornithine L-Aspartate, probiotik, dan berbagai terapi
potensial lainnya. 5

 Nonabsorbable disaccharides (Laktulosa)

Laktulosa merupakan lini pertama dalam penatalaksanaan EH. Sifatnya yang laksatif
menyebabkan penurunan sintesis dan uptake amonia dengan menurunkan pH kolon dan
juga mengurangi uptake glutamin. Selain itu, laktulosa diubah menjadi monosakarida oleh
flora normal yang digunakan sebagai sumber makanan sehingga pertumbuhan flora normal
usus akan menekan bakteri lain yang menghasilkan urease. Proses ini menghasilkan asam
laktat dan juga memberikan ion hidrogen pada amonia sehingga terjadi perubahan molekul
dari amonia (NH3) menjadi ion amonium (NH4+). Adanya ionisasi ini menarik amonia dari
darah menuju lumen. 5
Dari meta analisis yang dilakukan, terlihat bahwa laktulosa tidak lebih baik dalam
mengurangi amonia dibandingkan dengan penggunaan antibiotik. Akan tetapi, laktulosa
memiliki kemampuan yang lebih baik dalam mencegah berulangnya EH dan secara
signifikan menunjukkan perbaikan tes psikometri pada pasien dengan EH minimal. 5
Dosis laktulosa yang diberikan adalah 2 x 15-30 ml sehari dan dapat diberikan 3
hingga 6 bulan. Efek samping dari penggunaan laktulosa adalah menurunnya persepsi rasa
dan kembung. Penggunaan laktulosa secara berlebihan akan memperparah episode EH,
karena akan memunculkan faktor presipitasi lainnya, yaitu dehidrasi dan hiponatremia. 5

 Antibiotik

9
 Antibiotik dapat menurunkan produksi amonia dengan menekan pertumbuhan
bakteri yang bertanggung jawab menghasilkan amonia, sebagai salah satu faktor presipitasi
EH. Selain itu, antibiotik juga memiliki efek anti-inflamasi dan down regulation aktivitas
glutaminase. Antibiotik yang menjadi pilihan saat ini adalah rifaximin, berspektrum luas
dan diserap secara minimal. Dosis yang diberikan adalah 2 x 550 mg dengan lama
pengobatan 3-6 bulan. Rifaximin dipilih menggantikan antibiotik yang telah digunakan pada
pengobatan HE sebelumnya, yaitu neomisin, metronidazole, paromomisin, dan vankomisin
oral karena rifaximin memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkan antibiotik
lainnya. 5

 L-Ornithine L-Aspartate (LOLA)

LOLA merupakan garam stabil tersusun atas dua asam amino, bekerja sebagai
substrat yang berperan dalam perubahan amonia menjadi urea dan glutamin. LOLA
meningkatkan metabolisme amonia di hati dan otot, sehingga menurunkan amonia di dalam
darah. Selain itu, LOLA juga mengurangi edema serebri pada pasien dengan EH. 5
LOLA, yang merupakan subtrat perantara pada siklus urea, menurunkan kadar
amonia dengan merangsang ureagenesis. L-ornithine dan L-aspartate dapat ditransaminase
dengan α-ketoglutarate menjadi glutamat, melalui ornithine aminotrasnferase (OAT) dan
aspartate aminotransferase (AAT), berurutan. Molekul glutamat yang dihasilkan dapat
digunakan untuk menstimulasi glutamine synthetase, sehingga membentuk glutamin dan
mengeluarkan amonia. Meskipun demikian, glumatin dapat dimetabolisme dengan
phosphate-activated glutaminase (PAG), dan menghasilkan amonia kembali. 5
Suatu RCT double blind menunjukkan pemberian LOLA selama 7 hari pada pasien
sirosis dengan EH menurunkan amonia dan memperbaiki status mental. Akan tetapi,
penurunan amonia pada pasien EH yang mendapatkan LOLA diperkirakan hanya
sementara. Beberapa penelitian RCT menunjukkan bahwa penggunaan LOLA 20 g/hari
secara intravena dapat memperbaiki kadar amonia dan EH yang ada. Studi meta analisis
terkini menunjukkan manfaat LOLA pada pasien overt dan minimal EH dalam perbaikan
EH dengan menurunkan konsentrasi amonia serum. 5

 Probiotik
Probiotik didefinisikan sebagai suplementasi diet mikrobiologis hidup yang
bermanfaat untuk nutrisi pejamu. Amonia dan substansi neurotoksik telah lama dipikirkan

10
berperan penting dalam timbulnya EH. Amonia juga dihasilkan oleh flora dalam usus
sehingga manipulasi flora usus menjadi salah satu strategi terapi EH. Mekanisme kerja
probiotik dalam terapi EH dipercaya terkait dengan menekan substansi untuk bakteri
patogenik usus dan meningkatkan produk akhir fermentasi yang berguna untuk bakteri
baik.5
Suatu studi terhadap feses pasien EH minimal dan menemukan pemberian
suplementasi sinbiotik (serat dan probiotik) berhubungan dengan menurunnya jumlah
bakteri patogenik Escherichia coli, Fusobacterium, dan Staphylococcus dengan peningkatan
pada Lactobacillus penghasil nonurease. Penelitian meta analisis dari 9 laporan penelitian
menunjukkan prebiotik, probiotik dan sinbiotik mempunyai manfaat pada pasien EH.
Meskipun demikian, penelitian lebih lanjut masih dibutuhkan dalam penggunaan probiotik
pada tatalaksana dan prevesi sekunder EH overt. 5

 Terapi potensial lainnya

Beberapa obat lain saat ini masih dalam penelitian, antara lain ammonia scavenger,
activated char- coal, dan L-Ornithine Phenylacetate (OP). Ammonia scavenger (natrium
benzoat, natrium fenilasetat, natrium fenilbutirat) digunakan untuk memintas siklus urea
yang telah tersaturasi penuh. Obat ini diberikan secara intravena dan baru digunakan pada
pasien dengan gangguan siklus urea dan hiperamonemia, namun belum disetujui untuk
digunakan pada pasien EH. Activated charcoal bekerja menyerap molekul kecil, di
antaranya amonia, lipopolisakarida dan sitokin. AST-120, karbon berbentuk sferis saat ini
sedang diteliti efikasinya pada pasien dengan HE. Pada pilot study terlihat bahwa AST-120
memiliki efikasi yang sama dengan laktulosa namun dengan efek samping yang lebih
sedikit. L-Ornithinge Phenylacetate (OP) bekerja menurunkan kadar amonia dengan
berfungsi sebagai substrat pebentukan glutamin dari amonia pada otot rangka. 5

 Terapi non-farmakologi
Pemberian makanan berasal dari protein dikurangi atau dihentikan sementara, dan
dapat kembali diberikan setelah terdapat perbaikan. Protein dapat ditingkatkan secara
bertahap, misalnya dari 10 gram menjadi 20 gram sehari selama 3-5 hari disesuaikan
dengan respon klinis, dan bila keadaan telah stabil dapat diberikan protein 40-60 gram
sehari. Sumber protein terutama dari campuran asam amino rantai cabang. Pemberian asam
amino ini diharapkan akan menormalkan keseimbangan asam amino sehingga

11
neurotransmiter asli dan palsu akan berimbang dan kemungkinan dapat meningkatkan
metabolisme amonia di otot.6

2.1.8 Prognosis
Pada koma hepatik portosistemik sekunder, bila faktor-faktor pencetus teratasi,
maka dengan pengobatan standar hampir 80% pasien akan kembali sadar. Pada pasien
dengan koma hepatik primer dan penyakit berat prognosis akan lebih buruk bila disertai
hipoalbuminemia, ikterus, serta asites. Sementara koma hepatik akibat gagal hati fulminan
kemungkinan hanya 20% yang dapat sadar kembali setelah dirawat pada pusat-pusat
kesehatan yang maju.

12
 BAB III
KESIMPULAN

Ensefalopati hepatik (EH) merupakan sindrom neuropsikiatri yang dapat terjadi pada
penyakit hati akut dan kronik berat dengan beragam manifestasi, mulai dari ringan hingga
berat, mencakup perubahan perilaku, gangguan intelektual, serta penurunan kesadaran tanpa
adanya kelainan pada otak yang mendasarinya.
Tatalaksana EH diberikan sesuai dengan derajat EH yang terjadi. Dasar penatalaksanaan
EH adalah: identifikasi dan tatalaksana faktor presipitasi EH, pengaturan keseimbangan
nitrogen, pencegahan perburukan kondisi pasien, dan penilaian rekurensi ensefalopati
hepatik.
Pada koma hepatik portosistemik sekunder, bila faktor-faktor pencetus teratasi, maka
dengan pengobatan standar hampir 80% pasien akan kembali sadar. Pada pasien dengan
koma hepatik primer dan penyakit berat prognosis akan lebih buruk bila disertai
hipoalbuminemia, ikterus, serta asites. Sementara koma hepatik akibat gagal hati fulminan
kemungkinan hanya 20% yang dapat sadar kembali setelah dirawat pada pusat-pusat
kesehatan yang maju.

13
 DAFTAR PUSTAKA

1. Ensefalopati. 2014. Charles Patrick Davis [Link]

2. Ferenci P, Lockwood A, Mullen K, Tarter R, Weissenborn K, Blei AT. 2002. Hepatic
encephalopathy—Definition, nomenclature, diagnosis, and quantification: Final report of
the Working Party at the 11th World Congresses of Gastroenterology, Vienna, 2002.
3. Suyoso, Mustika S, Achmad H. 2015. Ensefalopati Hepatik pada Sirosis Hati: Faktor
Presipitasi dan Luaran Perawatan di RSUD dr. Saiful Anwar Malang.
[Link]
4. Iskandar M, Ndraha S, Hasan I. 2009. Prevalensi Ensefalopati Hepatik Minimal di
Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo pada Bulan Mei – Agustus 2009
5. Hasan I, Araminta AP. 2014. Hepatic Enephalopathy: Medicinus Scientific Journal of
Pharmaceutical Development and Medical Application
6. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. 2016. Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing
7. Mark Mumenthaler, M.D., Heinrich Mattle, M.D. 2006. Fundamental of Neurology,1st
edition
8. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, Cordoba J, Fereni P, Mullen KD, et al. 2014. Hepatic
encephalopathy in chronic liver disease: practice guideline by the European Association
for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases.
J Hepatol [Link]
9. Antoni. 2006. Hepatic Encephalopathy: from Pathophysiology to Treatment, Digestion.
10. Prakash R, Mullen KD. 2010. Mechanisms, Diagnosis, and Management of Hepatic
Encephalopathy. Nat Rev Gastroenterol Hepatol

14