Scribd
Unggah
12 tayangan1 halaman

Contoh Surat Rujukan Puskesmas

Surat rujukan ini memberikan informasi tentang pasien yang dirujuk dari puskesmas ke rumah sakit. Surat ini berisi data pasien, diagnosis, dan tindakan yang telah diberikan di puskesmas beserta alasan pasien dirujuk. Surat ini juga diisi oleh dokter penerima rujukan di rumah sakit untuk mencatat hasil pemeriksaan dan tindak lanjut pengobatan pasien.

Diunggah oleh

Ke Ke
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
12 tayangan1 halaman

Contoh Surat Rujukan Puskesmas

Surat rujukan ini memberikan informasi tentang pasien yang dirujuk dari puskesmas ke rumah sakit. Surat ini berisi data pasien, diagnosis, dan tindakan yang telah diberikan di puskesmas beserta alasan pasien dirujuk. Surat ini juga diisi oleh dokter penerima rujukan di rumah sakit untuk mencatat hasil pemeriksaan dan tindak lanjut pengobatan pasien.

Diunggah oleh

Ke Ke
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KOTA BUKITTINGGI No. Rekam Medis : ...............................................

DINAS KESEHATAN Nama Lengkap : ...............................................


UPTD PUSKESMAS GUGUK PANJANG Tanggal lahir : ...............................................
Jln. Prof. M. Yamin, SH Bukittinggi
(mohon diisi atau di tempelkan stiker jika ada)
Telp. (0752) 21056

SURAT RUJUKAN

No Rujukan : Kode :
Kode :
Puskesmas :
Kabupaten / kota :
DIISI OLEH DOKTER PUSKESMAS
Asal Poli Tgl merujuk :
Nama Pasien Poli Tujuan :
Data Pasien L/P RS Tujuan :
No RM Alamat Pasien :
Jaminas Kesehatan BPJS / UMUM / ……..
Nomor Jaminan Status ……… umum/tanggungan
Anamnesa

Hasil Pemeriksaan Fisik

Hasil Pemeriksaan
Penunjang

Diagnosis

Terapi dan Tindakan


Sementara yang diberikan

Edukasi Pasien

Alasan merujuk dan Tanda tangan


permohonan untuk dokter Dokter Puskesmas
rumah sakit

DIISI OLEH DOKTER PENERIMA RUJUKAN DI RS


Anamnesa

Hasil Pemeriksaan Fisik

Diagnosis

Terapi dan Tindakan


Sementara yang diberikan

Tindak lanjut pengobatan Terapi dilanjutkan oleh RS Tanda tangan


pasien Pasien menolak di RS Dokter Rumah Sakit
(Centang salah satu) Pengobatan Lanjutan oleh Puskesmas
dengan………………………….
Lain – lain :

Anda mungkin juga menyukai