FORMULIR BOS-07
Surat Pernyataan
Tanggung Jawab Belanja
Kepala RA/Madrasah dan PPK
MAJELIS PENDIDIKAN DASAR DAN MENENGAH
PIMPINAN CABANG MUHAMMADIYAH SALOMEKKO KAB. BONE
MADRASAH TSANAWIYAH MUHAMMADIYAH SALOMEKKO
NSM/NPSN: 121273080092/69983267
Alamat : Kel. Pancaitana Kec. Salomekko Kab. Bone
e_mail: muhammadiyahmts80@[Link]
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : FATMAWATI, [Link]
Jabatan : Kepala Madrasah
Nama Madrasah : MTs Muhammadiyah Salomekko
Alamat Madrasah : Kel. Pancaitana Kec. Salomekko Kab. Bone
Berdasarkan Keputusan Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah Nomor 151
Tahun 2022 Tanggal 10 Januari 2022 dan Perjanjian Kerja Sama antara Direktorat KSKK
Madrasah dengan Madrasah Tsanawiyah Muhammadiyah Salomekko tentang Penggunaan
Dana Bantuan Operasional Madrasah Nomor B-4631/Dtt.I.I/KS.01.7/12/2021 mendapatkan
dana BOS Madrasah sebesar Rp 33.000.000,- (Tiga Puluh Tiga Juta Rupiah).
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
1. Sampai dengan bulan Juni 2022 telah menerima pencairan dana Bantuan Operasional
Tahap ke I dengan nilai bantuan sebesar Rp. 33.000.000,- (Tiga Puluh Tiga Juta Rupiah),
dengan rincian penggunaan sebagai berikut:
a. jumlah total dana yang telah diterima : Rp 33.000.000,- (Tiga Puluh Tiga Juta
Rupiah)
b. jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 33.000.000,- (Tiga Puluh Tiga Juta
Rupiah)
c. jumlah total sisa dana : Rp. 0,- (nol rupiah)
2. Persentase jumlah dana Bantuan Operasional yang telah digunakan adalah sebesar 100%.
3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak
menerima;
4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah
dilaksanakan;
5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat
pengawas intern pemerintah dan.
6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara
maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.
Salomekko, 01 Agustus 2022
Kepala Madrasah
10
FATMAWATI, [Link]