BUKU INVENTARIS
TANGGAL
NO NAMA BARANG JUMLAH DITERIMA/DIBELI DARI KONDISI
DITERIMA/DIBELI
1 2 3 4 5 6
KETERANGAN
7
BUKU TAMU
NO TANGGAL NAMA ALAMAT KEPERLUAN
1 2 3 4 5
KESAN/PESAN KETERANGAN
6 7
DAFTAR HADIR KADER
NO TANGGAL NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
1 2 3 4 5
KETERANGAN
6
DAFTAR HADIR PESERTA
ALAMAT BULAN
NO NAMA PESERTA Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
ULAN
September Oktober Nopember Desember
12 13 14 15
ADMINISTRASI BINA KELUARGA ADMINISTRASI BINA KELUARGA
1 REGISTER KELOMPOK 1 REGISTER KELOMPOK
2 JADWAL KEGIATAN 2 JADWAL KEGIATAN
3 CATATAN KEGIATAN 3 CATATAN KEGIATAN
4 DAFTAR HADIR KADER 4 DAFTAR HADIR KADER
5 DAFTAR HADIR ANGGOTA 5 DAFTAR HADIR ANGGOTA
6 BUKU NOTULEN 6 BUKU NOTULEN
7 LAPORAN 7 LAPORAN
8 ARSIP 8 ARSIP
9 DATA KADER 9 DATA KADER
ADMINISTRASI BINA KELUARGA ADMINISTRASI BINA KELUARGA
1 REGISTER KELOMPOK 1 REGISTER KELOMPOK
2 JADWAL KEGIATAN 2 JADWAL KEGIATAN
3 CATATAN KEGIATAN 3 CATATAN KEGIATAN
4 DAFTAR HADIR KADER 4 DAFTAR HADIR KADER
5 DAFTAR HADIR ANGGOTA 5 DAFTAR HADIR ANGGOTA
6 BUKU NOTULEN 6 BUKU NOTULEN
7 LAPORAN 7 LAPORAN
8 ARSIP 8 ARSIP
9 DATA KADER 9 DATA KADER
DATA KADER
NO NAMA ALAMAT UMUR (TH) PENDIDIKAN PEKERJAAN TGL MJD KADER PUS
1 2 3 4 5 6 7 8
SBG KADER
PESERTA KB KETERANGAN
LAIN
9 10 11
REGISTER KELUARGA
NAMA KELOMPOK : DUSUN/RW :
NAMA KETUA KELOMPOK : DESA/KELURAHAN :
NAMA KELUARGA UMUR PENDIDIKAN PEKERJAAN
NO ALAMAT KB
ISTRI SUAMI ISTRI SUAMI ISTRI SUAMI ISTRI SUAMI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
TAHUN :
KETERAN
NAMA BALITA UMUR
GAN
12 13 14
JADWAL KEGIATAN KELOMPOK BKB
BULAN
NO MACAM KEGIATAN JENIS KEGIATAN
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
I PENYULUHAN 1. Hal ikhwal BKB
2. Tumbuh Kembang Anak
3. Peran Ibu Keluarga dan Masyarakat
4. Gerakan Kasar ( GK )
5. Gerakan Halus (GH)
6. Komunikasi Pasip ( KP )
7. Komunikasi Aktif ( KA )
8. Kecerdasan ( KC )
9. Menolong Diri Sendiri ( MD )
10. Tingkah Laku Sosial ( TS )
II KETRAMPILAN
LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKB LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKB LAPORAN BULANAN KEGIATAN BKB
NAMA [Link] : NAMA [Link] : NAMA [Link] :
RW/KELURAHAN/KECAMATAN : RW/KELURAHAN/KECAMATAN : RW/KELURAHAN/KECAMATAN :
BULAN : BULAN : BULAN :
KELOMPOK KELOMPOK KELOMPOK
NO URAIAN UMUR JUMLAH NO URAIAN UMUR JUMLAH NO URAIAN UMUR JUMLAH
ANAK ANAK ANAK
1 Keluarga yang menjadisasaran 0 - < 1 th 1 Keluarga yang menjadisasaran 0 - < 1 th 1 Keluarga yang menjadisasaran 0 - < 1 th
kelompok kegiatan BKB 1 - < 2 th kelompok kegiatan BKB 1 - < 2 th kelompok kegiatan BKB 1 - < 2 th
2 - < 3 th 2 - < 3 th 2 - < 3 th
3 - < 4 th 3 - < 4 th 3 - < 4 th
4 - < 5 th 4 - < 5 th 4 - < 5 th
Jumlah Jumlah Jumlah
2 Keluarga yg menjadi anggota 0 - < 1 th 2 Keluarga yg menjadi anggota 0 - < 1 th 2 Keluarga yg menjadi anggota 0 - < 1 th
kelompok kegiatan BKB 1 - < 2 th kelompok kegiatan BKB 1 - < 2 th kelompok kegiatan BKB 1 - < 2 th
2 - < 3 th 2 - < 3 th 2 - < 3 th
3 - < 4 th 3 - < 4 th 3 - < 4 th
4 - < 5 th 4 - < 5 th 4 - < 5 th
Jumlah Jumlah Jumlah
3 Pertemuan penyuluhan 3 Pertemuan penyuluhan 3 Pertemuan penyuluhan
Ibu Peserta BKB yang hadir dlm Ibu Peserta BKB yang hadir dlm Ibu Peserta BKB yang hadir dlm
4 4 4
penyuluhan /pertemuan penyuluhan /pertemuan penyuluhan /pertemuan
5 Kader BKB yang ada 5 Kader BKB yang ada 5 Kader BKB yang ada
Kader BKB yang hadir dlm Kader BKB yang hadir dlm Kader BKB yang hadir dlm
6 6 6
penyuluhan / pertemuan penyuluhan / pertemuan penyuluhan / pertemuan
Ibu peserta BKB yang masih Ibu peserta BKB yang masih Ibu peserta BKB yang masih
7 7 7
Pasangan Usia Subur Pasangan Usia Subur Pasangan Usia Subur
8 Ibu peserta BKB yang ikut KB 8 Ibu peserta BKB yang ikut KB 8 Ibu peserta BKB yang ikut KB
Kunjungan pembinaan oleh Kunjungan pembinaan oleh Kunjungan pembinaan oleh
9 9 9
Kader Kader Kader
Pembinaan oleh POKLAK/Tim Pembinaan oleh POKLAK/Tim Pembinaan oleh POKLAK/Tim
10 10 10
Op/Pokja Op/Pokja Op/Pokja
11 Pemilikan media penyuluhan 11 Pemilikan media penyuluhan 11 Pemilikan media penyuluhan
12 Pemilikan media interaksi 12 Pemilikan media interaksi 12 Pemilikan media interaksi
13 Pemilikan KKA 13 Pemilikan KKA 13 Pemilikan KKA
PARAF KADER PARAF KADER PARAF KADER
PARAF PPKBD PARAF PPKBD PARAF PPKBD
C/1/BKB/00
CATATAN KELOMPOK KEGIATAN BINA KELUARGA BALITA (BKB)
Nama Kelompok Kegiatan BKB : Dusun/Rukun Warga/Rukun Tetangga*) :
Nama Ketua Kelompok Kegiatan BKB : Desa/Kelurahan*) :
PLKB yang membina : Tahun :
KELOMPOK
BULAN
NO URAIAN UMUR ANAK Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober Nopember Desember
KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1 Jumlah Ibu Balita yang ada 0 - < 1 th
1 - < 2 th
2 - < 3 th
3 - < 4 th
4 - < 5 th
Jumlah
2 Jumlah Ibu Balita yang menjadi anggota 0 - < 1 th
kelompok BKB 1 - < 2 th
2 - < 3 th
3 - < 4 th
4 - < 5 th
Jumlah
Jumlah ibu peserta BKB yang hadir dalam
3
pertemuan/penyuluhan
6 Jumlah pertemuan / penyuluhan
7 Jumlah Kader kelompok BKB yang ada
Jumlah Kader kelompok BKB yang hadir
8
dalam pertemuan/penyuluhan
Jumlah Keluarga yang dikunjungi oleh
9
Kader
PARAF KETUA KELOMPOK
PARAF PPKBD