PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAYANAN TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS POLOKARTO
Alamat : Jl. Rngb. Pontjo Pranoto, Mranggen Polokarto Sukoharjo. Kode Pos 57555
Telp. (0271) 610352 Email : sik_polokarto@[Link]
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : / / /
Yang bertanda tangan dibawah ini. Dokter pada Puskesmas Polokarto, menerangkan dengan
mengingat sumpah waktu menerima jabatan, bahwa seorang laki-laki/ perempuan
Nama : .........................................................................................................
Umur : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata :.........................................................................
Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Persyaratan Perkawinan
Tinggi badan:..................cm
Berat badan: ...................kg
Petugas TT Sukoharjo, 7 Juni 2022
(.............................) (.............................)
PEMERINTAH KABUPATEN SUKOHARJO
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAYANAN TEKNIS DAERAH
PUSKESMAS POLOKARTO
Alamat : Jl. Rngb. Pontjo Pranoto, Mranggen Polokarto Sukoharjo. Kode Pos 57555
Telp. (0271) 610352 Email : sik_polokarto@[Link]
SURAT KETERANGAN KESEHATAN CALON PENGANTIN
Nomor : / / /
Yang bertanda tangan dibawah ini. Dokter pada Puskesmas Polokarto, menerangkan dengan
mengingat sumpah waktu menerima jabatan, bahwa seorang laki-laki/ perempuan
Nama : .........................................................................................................
Umur : .........................................................................................................
Pekerjaan : .........................................................................................................
Alamat : .........................................................................................................
Telah diperiksa kesehatannya dan ternyata :.........................................................................
Surat keterangan Dokter ini dipergunakan untuk : Persyaratan Perkawinan
Tinggi badan:..................cm
Berat badan: ...................kg
Petugas TT Sukoharjo, 7 Juni 2022
(.............................) (.............................)