Tingkat Risiko (Sangat

No. Unit Pelayanan Risiko Tinggi, Tinggi, Sedang, Penyebab Terjadi

Rendah)
1 Poli Umum Bagi Pasien

komunikasi tidak
sedang missed komunikasi
efektif

Lokasi pemasangan
Tinggi Petugas kurang kompeten
implan kurang tepat

Pemberian therapi
Sangat Tinggi Kesalahan indentifikasi pasien
tidak tepat

Tidak terjaganya Tidak terpasangnya tirai untuk

Rendah
privasi pasien menutup Bed pemeriksaan

Pemeriksaan fisik Tinggi Terbatasnya alat yang

tidak lengkap dibutuhkan untuk pemeriksaan

Bagi Petugas

Penularan penyakit Petugas maupun pasien tidak

dari pasien yang Tinggi patuh terhadap penggunaan
infeksius APD

2 KIA/KB Bagi Pasien

Kesalahan penulisan
Kelalaian petugas menulis
kontrol kembali KB Tinggi
jadwal kontor kembali
suntik

Kesalahan
Sedang Petugas kurang teliti
pemeriksaan leopold
 Tingkat Risiko (Sangat
No. Unit Pelayanan Risiko Tinggi, Tinggi, Sedang, Penyebab Terjadi
Rendah)

Kesalahan
Petugas kurang mampu
menentukan umur
Sedang menggali informasi tentang
kehamilan HPHT

Bagi Petugas

Petugas menutup kembali

Tertusuk jarum suntik
Tinggi jarum pemakaian dengan dua
bekas pakai
tangan.

3 Kamar Bersalin Bagi Pasien Tinggi Tidak ada hand holder

Pasien jatuh karena Tangga terlalu tingggi

tidak ada hand holder

Bagi petugas

Tertusuk jarum suntik,

nedle hecting, Tinggi Kelalaian dan tidak sesuai SOP
patahan ampul

Salah pemberia injeksi

Tinggi Kelalaian petugas
obat

4 Konseling Gizi Pasien

Kesalahan pengukuran Rendah Alat tidak akurat karena belum

antropometri dikalibrasi
 Tingkat Risiko (Sangat
No. Unit Pelayanan Risiko Tinggi, Tinggi, Sedang, Penyebab Terjadi
Rendah)

Kesalahan pemberian
Berat Diagnosa tidak tepat
diet pada pasien

kesalahan pemberian kesalahan pengkajian dan

rendah
materi edukasi diagnosa gizi pasien

kesalahan pemebrian kesalahan penentuan status

sedang
PMT gizi

5 Farmasi Bagi Pasien

Pasien terlalu lama

Penyediaan obat tidak sesuai
menunggu Sedang
dengan SOP
penyediaan obat

tidak melakukan cek identitas

obat tertukar tinggi
pasien dengan tepat

kurangnya pemahaman pasien

salah cara minum
rendah pada saat dijelaskan mengenai
obat
cara minum obat

salah pemberian dosis kurangnya skrinning resep oleh

tinggi
obat farmasi

Kesulitan dalam membaca

Salah pemberian jenis resep, Tidak terdapat kode
dan dosis obat Sangat tinggi LASA dan high allert pada
kotak obat
bagi Petugas
 Tingkat Risiko (Sangat
No. Unit Pelayanan Risiko Tinggi, Tinggi, Sedang, Penyebab Terjadi
Rendah)

pintu lemari obat

didalam ruangan rendah lemari tidak terawat
farmasi rusak

tidak adanya trolly tidak disiapkan papan rolling

obat rendah obat

Pendaftaran Pasien

waktu menunggu keterlambatan pengumpulan

pelayanan terlalu Rendah
RM
lama

Gigi Pasien

Infeksi Tinggi

Laboratorium Bagi Pasien

Keterbatasan
Kurangnya penyediaan alat-
pemeriksaan Sedang
penunjang alat pemeriksaan penunjang

Pemberian therapi
UGD Sangat Tinggi Kesalahan indentifikasi pasien
tidak tepat

Imunisasi Bagi Pasien

Reaksi penolakan tubuh

sasaran imunisasi terhadap
vaksin yang diberikan (Alergi),
Kejadian ikutan paska
tinggi kesalahan petugas dan
imunisasi
prosedur pemberian vaksin
(lokasi penyuntikan, dosis dan
interval)

Bagi Petugas
 Tingkat Risiko (Sangat
No. Unit Pelayanan Risiko Tinggi, Tinggi, Sedang, Penyebab Terjadi
Rendah)

Petugas kurang hati-hati, jarum

Tertusuk jarum bekas
Tinggi bekas pakai tidak langsung di
pakai
buang ke safety box

MTBS Bagi Pasien

Pencatatan dan Tidak mengisi format tata

pelaporan tidak Tinggi
laksana balita sakit
lengkap
Poli Terpadu Bagi Pasien
Penyampaian informasi kurang
Konseling tidak
optimal Sedang lengkap, pasien tidak
kooperatif.
tidak patuh terhadap
Bagi Petugas Sangat Tinggi
penggunaan APD

Rawat inap
Kamar bersalin

UKM
Posyandu
Posbindu

KMP
(kepemimpinan
dan manajemen
puskesmas)
Rekam medis
Administrasi
dll

PUSTU
 Tingkat Risiko (Sangat
No. Unit Pelayanan Risiko Tinggi, Tinggi, Sedang, Penyebab Terjadi
Rendah)
 Upaya Penaganan Jika
Akibat Pengecahan Resiko Penanggung Jawab
Terkena Resiko

Dokter sebagai PJ
Penentuan diagnosa dan Tingkatkan komunikasi penanganan lebih layanan dan
lanjut terhadap cidera
pemberian terapi kurang tepat efektif perawat/bidan
yang ditimbulkan
sebagai PJ Ruangan

Mempersulit proses pencabutan Anjuran untuk kontrol

Meningkatkan kompetensi
implan dan pasien merasa kembali jika pasien PJ Ruangan
petugas
kesakitan ada keluhan

Dokter sebagai PJ
Mencocokkan identitas
Dilakukan pengobatan layanan dan
Salah mengkonsumsi obat dengan 2 kata (TTL dan
yang tepat perawat/bidan
Alamat) sebagai PJ Ruangan

Pasien merasa tidak nyaman dan Penyampaian kepada Dokter sebagai PJ

layanan dan
pemeriksaan fisik tidak Pemasangan tirai pasien masalah
petugas sebagai PJ
didapatkan secara lengkap keterbatasan ruangan Ruangan

Pengadaan alat yang Pemeriksaan lebih Dokter sebagai PJ

Penegakan diagnosis kurang dibutuhkan untuk lanjut di tempat layanan dan
akurat pemeriksaan Rujukan petugas sebagai PJ
Ruangan

Petugas
Pendaftaran,
Penggunaan APD dan
Pengobatan sesuai Dokter sebagai PJ
Petugas tertular ventilasi ruangan yang
penyakit yang diderita layanan dan
memadai
petugas sebagai PJ
Ruangan

Melakukan kolaborasi
Mengkaji ulang kontrol dengan Laboratorium
Kehamilan tidak diinginkan PJ Ruangan
kembali untuk melakukan tes
urine

Mengulang kembali Kolaborasi dengan

Salah menentukan posisi janin pemeriksaan yang telah SpOg untuk melakukan PJ Ruangan
dilakukan USG
 Upaya Penaganan Jika
Akibat Pengecahan Resiko Penanggung Jawab
Terkena Resiko

petugas
memperdalam ilmu
tentang penentuan
Kesalahan dalam menentukan Mengkaji ulang tentang
tafsiran persalinan dan PJ Ruangan
tafsiran persalinan HPHT Pasien berkolaborasi dengan
dokter umum, dokter
SpOG jika diperlukan

cuci bagaian yang

recapping dengan satu terpapar dengan
Resiko penularan penyakit
tangan sabun antiseptik dan
air mengalir

Membuang langsung
menggali status
jarum suntik ke tempat
kesehatan riwayat
khusus tanpa ditutup
kesehatan pasien
kembali

Rencana pembangunan Identifikasi trauma/

Pasien jatuh
hand holder cidera

Penanganan sesuai
hasil identifikasi

Cuci tangan bagian

Bekerja sesuai SOP,
penggunaan APD, fokus yang trpapar dengan
Resiko penularan penyakit dan dan membuang jarum sabun dan air
kesakitan mengalir, segera lapor
suntik ke safety box tampa
ke PJ dan chek
ditutup lagi
kesehatan

Memisahkan atau
melakukan pelebelan Lapor PJ dan dokter,
Terjadi kegawat daruratan,
tempat obat, kerja fokus, melakukan tindakan
Timbul masalah baru
chek ulang sebelum segera sesuaikondisi
lakukan tindakan injeksi

Semua alat dikalibrasi

Penentuan status gizi tidak tepat setiap sebelum Pengukuran
antropometri ulang
pengukutan antropometri
 Upaya Penaganan Jika
Akibat Pengecahan Resiko Penanggung Jawab
Terkena Resiko

Diagnosa Gizi harus tepat

Menanyakan riwayat
Masalah Gizi tidak teratasi dan penelusuran riwayat
pasien dengan detail
pasien harus jelas

masalah gizi tidak tertangani Diagnosa Gizi harus tepat materi edukasi diganti

pemberian PMT harus pemberian PMT di

asupan gizi tidak maksimal
sesuai prosedur rubah sesuai prosedur

Penyampaian kepada
Proses penyediaan
Pasien tidak puas dengan pasien tentang
dilakukan sesuai dengan PJ Ruangan
pelayanan petugas masalah yang terjadi
SOP
saat penyediaan obat

menimbulkan reaksi alergi, menghubungi pasien

pemberian nomor antrian
kelebihan dosis hingga kematian untuk menukar obat

petugas melakukan
konfirmasi ulang
cek identitas pasien dan
mengenai resep
kelengkapan resep kepada dokter
pemberi resep

SOP pemberian informasi

efektifitas penyerapan obat penanganan atas efek
obat yang benar dan
berkurang, terjadi ESO samping obat
sosialisasikan

SOP penyiapan oabat yang penanganan terjadinya

terjadi overdosis obat
benar overdosis obat

Penanganan segera
Memberi label LASA dan
Pasien salah mengkonsumsi obat High Allert pada kotak obat terhadap cidera yang PJ Ruangan
ditimbulkan
 Upaya Penaganan Jika
Akibat Pengecahan Resiko Penanggung Jawab
Terkena Resiko

memberikan
cedera ringan (terjepit) perawatan lemari obat pertolongan pertama
untu petugas farmasi

memberikan
cedera sedang (obat menimpa penyediaan papan rolling
petugas) obat pertolongan pertama
untuk petugas farmasi

breafing oleh kapus

ketepatan waktu untuk menegakan
Pasien tidak puas pengumpulan RM dalam kedisiplinan petugas Pj Pendaftaran
waktu 24 jam pendaftaran dalam
pengumpulkan data

melakukan stertilisasi alat

dan mencuci tangan Pemberian obat-
Timbulnya infeksi baru sebelum dan sesudah obatan Antibotik PJ. Ruangan
tindakan

Merujuk ke Fasilitas
Menyediakan alat-alat
kesehatan lain untuk
Penentuan diagnosa tidak akurat pemeriksaan penunjang PJ. Ruangan
lebih lengkap pemeriksaan lebih
lengkap

Dokter sebagai PJ
Mencocokkan identitas
Dilakukan pengobatan layanan dan
Salah mengkonsumsi obat dengan 2 kata (TTL dan
yang tepat perawat/bidan
Alamat)
sebagai PJ Ruangan

Penanganan kasus KIPI

Demam,ruam-ruam dan bengkak Pengkajian terhadap sesuai dengan
Pelaksana
pada tubuh riwayat penyakit sasaran klasifikasi KIPI
(Ringan,sedang,berat)
 Upaya Penaganan Jika
Akibat Pengecahan Resiko Penanggung Jawab
Terkena Resiko

Cuci luka bekas tusuk

Petugas lebih hati-hati, dengan sabun
jarum bekas pakai menggunakan air
terjadinya penularan penyakit PJ. Ruangan
langsung di buang ke mengalir dan
safety box penanganan lebih
lanjut

Diagnosa yang ditetapkan tidak Mengisi format tata Lakukan pengkajian

PJ. Ruangan
akurat laksana balita sakit ulang oleh dokter

melakukan komunikasi dua Pemberia edukasi

Pasien tidak mengerti arah ulang PJ. Ruangan

kepatuhan penggunaan
terjadinya penularan penyakit pengobatan segera PJ. Ruangan
APD
 Upaya Penaganan Jika
Akibat Pengecahan Resiko Penanggung Jawab
Terkena Resiko
Pelaporan Jika Terjadi
Paparan

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Bendahara Barang,
Tim PMKP, PJ UKP,
Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan
Kabupaten

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas
Pelaporan Jika Terjadi
Paparan

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas
Pelaporan Jika Terjadi
Paparan

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas
Pelaporan Jika Terjadi
Paparan

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Bendahara Barang,
Tim PMKP, PJ UKP,
Kepala Puskesmas,
Dinas Kesehatan
Kabupaten

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas
Pelaporan Jika Terjadi
Paparan

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas

Tim PMKP, PJ UKP,

Kepala Puskesmas
Pelaporan Jika Terjadi
Paparan
 Tingkat Risiko (Sangat
No. Unit Pelayanan Risiko Tinggi, Tinggi, Penyebab Terjadi Akibat
Sedang, Rendah)

1 Rawat Inap Bagi Pasien: Tinggi Kelalaian Petugas Kesalahan

Kesalahan pengobatan.
identifikasi pasien

2 Pemberian Obat: Sangat tinggi Petugas salah Terjadi Syok

Kesalahan memberikan obat Anafilaktik
pemberian obat minum kepada
minum kepada pasien
pasien.

3 Pemberian Obat: Sangat tinggi Petugas salah Terjadi Syok

Kesalahan memberikan obat Anafilaktik
pemberian obat minum kepada
Parenteral pasien

4 Memasukkan Tinggi Kurangnya Dapat

hasil pemeriksaan ketelitian petugas menyebabkan
dalam membaca salah mendiagnosa
identitas pasien dan pengobatan
pasien

5 Infeksi Sangat tinggi Ruangan dan alat Timbulnya infeksi

Nosokomial yang baru.
terkontaminasi Memperlambat
penyembuhan luka

6 Pasien Jatuh Tinggi Tidak memasang Risiko Jatuh

Pengaman
Tempat Tidur
7 Bagi Petugas: Tinggi Petugas risiko tertular
petugas tertusuk melakukan penyakit
jarum recapping dengan
2 tangan

8 Terkena benda Tinggi Petugas Luka Robek

tajam seperti membuka ampul
bekas ampul tidak hati- hati.

9 Terpapar Sangat tinggi Kelalaian Petugas Infeksi Nosokomial

Spesimen
Infeksius
 Pencegahan Resiko Upaya Penaganan Jika Terkena Penanggung
Resiko Jawab

pengkajian awal harus baik. segera melakukan koreksi kesmua Pj. Ruangan
unit terkait

Penggunaan gelang identitas.

Petugas harus lebih teliti dengan Segera Konsul kepada dr. Jaga untuk [Link]
melakukan pengecekan ulang tentang penanganan yang tepat
identitas pasien dan obat setiap akan
memberikan obat minum.

Setiap akan melakukan pemberian Segera Konsul kepada dr. Jaga untuk PJ. Ruangan
obat parenteral sudah dilengkapi penanganan yang tepat
dengan obat- obatan anti anafilaktik
syok.

Petugas lebih meningkatkan ketelitian Memasukkan Ulang hasil Pj. Ruangan

dalam membaca identitas pasien pemeriksaan, jika terjadi kesalahan.
sebelum memasukkan hasil
pemeriksaan.

Memakaikan masker pada pasien Pemberian obat-obatan antibiotik. [Link]

yang batuk. Petugas
menggunakan APD saat melayani
pasien. Memisahkan sampah
medis dan non medis.
Melakukan dekontaminasi dan
sterilisasi alat sesuai SOP.
Menerapkan 5 momen cuci tangan
dan 6 langkah cuci tangan.

Memasang Pengaman Tempat Tidur Lakukan pertolongan pertama sesuai [Link]

SOP
Recapping dengan 1 tangan. Cuci bagian yang terpapar dengan Pj. Ruangan
Membuang langsung jarum suntik ke sabun anti septik dibawah air
saftety box tanpa ditutup lagi. mengalir. Melihat riwayat kesehatan
pasien. Konsul/ rujuk ke dokter
spesialis penyakit dalam jika pasien
mempunyai penyakit menular.

Membuka tangan dengan hati- hati Rawat Luka Pj. Ruangan

dan menggunakan alas

Disiplin petugas ditingkatkan, SOP Korban ditangani sesuai SOP Koord. Lab
diterapkan
 Pelaporan Jika
Terjadi Paparan

Ketua Tim Mutu

PKM

Ketua Tim Mutu

PKM

Ketua Tim Mutu

PKM

Ketua Tim Mutu

PKM

Ketua Tim Mutu

PKM

Ketua Tim Mutu

PKM
Ketua Tim Mutu
PKM

Ketua Tim Mutu

PKM

Ketua Tim Mutu

PKM
 Tingkat Risiko
No. Unit Pelayanan Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Terjadi
Tinggi, Sedang,
Rendah)
Bagi Pasien: Tinggi Kelalaian Petugas
Kesalahan
MTBS identifikasi pasien

Pencatatan dan Tidak mengisi

pelaporan tidak Tinggi format tata laksana
lengkap balita sakit
 Akibat Pencegahan Resiko Upaya Penaganan Jika Penanggung Jawab Pelaporan Jika
Terkena Resiko Terjadi Paparan

Kesalahan pengkajian awal segera melakukan Ketua Tim Mutu PKM

pengobatan. harus baik. koreksi kesmua unit
terkait PJ. Ruangan

Diagnosa yang
Mengisi format tata Lakukan pengkajian Tim PMKP, PJ UKP,
ditetapkan tidak PJ. Ruangan
laksana balita sakit ulang oleh dokter Kepala Puskesmas
akurat
 Tingkat Risiko
No. Unit Pelayanan Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Terjadi
Tinggi, Sedang,
Rendah)
Kesling Terpapar zat kimia Tinggi Tidak menggunakan
berbahaya, Seperti: APD
Kegiatan Fogging

Pencemaran Limbah Tinggi Limbah medis yang

Medis tidak terkontrol
dengan baik
 Akibat Pencegahan Resiko Upaya Penaganan Penanggung Pelaporan Jika
Jika Terkena Resiko Jawab Terjadi Paparan

Asap mengandung Petugas memakai Melakukan Petugas Kesling Ketua Tim Mutu
bahan berbahaya bisa APD pertolongan medis PKM
terhirup dan jika terjadi sesak dan
menimbulkan sesak gangguan
pendengaran

Menjadi sarang Pembuatan septik Membuat pengajuan Petugas Kesling Ketua Tim Mutu
vektor yang dapat Tank untuk ke DinKes untuk PKM
menimbulkan pembuangan limbah pembuatan IPAL
penyakit cair.

Membuat saluran
limbah yang tertutup.
 Tingkat Risiko
No. Unit Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Akibat
Pelayanan Tinggi, Sedang, Terjadi
Rendah)
Rekam Rekam medik Tinggi Penyediaan Mempengaruhi
Medik tidak sesuai rekam medik pengobatan
dengan identitas tidak sesuai SOP pasien,
pasien memperlambat
proses
pemeriksaan
pasien

Rekam medik Sedang Penyimpanan tidak bisa telusur

rusak rekam medik riwayat pasien
tidak sesuai
standar

Rekam Medik Sedang Belum tidak bisa telusur

pasien hilang/ menggunakan riwayat pasien
Doble Aplikasi
(manual)
 Upaya
Pencegahan Penaganan Jika Penanggung Jawab Pelaporan Jika
Resiko Terjadi Paparan
Terkena Resiko

Mematuhi Segera menukar Pj. Rekam Medik Ketua Tim Mutu

penyediaan kembali rekam PKM
rekam medik medik sesuai
dengan identitas
pasien

membuat pengadaan Pj. Rekam Medik Ketua Tim Mutu

tempat Lemari PKM
penyimpanan penyimpanan
yang baik

Menggunakan Membuat Rekam Pj. Rekam Medik Ketua Tim Mutu

Aplikasi secara medik yang baru PKM
Online
 Tingkat Risiko
No. Unit Pelayanan Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Terjadi Akibat
Tinggi, Sedang,
Rendah)
Bagi Pasien: Tinggi Kelalaian Petugas Kesalahan
Kesalahan pengobatan.
Imunisasi identifikasi pasien

Reaksi penolakan
tubuh sasaran
imunisasi terhadap
vaksin yang diberikan Demam,ruam-ruam
Kejadian ikutan tinggi (Alergi), kesalahan dan bengkak pada
paska imunisasi
petugas dan prosedur tubuh
pemberian vaksin
(lokasi penyuntikan,
dosis dan interval)

Bagi Petugas
Tertusuk jarum Petugas kurang hati-
bekas pakai hati, jarum bekas pakai
tidak langsung di
buang ke safety box
terjadinya
Tinggi
penularan penyakit
Pencegahan Resiko Upaya Penaganan Penanggung Jawab Pelaporan Jika
Jika Terkena Resiko Terjadi Paparan

pengkajian awal segera melakukan Ketua Tim Mutu PKM

harus baik. koreksi kesmua unit
terkait Pelaksana

Ketua Tim Mutu PKM

Penanganan kasus
Pengkajian KIPI sesuai dengan
terhadap riwayat klasifikasi KIPI Pelaksana
penyakit sasaran (Ringan,sedang,berat
)

Petugas lebih hati-

hati, jarum bekas
pakai langsung di Cuci luka bekas tusuk
buang ke safety box dengan sabun
menggunakan air Tim PMKP, PJ UKP,
Pelaksana
mengalir dan Kepala Puskesmas
penanganan lebih
lanjut
 Tingkat Risiko
No. Unit Pelayanan Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Terjadi Akibat
Tinggi, Sedang,
Rendah)
Laboratorium Bagi Pasien

Keterbatasan Kurangnya Penentuan

penyediaan alat-alat
pemeriksaan Sedang diagnosa tidak
penunjang pemeriksaan akurat
penunjang

1
Bagi pasien: Sangat tinggi Petugas Lab kurang Salah hasil, salah
Spesimen teliti, pengetahuan pengobatan.
tertukar dan keterampilan
petugas kurang

2
Kesalahan Sangat tinggi Salah pengobatan
Identifikasi
Petugas Lab kurang
teliti, pengetahuan
dan keterampilan
petugas kurang
3
Salah penangan Tinggi Salah pengobatan
spesimen
Petugas Lab kurang
teliti, pengetahuan
dan keterampilan
petugas kurang
4
Bagi Petugas: Tinggi Kelalaian Petugas Iritasi pada kulit
Terpapar dan mata,
Reagensia saluran
pernapasan

5
Tertusuk Jarum Sangat tinggi Kelalaian Petugas Infeksi

6
Terpapar Sangat tinggi Kelalaian Petugas Infeksi
Spesimen Nosokomial
Infeksius
7
 Terkena pecahan Tinggi Kelalaian Petugas Luka Robek
kaca objek
8
 Pencegahan Resiko Upaya Penaganan Penanggung Jawab Pelaporan Jika
Jika Terkena Resiko Terjadi Paparan

Bendahara Barang,
Menyediakan alat-alat Merujuk ke Fasilitas Tim PMKP, PJ UKP,
pemeriksaan kesehatan lain untuk
PJ. Ruangan Kepala Puskesmas,
penunjang lebih pemeriksaan lebih Dinas Kesehatan
lengkap lengkap
Kabupaten

Pelabelan sebelum Pemeriksaan ulang Koord. Lab Ketua Tim Mutu

pengambilan PKM
spesiemen.

Pelatihan petugas Pemeriksaan ulang Koord. Lab Ketua Tim Mutu

PKM

Pelatihan petugas Pemeriksaan ulang Koord. Lab Ketua Tim Mutu

PKM

Kepatuhan APD Korban ditangani Koord. Lab Ketua Tim Mutu

sesuai jenis reagen PKM
pada MSDS (Material
Safety data Sheet)
ditangani sesuai SOP

Pelayanan dilakukan Korban ditangani Koord. Lab Ketua Tim Mutu

sesuai SOP sesuai SOP PKM

Disiplin petugas Korban ditangani Koord. Lab Ketua Tim Mutu

ditingkatkan, SOP sesuai SOP PKM
diterapkan
Disiplin petugas Korban ditangani Koord. Lab Ketua Tim Mutu
ditingkatkan, SOP sesuai SOP PKM
diterapkan
 Tingkat Risiko
No. Unit Pelayanan Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Terjadi Akibat
Tinggi, Sedang,
Rendah)
1 Bagi Pasien: Tinggi Kelalaian Petugas Kesalahan
Kesalahan pengobatan.
identifikasi pasien
UGD

2 keterlambatan Sangat Tinggi salah memilah Lambatnya

Penanganan pasien yang Penanganan pasien
gawat darurat yang emergensi.

3
Pemberian Kesalahan
Salah
therapi tidak Sangat Tinggi indentifikasi mengkonsumsi obat
tepat pasien

4 Terpapar Infeksi Sangat tinggi ditimbulkan oleh tertularnya penyakit

kuman penyakit menular dari pasien
yang lain

5 Komunikasi Tinggi Komunikasi antar Keluarga pasien

pihak pasien merasa dirugikan
dengan keluarga
pasien tidak baik

6 Keamanan pasien Tinggi Tidak memasang Pasien Jatuh

pengaman di
tempat tidur

7 Infeksi Tinggi Ruangan dan Alat pasien dan keluarga

Nosokomial Yang tidak steril terpapar infeksi

Bagi Petugas: Sangat tinggi ditimbulkan oleh tertularnya penyakit

Terpapar Infeksi kuman penyakit menular dari pasien
yang menderita
penyakit menular
 Pencegahan Upaya Penaganan Jika Penanggung Jawab Pelaporan Jika
Resiko Terkena Resiko Terjadi Paparan

pengkajian awal segera melakukan Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

harus baik. koreksi kesmua unit PKM
terkait

Penggunaan
gelang identitas.
Memilah pasien Segera memberikan Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu
sesuai Triage penanganan dengan PKM
segera.

Mencocokkan Dokter sebagai PJ

identitas dengan Dilakukan pengobatan layanan dan Tim PMKP, PJ UKP,
2 kata (TTL dan yang tepat perawat/bidan Kepala Puskesmas
Alamat) sebagai PJ Ruangan

memberikan cepat menangani [Link] Ketua Tim Mutu

masker pada pasien yang terpapar PKM
pasien yang infeksi
menderita
penyakit menular

Menyiapkan Membina komunikasi [Link] Ketua Tim Mutu

Inform Consent yang lebih baik PKM
dengan keluarga
pasien

Memasang cepat memberikan Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

pengaman/ pertolongan PKM
Restren

Melakukan cepat menangani [Link] Ketua Tim Mutu

Sterilisasi pasien yang terpapar PKM
Ruangan dan infeksi
Sterilisasi Alat

Petugas memakai Segera membersihkan [Link] Ketua Tim Mutu

APD diri dengan teknik PKM
septik
 Tingkat Risiko (Sangat
No. Unit Pelayanan Risiko Tinggi, Tinggi, Sedang, Penyebab Terjadi
Rendah)

Bagi Pasien: Tinggi Kelalaian Petugas

Kesalahan
identifikasi pasien
Gigi

Pasien

Infeksi Tinggi

Petugas maupun
Penularan penyakit
pasien tidak patuh
dari pasien yang Tinggi
terhadap
infeksius
penggunaan APD

Terkena paparan Tinggi Petugas tidak

zat kimia/klorin menggunakan APD
sesuai SOP
 Akibat Pencegahan Resiko Upaya Penaganan Penanggung Jawab Pelaporan Jika
Jika Terkena Resiko Terjadi Paparan

Kesalahan pengkajian awal segera melakukan Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu PKM
pengobatan. harus baik. koreksi kesmua unit
terkait

melakukan
stertilisasi alat dan
Timbulnya infeksi Pemberian obat- Tim PMKP, PJ UKP,
mencuci tangan PJ. Ruangan
baru obatan Antibotik Kepala Puskesmas
sebelum dan
sesudah tindakan

Petugas
Penggunaan APD
Pendaftaran, Dokter Tim PMKP, PJ UKP,
dan ventilasi Pengobatan sesuai
Petugas tertular sebagai PJ layanan Kepala Puskesmas,
ruangan yang penyakit yang diderita
dan petugas sebagai Dinas Kesehatan
memadai
PJ Ruangan

Iritasi kulit Menggunakan APD Membilas dengan air Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu PKM
saat mencuci alat
 Tingkat Risiko
No. Unit Pelayanan Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Terjadi Akibat
Tinggi, Sedang,
Rendah)
Bagi Pasien: pasien Sedang Media informasi informasi tentang
tidak membawa kurang dipahami identitas pasien
kelengkapan dan tidak mengisi menjadi kurang
persyaratan data pasien sesuai jelas, proses
pendaftaran untuk SOP pendaftaran
berobat dan tidak menjadi lambat,
mengetahui alur petugas harus
pendaftaran memperpanjang
Pendaftaran
jam kerja, pasien
menjadi tidak
puas

waktu menunggu
keterlambatan
pelayanan terlalu Rendah Pasien tidak puas
lama pengumpulan RM
 Pencegahan Resiko Upaya Penaganan Jika Penanggung Pelaporan Jika
Terkena Resiko Jawab Terjadi Paparan

Sosialisasi kepada Menjelaskan dan PJ. Pendaftaran Ketua Tim Mutu

pasien tentang memberiksan PKM
informasi pendaftaran pengertian kepada
dan mematuhi SOP pasien mengenai
pendaftaran informasi pendaftaran
serta melengkapi
kekurangan data.

breafing oleh kapus

ketepatan waktu untuk menegakan Tim PMKP, PJ
pengumpulan RM kedisiplinan petugas Pj Pendaftaran UKP, Kepala
dalam waktu 24 jam pendaftaran dalam Puskesmas
pengumpulkan data
 Tingkat Risiko
No. Unit Pelayanan Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Terjadi Akibat
Tinggi, Sedang,
Rendah)
5 Farmasi Bagi Pasien: Tinggi Kelalaian Petugas Kesalahan
Kesalahan pengobatan.
identifikasi pasien
menimbulkan reaksi
tidak melakukan cek
obat tertukar tinggi identitas pasien alergi, kelebihan
dosis hingga
dengan tepat
kematian

kurangnya
pemahaman pasien efektifitas
salah cara minum penyerapan obat
rendah pada saat dijelaskan berkurang, terjadi
obat
mengenai cara
ESO
minum obat

salah pemberian tinggi kurangnya skrinning terjadi overdosis

dosis obat resep oleh farmasi obat

Kesulitan dalam
membaca resep,
Salah pemberian Pasien salah
Sangat tinggi Tidak terdapat kode
jenis dan dosis obat mengkonsumsi obat
LASA dan high allert
pada kotak obat

bagi Petugas

pintu lemari obat

cedera ringan
didalam ruangan rendah lemari tidak terawat
(terjepit)
farmasi rusak

tidak adanya trolly tidak disiapkan cedera sedang (obat

rendah
obat papan rolling obat menimpa petugas)
 Pencegahan Upaya Penaganan Penanggung Pelaporan Jika
Resiko Jika Terkena Resiko Jawab Terjadi Paparan

pengkajian awal segera melakukan Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

harus baik. koreksi kesmua unit PKM
terkait
Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu
PKM
pemberian nomor menghubungi pasien
antrian untuk menukar obat

Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

petugas melakukan PKM
cek identitas
pasien dan konfirmasi ulang
mengenai resep
kelengkapan
resep kepada dokter
pemberi resep

Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

PKM
SOP pemberian
informasi obat penanganan atas efek
yang benar dan samping obat
sosialisasikan

penanganan Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

SOP penyiapan terjadinya overdosis PKM
oabat yang benar
obat
Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu
PKM
Memberi label Penanganan segera
LASA dan High
terhadap cidera yang
Allert pada kotak
ditimbulkan
obat

Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

memberikan PKM
perawatan lemari pertolongan pertama
obat
untu petugas farmasi

Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

memberikan PKM
penyediaan papan
pertolongan pertama
rolling obat
untuk petugas farmasi
 Tingkat Risiko
No. Unit Pelayanan Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Terjadi Akibat
Tinggi, Sedang,
Rendah)
Bagi Pasien: Tinggi Kelalaian Petugas Kesalahan
4 Konseling Gizi Kesalahan pengobatan.
identifikasi
pasien

Kesalahan
Diagnosa tidak Masalah Gizi
pemberian diet Berat
pada pasien tepat tidak teratasi

kesalahan
kesalahan masalah gizi
pengkajian dan
pemberian rendah tidak
diagnosa gizi
materi edukasi tertangani
pasien

kesalahan
kesalahan asupan gizi
pemebrian PMT sedang penentuan status tidak maksimal
gizi

Dosis Vit. A yang Rendah Pemberian Jenis Memiliki efek

tidak sesuai Vit. A yang salah samping
 Upaya
Pencegahan Penaganan Jika Penanggung Pelaporan Jika
Resiko Jawab Terjadi Paparan
Terkena Resiko

pengkajian awal segera melakukan Petugas Gizi Ketua Tim Mutu

harus baik. koreksi kesmua PKM
unit terkait
Petugas Gizi Ketua Tim Mutu
PKM
Diagnosa Gizi
harus tepat dan Menanyakan
penelusuran riwayat pasien
riwayat pasien dengan detail
harus jelas

Petugas Gizi Ketua Tim Mutu

PKM
Diagnosa Gizi materi edukasi
harus tepat diganti

Petugas Gizi Ketua Tim Mutu

pemberian PMT pemberian PMT PKM
harus sesuai di rubah sesuai
prosedur prosedur

Petugas Gizi Ketua Tim Mutu

Melakukan PKM
Menerapkan
SOP pemberian pertolongan
medis jika terkan
Vit.A
efek samping
 Tingkat Risiko
(Sangat Tinggi,
No. Unit Pelayanan Risiko Penyebab Terjadi Akibat
Tinggi, Sedang,
Rendah)

Bagi Pasien: Tinggi Kelalaian Petugas Kesalahan

3 Kamar Bersalin Kesalahan pengobatan.
identifikasi
pasien

Pasien jatuh
karena tidak Tangga terlalu
ada hand tingggi
holder
Bagi petugas

Tertusuk
jarum suntik, Kelalaian dan Resiko penularan
nedle hecting, Tinggi penyakit dan
tidak sesuai SOP
patahan kesakitan
ampul

Salah Terjadi kegawat

pemberia Tinggi Kelalaian petugas daruratan, Timbul
injeksi obat masalah baru
 Upaya
Pencegahan Pelaporan Jika
Penaganan Jika Penanggung Jawab
Resiko Terkena Resiko Terjadi Paparan

pengkajian awal segera Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

harus baik. melakukan PKM
koreksi kesmua
unit terkait

Penggunaan
gelang identitas.
Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu
Penanganan PKM
sesuai hasil
identifikasi

Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

PKM
Bekerja sesuai Cuci tangan
SOP, penggunaan bagian yang
APD, fokus dan trpapar dengan
membuang jarum sabun dan air
suntik ke safety mengalir, segera
box tampa lapor ke PJ dan
ditutup lagi chek kesehatan

Memisahkan atau
melakukan Lapor PJ dan
pelebelan tempat dokter,
obat, kerja fokus, melakukan
chek ulang tindakan segera
sebelum lakukan sesuaikondisi
tindakan injeksi
 Tingkat Risiko
Unit (Sangat Tinggi,
No. Risiko Penyebab Terjadi Akibat
Pelayanan Tinggi, Sedang,
Rendah)

1 Poli Umum Bagi Pasien: Tinggi Kelalaian Petugas Kesalahan

Kesalahan pengobatan.
identifikasi pasien

Alat yang
digunakan tidak
Perawatan Luka
Tinggi steril karena tidak Terkena Infeksi
yang tidak steril
adanya alat
sterilisator.

Pemberian Kesalahan Salah

therapi tidak Sangat Tinggi indentifikasi mengkonsumsi
tepat pasien obat

Tidak Pasien merasa

terpasangnya tidak nyaman dan
Tidak terjaganya
Rendah tirai untuk pemeriksaan fisik
privasi pasien menutup Bed tidak didapatkan
pemeriksaan secara lengkap

Terbatasnya alat
Penegakan
Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan
Tinggi diagnosis kurang
tidak lengkap untuk
akurat
pemeriksaan

Bagi Petugas

Penularan Petugas maupun

penyakit dari pasien tidak
Tinggi
pasien yang patuh terhadap Petugas tertular
infeksius penggunaan APD
 Pencegahan Upaya Penaganan Penanggung Pelaporan Jika
Resiko Jika Terkena Resiko Jawab Terjadi Paparan

pengkajian awal segera melakukan Pj. Ruangan Ketua Tim Mutu

harus baik. koreksi kesmua unit PKM
terkait

Menstrerilkan alat Penanganan sesuai Tim PMKP, PJ UKP,

PJ Ruangan
di sterilisator. SOP Kepala Puskesmas

Dokter sebagai
Mencocokkan
identitas dengan 2 Dilakukan PJ layanan dan Tim PMKP, PJ UKP,
pengobatan yang perawat/bidan
kata (TTL dan Kepala Puskesmas
tepat sebagai PJ
Alamat) Ruangan

Penyampaian Dokter sebagai

kepada pasien
PJ layanan dan Tim PMKP, PJ UKP,
Pemasangan tirai masalah
keterbatasan petugas sebagai Kepala Puskesmas
PJ Ruangan
ruangan

Bendahara Barang,
Pengadaan alat Dokter sebagai
Pemeriksaan lebih
yang dibutuhkan PJ layanan dan Tim PMKP, PJ UKP,
lanjut di tempat Kepala Puskesmas,
untuk petugas sebagai Dinas Kesehatan
Rujukan
pemeriksaan PJ Ruangan Kabupaten

Petugas
Penggunaan APD Pendaftaran,
Pengobatan sesuai Dokter sebagai Tim PMKP, PJ UKP,
dan ventilasi
penyakit yang
ruangan yang PJ layanan dan Kepala Puskesmas,
memadai diderita petugas sebagai Dinas Kesehatan
PJ Ruangan
 Tingkat Risiko
No. Unit Risiko (Sangat Tinggi, Penyebab Terjadi
Pelayanan Tinggi, Sedang,
Rendah)
Bagi Pasien: Kesalahan Tinggi Kelalaian Petugas
identifikasi pasien
2 KIA/KB

Kesalahan pemeriksaan
Sedang Petugas kurang teliti
leopold

Kesalahan menentukan Sedang Petugas kurang

umur kehamilan mampu menggali
informasi tentang
HPHT

Lokasi pemasangan Petugas kurang

Tinggi
implan kurang tepat kompeten

Pasien Jatuh Tinggi Tidak ada Pijakan

untuk pasien

Kelas Ibu Hamil (Senam Sedang Saat senam ibu hamil

hamil) kemungkinan bisa
terpeleset diatas
matras

Bagi Petugas: Tertusuk Tinggi Petugas menutup

jarum suntik bekas pakai kembali jarum
pemakaian dengan
dua tangan.

Terpapar Infeksi Bakteri Tinggi Ruangan Sempit

dan Virus
 Akibat Pengecahan Resiko Upaya Penaganan Jika Penanggung Jawab
Terkena Resiko

Kesalahan pengkajian awal harus segera melakukan koreksi Pj. Ruangan

pengobatan. baik. kesmua unit terkait

Mengulang kembali
Salah menentukan Kolaborasi dengan SpOg
pemeriksaan yang telah PJ Ruangan
posisi janin untuk melakukan USG
dilakukan
Kesalahan dalam Mengkaji ulang tentang petugas memperdalam ilmu PJ Ruangan
menentukan tafsiran HPHT Pasien tentang penentuan tafsiran
persalinan persalinan dan berkolaborasi
dengan dokter umum,
dokter SpOG jika diperlukan

Mempersulit proses
Anjuran untuk kontrol
pencabutan implan Meningkatkan kompetensi
kembali jika pasien ada PJ Ruangan
dan pasien merasa petugas
keluhan
kesakitan
Pasien mengalami Cidera Menyediakan pijakan Pertolongan dengan segera
jika terjadi Cidera PJ Ruangan

Menimbulkan Petugas harus Melakukan pertolongan jika Bidan

kontraksi dini atau menerapakn sesuai SOP terjadi kontraksi dini atau
perdarahan perdarahan

Resiko penularan recapping dengan satu cuci bagaian yang terpapar PJ Ruangan
penyakit tangan dengan sabun antiseptik dan
air mengalir

Membuang langsung menggali status kesehatan

jarum suntik ke tempat riwayat kesehatan pasien
khusus tanpa ditutup
kembali

Resiko terpapar Mendesain ruangan Menjalani terapi pengobatan PJ Ruangan

penularan penyakit pemeriksaan sesuai yang tepat jika tertular
Standar Permenkes
Puskesmas
Pelaporan Jika
Terjadi
Paparan

Ketua Tim
Mutu PKM

Tim PMKP, PJ
UKP, Kepala
Puskesmas
Tim PMKP, PJ
UKP, Kepala
Puskesmas

Tim PMKP, PJ
UKP, Kepala
Puskesmas

Tim PMKP, PJ
UKP, Kepala
Puskesmas
Ketua Tim
Mutu PKM

Tim PMKP, PJ
UKP, Kepala
Puskesmas

Tim PMKP, PJ
UKP, Kepala
Puskesmas