PEMERINTAH
REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
IZIN : 04122100055850001
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Izin kepada
Pelaku Usaha berikut ini:
1. Nama Pelaku Usaha : CV KHADAFI JAYA
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 0412210005585
3. Alamat Kantor : Jalan P.B. Sudirman , Desa/Kelurahan Gambirono, Kec. Bangsalsari, Kab.
Jember, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 68154
4. Status Penanaman Modal : PMDN
5. No. Telepon : 082331023529
6. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : 11051 - Industri Air Kemasan
(KBLI)
7. Lokasi Usaha : Jalan PB. Sudirman, Desa/Kelurahan Gambirono, Kec. Bangsalsari, Kab.
Jember, Provinsi Jawa Timur,
Kode Pos: 68154
8. Status : Belum memenuhi persyaratan
Lampiran Izin ini memuat daftar persyaratan dan/atau kewajiban sesuai dengan kode KBLI Pelaku Usaha dan merupakan bagian
tidak terpisahkan dari dokumen Izin yang dimaksud. Pelaku Usaha dengan Izin tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan
usahanya sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterbitkan tanggal: 2 Juni 2022
Perubahan ke-2, Tanggal: 2 Juni 2022
a.n. Gubernur Jawa Timur
Kepala DPMPTSP Provinsi Jawa Timur,
Ditandatangani secara elektronik
Dicetak tanggal: 3 Juni 2022
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO
LAMPIRAN
IZIN : 04122100055850001
Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha, persyaratan dan/atau kewajiban:
Kode Judul Klasifikasi Bukti Lembaga Masa
Persyaratan dan/atau Kewajiban
KBLI KBLI Risiko Pemenuhan Verifikasi Berlaku
11051 Industri Tinggi Persyaratan: Belum Pemerintah Selama
Air - Berlokasi di Kawasan Peruntukan Industri apabila berpotensi memenuhi Provinsi Pelaku
Kemasan menimbulkan pencemaran lingkungan yang berdampak luas; persyaratan Jawa Timur Usaha
- Telah selesai melaksanakan persiapan dan kegiatan menjalankan
pembangunan, pengadaan, pemasangan/instalasi peralatan, kegiatan
dan kesiapan lain yang diperlukan. usaha
Kewajiban:
- Menjamin keamanan dan keselamatan alat, proses, hasil
produksi, penyimpanan, serta pengangkutan;
- Mengolah dan memanfaatkan sumber daya alam secara
efisien, ramah lingkungan, dan berkelanjutan;
- Memiliki Akun Sistem Informasi Industri Nasional;
- Menyampaikan data industri yang akurat, lengkap, dan tepat
waktu secara berkala yang disampaikan melalui Sistem
Informasi Industri Nasional;
- Memenuhi SNI, Spesifikasi Teknis, dan/atau Pedoman Tata
Cara yang diberlakukan secara wajib (bagi produk yang telah
diberlakukan SNI, Spesifikasi Teknis, dan/atau Pedoman Tata
Cara secara wajib).
1. Dengan ketentuan bahwa Izin tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen Izin tersebut.
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.