PENGKAJIAN

PASIEN
- PP -
 P P
n/
si e
Pa
Pengkajian
Pasien Pelayanan
n
Laboratorium

jia Awal dan Ulang

a
n gk
Pe Pelayanan
Pelayanan
Radiologi
darah
Klinik

1
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Pengkajian Pasien/PP
No Uraian Standar EP
I Pengkajian Awal Pasien PP 1; 1.1; 1.2 14
Pengkajian Tambahan PP 1.3 2
II Pengkajian Ulang Pasien PP 2 4
PP 3; 3.1; 3.2; 3.3; 3.4; 3.5; 3.6;
III Pelayanan Laboratorium 20
3.7; 3.8
Pelayanan Darah PP 3.9 4
IV Pelayanan Radiologi Klinik PP 4; 4.1; 4.2; 4.3; 4.4; 4.5 14
Total 21 58

2
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
PK Penetapan Kebijakan Bukti Regulasi yang telah disusun Rumah Sakit :
(Regulasi) Kebijakan, SK, Pedoman atau Panduan, SOP/CP/PPK
dll
PP Penjelasan Petugas hasil Wawancara yang diperoleh dari petugas Rumah
(Wawancara) Sakit

PC Peragaan Contoh Simulasi yang diperagakan oleh Rumah sakit

(Simulasi)
PL Pengamatan Lapangan 1. Observasi
(Observasi) 2. Telaah Dokumen yaitu bukti proses kegiatan yang
sudah dilaksanakan (RM, Bukti Rapat, Bukti
Pelatihan, Daftar/ List, Form dll )

PI Penggalian Informasi Pendalaman keterangan atau konfirmasi yang

(Komfirmasi) diperlukan dari pasien, keluarga pasien, orang yang
bukan petugas Rumah Sakit.
3

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Gambaran Umum
• Tujuan dari pengkajian adalah untuk menentukan perawatan, pengobatan dan
pelayanan yang akan memenuhi kebutuhan awal dan kebutuhan berkelanjutan pasien.
Pengkajian pasien merupakan proses yang berkelanjutan dan dinamis yang berlangsung
di layanan rawat jalan serta rawat inap.
• Pengkajian pasien terdiri atas tiga proses utama:
a. Mengumpulkan informasi dan data terkait keadaan fisik, psikologis, status sosial,
dan riwayat kesehatan pasien
b. Menganalisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan laboratorium,
pencitraan diagnostik, dan pemantauan fisiologis, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien akan layanan Kesehatan
c. Membuat rencana perawatan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah
teridentifikasi.
• Pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
asuhan, tata laksana pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan
untuk emergensi atau elektif/terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
4
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Gambaran Umum
• Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep
pelayanan berfokus pada pasien (Patient/Person Centered Care) Pola ini
dipayungi oleh konsep WHO dalam Conceptual framework integrated people-
centred health services.
• Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan
Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim
asuhan/Clinical Leader;
b. Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra dan interdisiplin
dengan kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan
Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway
terintegrasi, Algoritma, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT
(Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi);
c. Manajer Pelayanan Pasien/Case Manager; dan
d. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga.
5
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Gambaran Umum
• Pengkajian ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan
pelayanan untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Pengkajian ulang
adalah penting untuk memahami respons pasien terhadap pemberian
asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting untuk
menentukan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif. Proses-
proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai profesional
kesehatan yang bertanggung jawab atas pasien bekerja sama.
• Standar Pengkajian Pasien ini berfokus kepada:
a. Pengkajian awal pasien;
b. Pengkajian ulang pasien;
c. Pelayanan laboratorium dan pelayanan darah; dan
d. Pelayanan radiologi klinik.
6
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Pengkajian Pasien

7
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Standar PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2
Standar PP 1 Standar PP 1.1 Standar PP 1.2
Semua pasien yang dirawat di
rumah sakit diidentifikasi Pasien dilakukan skrining risiko
Kebutuhan medis dan
kebutuhan perawatan nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan
keperawatan pasien diidentifikasi
kesehatannya melalui suatu proses fungsional termasuk risiko jatuh
berdasarkan pengkajian awal.
pengkajian yang telah ditetapkan dan kebutuhan khusus lainnya
oleh rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PP 1, PP 1.1 dan PP 1.2

• Proses pengkajian pasien yang efektif menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
pasien untuk mendapatkan tata laksana segera dan berkesinambungan untuk pelayanan
gawat darurat, elektif atau terencana, bahkan ketika kondisi pasien mengalami
perubahan.
• Pengkajian pasien adalah sebuah proses berkesinambungan dan dinamis yang dilakukan
di unit gawat darurat, rawat inap dan rawat jalan serta unit lainnya 8
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP1, PP 1.1 dan PP 1.2

• Pengkajian pasien terdiri dari tiga proses primer:

a. Pengumpulan informasi dan data mengenai kondisi fisik, psikologis,
dan status sosial serta riwayat kesehatan pasien sebelumnya;
b. Analisis data dan informasi, termasuk hasil pemeriksaan
laboratorium dan uji diagnostik pencitraan, untuk mengidentifikasi
kebutuhan perawatan pasien; dan
c. Pengembangan rencana perawatan pasien untuk memenuhi
kebutuhan yang telah diidentifikasi.
• Pengkajian disesuaikan dengan kebutuhan pasien, sebagai contoh, rawat
inap atau rawat jalan. Bagaimana pengkajian ini dilakukan dan informasi
apa yang perlu dikumpulkan serta didokumentasikan ditetapkan dalam
kebijakan dan prosedur rumah sakit.

9
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP1, PP 1.1 dan PP 1.2

Isi minimal pengkajian awal antara lain:

a. Keluhan saat ini; h. Pengkajian nyeri;

b. Status fisik; i. Risiko jatuh;
c. Psiko-sosio-spiritual; j. Pengkajian fungsional;
d. Ekonomi; k. Risiko nutrisional;
e. Riwayat kesehatan pasien; l. Kebutuhan edukasi; dan
f. Riwayat alergi; m. Perencanaan pemulangan
g. Riwayat penggunaan obat; pasien (Discharge Planning).
10
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP1, PP 1.1 dan PP 1.2

• Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri

dan status nutrisi maka dilakukan skrining sebagai bagian dari
pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.
• Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah
sakit harus mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari
pengkajian yang dilakukan oleh para dokter, perawat, dan disiplin klinis
lainnya.
• Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup
praktiknya, perizinan, perundangundangan. Hanya PPA yang kompeten
dan di izinkan oleh rumah sakit yang akan melakukan pengkajian.

11
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP1, PP 1.1 dan PP 1.2

• Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada

seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada
terutama dalam ruang lingkup kedokteran umum dan layanan
spesialis.

• Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh

lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa
waktu yang berbeda.

• Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki

informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari)
pada saat tata laksana dimulai.

12
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pengkajian Pasien
Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui
suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
Regulasi tentang pengkajian awal dan pengkajian 10
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
a PK Manajemen ulang medis dan keperawatan di unit gawat darurat, 5
keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap dan
rawat inap, dan rawat jalan 0
rawat jalan.
Rumah sakit menetapkan isi minimal pengkajian
Regulasi tentang penetapan isi minimal pengkajian
awal meliputi poin (status fisik; psiko-sosio-
awal meliputi : status fisik; psiko-sosio-spiritual;
spiritual; ekonomi; riwayat kesehatan pasien;
ekonomi; riwayat kesehatan pasien; riwayat alergi; 10
riwayat alergi; pengkajian nyeri; risiko jatuh;
b PK Manajemen pengkajian nyeri; risiko jatuh; pengkajian 5
pengkajian fungsional; risiko nutrisional;
fungsional; risiko nutrisional; kebutuhan edukasi; 0
kebutuhan edukasi; Perencanaan Pemulangan
Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge
Pasien (Discharge Planning); Riwayat Penggunaan
Planning); Riwayat Penggunaan Obat
Obat) pada maksud dan tujuan.
Regulasi tentang PPA yang berkompeten melakukan
pengkajian awal dan pengkajian ulang medis dan
PK Manajemen
Hanya PPA yang kompeten, diperbolehkan untuk keperawatan di unit gawat darurat, rawat inap, dan 10
c melakukan pengkajian sesuai dengan ketentuan rawat jalan 5
rumah sakit. Unit kerja: 0
PL IGD, Rawat Jalan, Dokumen : SIP, SPK dan RKK PPA .
Rawat inap
Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi Dokumen Rekam Medis memuat perencanaan pulang
Unit kerja: 10
kebutuhan khusus dan rencana untuk memenuhi pasien yang memerlukan kebutuhan khusus dan
d PL IGD, Rawat Jalan, 5
kebutuhan tersebut, disusun sejak pengkajian rencana memenuhi kebutuhan khusus di pengkajian
awal. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Rawat inap
awal (Discharge Planning)
0
 Fokus: Pengkajian Pasien
Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Pengkajian awal medis dan keperawatan,
termasuk di dalamnya riwayat kesehatan,
pemeriksaan fisik, dan beberapa pengkajian lainnya Unit kerja : Dokumen Rekam Medis pengkajian
10
yang dibutuhkan sesuai kondisi pasien, IGD, Rawat awal medis dan keperawatan pasien
a PL 5
dilaksanakan dan didokumentasikan dalam Jalan, Rawat rawat inap diisi dalam 24 jam sejak
0
kurun waktu 24 jam pertama sejak pasien inap pasien masuk rawat inap
masuk rawat inap, atau lebih awal bila
diperlukan sesuai dengan kondisi pasien.
Dokumen Rekam Medis memuat
Pengkajian awal medis menghasilkan diagnosis
diagnosis medis yang mencakup kondisi 10
medis yang mencakup kondisi utama dan Unit kerja :
b PL utama dan kondisi lainnya yang 5
kondisi lainnya yang membutuhkan tata laksana Rawat inap
membutuhkan tata laksana dan 0
dan pemantauan.
pemantauan di pengkajian awal medis
Dokumen Rekam Medis memuat
Pengkajian awal keperawatan menghasilkan
kebutuhan asuhan keperawatan, 10
diagnosis keperawatan untuk menentukan Unit kerja :
c PL intervensi atau pemantauan pasien 5
kebutuhan asuhan keperawatan, intervensi Rawat inap
yang spesifik di pengkajian awal 0
atau pemantauan pasien yang spesifik.
keperawatan.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pengkajian Pasien
Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal
PENCARIA
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI
Sebelum pembedahan pada kondisi
mendesak, minimal terdapat catatan Dokumen Rekam Medis memuat catatan singkat 10
d singkat dan diagnosis praoperasi PL Unit kerja dan diagnosis pasien yang akan dilakukan 5
yang didokumentasikan di pembedahan CITO di pengkajian awal 0
dalam rekam medik.
Pengkajian medis yang dilakukan sebelum
masuk rawat inap atau sebelum pasien
menjalani prosedur di layanan rawat jalan Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian awal
10
rumah sakit harus dilakukan dalam Unit kerja : rawat jalan diulang bila sudah lebih dari 30 hari
e PL 5
waktu kurang atau sama dengan 30 rawat jalan sebelum masuk rawat inap atau sebelum pasien
0
hari sebelumnya. menjalani prosedur di layanan rawat jalan
Jika lebih dari 30 hari, maka harus
dilakukan pengkajian ulang.
Hasil dari seluruh pengkajian yang
Dokumen Rekam Medis memuat hasil dari seluruh
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau 10
Unit kerja : pengkajian yang dikerjakan di luar rumah sakit
f dan/atau diverifikasi pada saat masuk PL 5
Rawat inap ditinjau dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat
rawat inap atau sebelum tindakan di unit 0
inap atau sebelum tindakan di unit rawat jalan.
rawat jalan.
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 16
LEMBAGA AKREDITASIMitra
RUMAH dan SAKIT
Sahabat Hati Rumah
DAMAR SakitPARIPURNA
HUSADA
 Fokus: Pengkajian Pasien
Standar PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk
risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya

PENCARIA
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI
Rumah sakit menetapkan kriteria Regulasi tentang penetapan kriteria
PK Manajemen 10
risiko nutrisional yang risiko nutrisional
a 5
dikembangkan bersama staf yang Dokumen penyusunan kriteria risiko
PL PPA 0
kompeten dan berwenang. nutrisional
Pasien diskrining untuk risiko 10
Dokumen Rekam Medis memuat
b nutrisi sebagai bagian dari PL PPA 5
skrining risiko nutrisi di pengkajian awal
pengkajian awal. 0
Pasien dengan risiko nutrisional 10
Dokumen Rekam Medis pasien memuat
c dilanjutkan dengan pengkajian PL PPA 5
risiko nutrisional di pengkajian gizi
gizi. 0
Regulasi tentang skrining untuk 10
PK Manajemen kebutuhan fungsional termasuk risiko 5
Pasien diskrining untuk
jatuh 0
d kebutuhan fungsional termasuk
Dokumen Rekam Medis memuat 10
17
risiko jatuh.
PL PPA skrining kebutuhan fungsional dan risiko 5
Mitra dan Sahabat Hati Rumah
jatuh diSakit
pengkajian awal 0
 Bagian dari Pengkajian awal

18
Mitra
LEMBAGA AKREDITASI dan Sahabat
RUMAH Hati Rumah
SAKIT DAMAR Sakit PARIPURNA
HUSADA
 19
LEMBAGA AKREDITASI
MitraRUMAH SAKIT
dan Sahabat DAMAR
Hati RumahHUSADA
Sakit PARIPURNA
 20
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Bagian dari Pengkajian Awal
Bagian dari Pengkajian awal

21
LEMBAGA AKREDITASI
Mitra RUMAH SAKIT
dan Sahabat HatiDAMAR HUSADA PARIPURNA
Rumah Sakit
 Standar PP 1.3

Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi

untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.

22
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP 1.3

• Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi

pasien khusus mengharuskan proses pengkajian tambahan sesuai
dengan kebutuhan populasi pasien tertentu.
• Setiap rumah sakit menentukan kelompok populasi pasien khusus
dan menyesuaikan proses pengkajian untuk memenuhi kebutuhan
khusus mereka.
• Tambahan pengkajian terhadap pasien memperhatikan kebutuhan
dan kondisi mereka berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien.
• Proses pengkajian disesuaikan dengan peraturan perundangan dan
standar profesional
23
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP 1.3

Pengkajian tambahan dilakukan antara lain namun tidak

terbatas untuk:
a) Neonatus. i) Pasien kecanduan obat terlarang
b) Anak. atau alkohol.
c) Remaja. j) Korban kekerasan atau
kesewenangan.
d) Obsteri / maternitas. k) Pasien dengan penyakit menular
e) Geriatri. atau infeksius.
f) Sakit terminal / menghadapi l) Pasien yang menerima
kematian. kemoterapi atau terapi radiasi.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau m) Pasien dengan sistem imunologi
nyeri (intense). terganggu.
h) Pasien dengan gangguan
emosional atau pasien psikiatris.
24
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pengkajian Pasien
Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus
yang dirawat di rumah sakit.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah sakit menetapkan jenis
Regulasi tentang jenis populasi
populasi khusus yang akan 10
khusus yang akan dilakukan
a dilakukan pengkajian meliputi PK Manajemen 5
pengkajian meliputi antara lain poin
poin a) - m) pada maksud dan 0
a) – m) pada maksud dan tujuan.
tujuan.
b Rumah sakit telah
melaksanakan pengkajian Dokumen hasil pengkajian didalam 10
PL PPA
tambahan terhadap populasi rekam medik mengenai pengkajian 5
Manajemen
pasien khusus sesuai ketentuan tambahan 0
rumah sakit.
25

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 26
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Standar PP 2

Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien

dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian
dibuat rencana asuhan lanjutan.

27
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP 2

• Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah

asuhan yang diberikan telah berjalan dengan efektif.
• Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang didasarkan
atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar
rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit.
• Hasil pengkajian ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPT sebagai
informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.

28
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP 2

• Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien

sebelumnya.
• DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari,
termasuk di akhir minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien.
• Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai
perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan mengkoordinasi dan
melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
• Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk
mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk
pengkajian ulang.
• Oleh karena itu pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam
medik untuk digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke pasien.

29
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP 2
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam
rekam medis pasien:
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala
mencatat tanda-tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan
jantung, sesuai kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga
lihat PP 3.2)
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan
memerlukan perencanaan yang direvisi; dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah
berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
30
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pengkajian Pasien
Standar PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu
yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Rumah sakit melaksanakan pengkajian 10

Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
a ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya PL PPA 5
ulang
untuk menentukan rencana asuhan lanjutan. 0

Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian

10
ulang medis dilaksanakan minimal satu kali ulang medis yang dilaksanakan minimal satu
b PL DPJP 5
sehari, termasuk akhir minggu / libur kali sehari, termasuk akhir minggu / libur
0
untuk pasien akut. untuk pasien akut
Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian
10
ulang oleh perawat minimal satu kali per ulang keperawatan yang dilaksanakan
c PL Perawat 5
shift atau sesuai dengan perubahan minimal satu kali per shift atau sesuai
0
kondisi pasien. dengan perubahan kondisi pasien.
PPA Lainnya
Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA Dokumen Rekam Medis memuat pengkajian 10
(Apoteker,
d lainnya dilaksanakan dengan interval PL ulang PPA lainnya yang dilaksanakan dengan 31
5
Dietizen, perawat
sesuai regulasi rumah sakit. interval sesuai regulasi rumah sakit. 0
Mitra dan Sahabat Hatidll)Rumah Sakit
anastesi
 32
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH
Mitra SAKIT Hati
dan Sahabat DAMAR HUSADA
Rumah Sakit PARIPURNA
 Summary

INFORMASI
(Anamnesa, Pemeriksaan
Fisik, Pemeriksaan
Penunjang)
S O PPA
(Profesional
Pemberi Asuhan) :

ANALISIS Dokter
PENGKAJIAN
PASIEN
(Diagnosis/ Masalah/
kondisi)
A Perawat
Bidan
Apoteker
Dietisien
RENCANA Penata anastesi

(merumuskan rencana
dan sasaran terukur)
P Terapis Fisik
Psikolog klinis

LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA 33

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Summary
IGD
Rawat Jalan
Rawat Inap

Pengkajian awal dikaji oleh: Medis,

Pasien keperawatan

FORMULIR
Pengkajian tambahan
PENGKAJIAN PASIEN

dikaji oleh: PPA

Pengkajian ulang
pasien (medis, keperawatan,
Kesehatan lainnya)
34
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 35
LEMBAGA AKREDITASIMitra
RUMAHdan Sahabat Hati Rumah
SAKIT DAMAR Sakit PARIPURNA
HUSADA
 36
LEMBAGA AKREDITASI Mitra
RUMAH danSAKIT DAMAR
Sahabat HUSADA
Hati Rumah SakitPARIPURNA
Pelayanan Laboratorium

37
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan
pasien sesuai peraturan perundangan.

Maksud dan Tujuan PP 3

• Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium,
meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan
pelayanan laboratorium lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan
PPA.
• Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai
peraturan perundangan
• Di Rumah Sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan
juga pelayanan laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi,
laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur secara organisatoris pelayanan
laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan
laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan
laboratorium di Rumah Sakit. 38
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP 3

• Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care Testing) yang
dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial.
• Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat,
diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan
perundangan.
• Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang
diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi.
• Jika diperlukan, rumah sakit dapat melakukan pemeriksaan rujukan dengan
memilih sumber dari luar berdasarkan rekomendasi dari pimpinan laboratorum
rumah sakit.
• Sumber dari luar tersebut dipilih oleh Rumah Sakit karena memenuhi peraturan
perundangan dan mempunyai sertifikat mutu.
• Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium
Rumah Sakit.
39
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Laboratorium
Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan
perundangan.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
RS menetapkan regulasi 10
Regulasi tentang pelayanan
a tentang pelayanan PK Manajemen 5
laboratorium di rumah sakit.
laboratorium di rumah sakit. 0
Regulasi tentang pelayanan
laboratorium buka 24 jam, 7 hari
Pelayanan laboratorium buka PK Manajemen
seminggu, sesuai dengan 10
24 jam, 7 hari seminggu,
b kebutuhan pasien 5
sesuai dengan kebutuhan
0
pasien. Staf Dokumen hasil pemeriksaan
PL
Laboratorium laboratorium

40

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan
berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium

Maksud dan Tujuan PP 3.1

• Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten

dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan.
• Pimpinan laboratorium bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan
laboratorium, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga
tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti
pelatihan, manajemen logistik dan sebagainya.
41
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP 3.1

Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain:

a) Menyusun dan evaluasi regulasi.

b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan
program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah
sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
42
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Laboratorium

Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan laboratorium

PENCARI
ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Direktur rumah sakit Regulasi tentang penetapan
menetapkan penanggung jawab penanggung jawab laboratorium 10
Manajem
a laboratorium yang memiliki PK yang memiliki kompetensi sesuai 5
en
kompetensi sesuai ketentuan ketentuan perundang-undangan, 0
perundang-undangan. disertai SIP, SPK dan RKK

43

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Fokus: Pelayanan Laboratorium…
Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung
jawab mengelola pelayanan laboratorium …
PENCARIA
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI
Terdapat bukti pelaksanaan tanggung
jawab pimpinan laboratorium sesuai
Dokumen bukti pelaksanaan tanggung
poin a – e (Menyusun dan evaluasi
jawab : Menyusun dan evaluasi regulasi;
regulasi; Pengawasan pelaksanaan
Pengawasan pelaksanaan administrasi;
administrasi; Melaksanakan program
Melaksanakan program kendali mutu (PMI
kendali mutu (PMI dan PME) dan
dan PME) dan mengintegrasikan program
mengintegrasikan program mutu Pimpinan
mutu laboratorium dengan program 10
laboratorium dengan program unit
b PL Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta 5
Manajemen Fasilitas dan Keamanan Laboratoriu
program Pencegahan dan Pengendalian 0
serta program Pencegahan dan m
Infeksi di rumah sakit; Melakukan
Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
pemantauan dan evaluasi semua jenis
Melakukan pemantauan dan evaluasi
pelayanan laboratorium; Mereview dan
semua jenis pelayanan laboratorium;
menindak lanjuti hasil pemeriksaan
Mereview dan menindak lanjuti hasil 44
laboratorium rujukan
pemeriksaan laboratorium rujukan) pada
maksud dan tujuan. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Standar PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Maksud dan Tujuan PP 3.2

• Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi
mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan
laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (POCT).
• Interpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan berwenang.
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi RS.
• Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka.
• Staf pelaksana diberi tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman.
• Unit kerja laboratorium menyusun dan melaksanakan pelatihan staf yang memungkinkan
staf mampu melakukan tugas sesuai dengan uraian tugasnya.
45
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Laboratorium
Standar PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Staf laboratorium yang
10
membuat interpretasi telah Staf Medis
a PL Dokumen SPK dan RKK 5
memenuhi persyaratan Laboratorium
0
kredensial.
Staf laboratorium dan staf lain
yang melaksanakan Dokumen SPK dan RKK
Staf 10
pemeriksaan termasuk yang termasuk kewenangan
b PL Laboratorium 5
mengerjakan Point-of-care melaksanakan
dan Staf lain 0
testing (POCT), memenuhi pemeriksaan POCT
persyaratan kredensial. 46

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Standar PP 3.3

Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

regular dan pemeriksaan segera (cito).

Maksud dan Tujuan PP 3.3

• Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan

laboratorium. Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai
kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan segera (cito), antara lain dari unit
gawat darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus
terkait kecepatan hasil pemeriksaan.
• Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau
laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan
juga mengikuti ketentuan rumah sakit 47
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Laboratorium
Standar PP 3.3
Rumah Sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan regular dan
pemeriksaan segera (cito).
PENCARIA
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI
Rumah sakit menetapkan dan Regulasi tentang penetapan
Manajemen / 10
menerapkan kerangka waktu dan penerapan kerangka waktu
a PK Pimpinan Unit 5
penyelesaian pemeriksaan penyelesaian pemeriksaan
Laboratorium 0
laboratorium regular dan cito. laboratorium regular dan cito.
Dokumen pencatatan dan
Terdapat bukti pencatatan dan 10
Staf evaluasi waktu penyelesaian
b evaluasi waktu penyelesaian PL 5
Laboratorium pemeriksaan laboratorium
pemeriksaan laboratorium. 0
reguler
Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen pencatatan dan 10
Staf
c evaluasi waktu penyelesaian PL evaluasi waktu penyelesaian 5
Laboratorium
pemeriksaan cito. pemeriksaan laboratorium Cito 0
Terdapat bukti pencatatan dan Dokumen pencatatan dan 10
Staf
d evaluasi pelayanan laboratorium PL evaluasi pelayanan laboratorium 5
Laboratorium 48
rujukan. rujukan. 0
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Standar PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial
dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.

Maksud dan Tujuan PP 3.4

• Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk
pelayanan laboratorium bagi pasien.
• Suatu proses yang efektif untuk pemesanan atau menjamin ketersediaan reagensia esensial
dan bahan lain yang diperlukan.
• Semua reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan.
• Dilakukan audit secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi
dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan
fisik.
• Prosedur tertulis memastikan pemberian label secara lengkap dan akurat untuk reagensia
dan larutan dan akurasi serta presisi dari hasil 49
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Laboratorium

Standar PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial
dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.

PENCARI
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
AN BUKTI
Terdapat bukti pelaksanaan semua Dokumen pelaksanaan semua
reagensia esensial disimpan dan reagensia esensial disimpan dan 10
Staf
a diberi label, serta didistribusi PL diberi label, serta didistribusi 5
Laboratorium
sesuai prosedur dari pembuatnya sesuai prosedur dari pembuatnya 0
atau instruksi pada kemasannya atau instruksi pada kemasannya
10
Terdapat bukti pelaksanaan Pimpinan unit Dokumen pelaksanaan
b PL 5
evaluasi/audit semua reagen. Laboratorium evaluasi/audit semua reagen.
0

50

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 51
MitraRUMAH
LEMBAGA AKREDITASI dan Sahabat
SAKITHati RumahHUSADA
DAMAR Sakit PARIPURNA
 Standar PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan
spesimen.

Maksud dan Tujuan PP 3.5

• Prosedur pelayanan laboratorium meliputi minimal tapi tidak terbatas pada:
a) Permintaan pemeriksaan.
b) Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen.
c) Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen.
d) Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking).

52
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Laboratorium

Standar PP 3.5
Rumah sakit memiliki prosedur untuk cara pengambilan, pengumpulan,
identifikasi, pengerjaan, pengiriman, penyimpanan, dan pembuangan spesimen.

PENCARIA
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI
Pengelolaan spesimen dilaksanakan Dokumen pengelolaan spesimen
sesuai poin (Permintaan pemeriksaan; meliputi : Permintaan pemeriksaan;
Pengambilan, pengumpulan dan Pengambilan, pengumpulan dan
10
identifikasi spesimen; Pengiriman, Staf identifikasi spesimen; Pengiriman,
a PL 5
pembuangan, penyimpanan dan Laboratorium pembuangan, penyimpanan dan
0
pengawetan spesimen; Penerimaan, pengawetan spesimen;
penyimpanan, telusur spesimen Penerimaan, penyimpanan, telusur
(tracking)) pada maksud dan tujuan. spesimen (tracking)
Terdapat bukti pemantauan dan 10
Staf Dokumen pemantauan dan evaluasi
b evaluasi terhadap pengelolaan PL 5
Laboratorium terhadap pengelolaan spesimen
spesimen. 0

53

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis

Maksud dan Tujuan PP 3.6

• Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis
pemeriksaan.
• Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinik, baik sebagai bagian dari
pemeriksaan atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan
pimpinan laboratorium.
• Jika pemeriksaan dilakukan oleh laboratorium rujukan, rentang nilai
diberikan. Selalu harus dievaluasi dan direvisi apabila metode
pemeriksaan berubah.
54
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Laboratorium

Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk
interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis

PENCARI
ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
RS menetapkan dan Regulasi tentang penetapan
mengevaluasi rentang nilai Manajemen/ dan evaluasi rentang nilai 10
a normal untuk interpretasi, PK Pimpinan unit normal untuk interpretasi, 5
pelaporan hasil laboratorium Laboratorium pelaporan hasil laboratorium 0
klinis. klinis
Setiap hasil pemeriksaan Dokumen hasil pemeriksaan 10
Staf
b laboratorium dilengkapi dengan PL laboratorium dilengkapi 5
Laboratorium
rentang nilai normal. dengan rentang nilai normal. 0
55

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 56
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Standar PP 3.7

Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan

laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen

Maksud dan Tujuan PP 3.7

• Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan
laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan
prima.
• Program kendali mutu di laboratorium mencakup:
a. Pemantapan mutu internal (PMI) dan
b. Pemantapan mutu eksternal (PME).
57
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP 3.1

Tahapan PMI pra analitik, analitik dan pasca analitik yang

memuat antara lain:

a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil

rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang
kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal. 58
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Laboratorium
Standar PP 3.7
Rumah sakit melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium, di evaluasi
dan dicatat sebagai dokumen
PENCARIA
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI
Terdapat bukti bahwa unit
laboratorium telah melakukan
Pemantapan Mutu Internal (PMI) secara Dokumen pelaksanaan PMI meliputi :
rutin yang meliputi poin (Validasi tes Validasi tes yang digunakan untuk tes
yang digunakan untuk tes akurasi, akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
10
presisi, hasil rentang nilai; Dilakukan Staf Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan
a PL 5
surveilans hasil pemeriksaan oleh staf Laboratorium oleh staf yang kompeten; Reagensia di
0
yang kompeten; Reagensia di tes; tes; Koreksi cepat jika ditemukan
Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan; Dokumentasi hasil dan
kekurangan; Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
tindakan koreksi) pada maksud dan
tujuan.
Terdapat bukti bahwa unit laboratorium 10
Staf Dokumen sertifikat hasil pelaksanaan
b telah melakukan Pemantapan Mutu PL 5
Laboratorium PME
Eksternal (PME) secara rutin. 0
59

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Pemantapan Mutu

• Membandingkan dengan laboratorium lain

PME • Merupakan validasi eksternal
Pemantapan Mutu Eksternal • Uji Profisiensi = Uji kesesuaian = membandingkan
dengan Lab. Lain / peer group

• Perbandingan berdasarkan reagen/instrumen/metode

Perbandingan antar yang sama
Laboratorium/PEER Group
• Dipakai sebagai PME atau PMI

• Pada saat sekarang/Real Time

PMI • Segera mengidentifikasi masalah
Pemantapan Mutu Internal • Tindakan perbaikan segera dilakukan
• Dimonitor dan deteksi

60
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEMANTAPAN MUTU
Pemantapan Mutu Internal
INTERNAL /PMI PEMANTAPAN MUTU
EKSTERNAL / PME
INTERNAL /PMI
Pemantapan Mutu
EKSTERNAL Eksternal
/ PME

61
Mitra dan
LEMBAGA AKREDITASI Sahabat
RUMAH HatiDAMAR
SAKIT Rumah Sakit
HUSADA PARIPURNA
 Standar PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang
terakreditasi.

Maksud dan Tujuan PP 3.8

• Untuk memastikan pelayanan yang aman dan bermutu rumah sakit
memiliki perjanjian kerjasama dengan laboratorium rujukan.
• Perjanjian kerjasama ini bertujuan agar rumah sakit memastikan bahwa
laboratorium rujukan telah memenhi persyaratan dan terakreditasi.
• Perjanjian kerjasama mencantumkan hal hal yang harus ditaati kedua
belah pihak dan perjanjian dievaluasi secara berkala oleh pimpinan
rumah sakit.
62
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Laboratorium

Standar PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang
terakreditasi.

PENCAR
ELEMEN PENILAIAN IAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Unit laboratorium memiliki bukti
Dokumen sertifikat 10
sertifikat akreditasi Staf
a PL akreditasi laboratorium 5
laboratorium rujukan yang Laboratorium
rujukan yang masih berlaku. 0
masih berlaku.
Dokumen pelaksanaan
Telah dilakukan pemantauan dan
pemantauan dan evaluasi 10
evaluasi kerjasama pelayanan Staf
b PL kerjasama pelayanan kontrak 5
kontrak sesuai dengan Laboratorium
sesuai dengan kesepakatan 0
kesepakatan kedua belah pihak.
kedua belah pihak. 63

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Summary: Pelayanan Laboratorium

Kerangka waktu
Nilai normal dan
penyelesaian
Organisasi rentang nilai
pemeriksaan:
pemeriksaan
Regular dan CITO

Pengelolaan Program kendali

Penanggung jawab Reagensia dan mutu: PMI dan
bahan lainnya PME

Staf yang
melakukan Pengelolaan Laboratorium
pemeriksaan spesimen Rujukan
termasuk POCT
64
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 65
LEMBAGA AKREDITASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Pelayanan Darah

66
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Standar PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan
menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-
undangan dan standar pelayanan.

Maksud dan Tujuan PP 3.9

• Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk penggunaan darah dan

produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan
khusus.
• Rumah sakit mengidentifikasi prosedur berisiko tinggi di dalam
perawatan yang membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah
pemberian darah dan produk darah.
67
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Darah
Standar PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang- undangan dan standar
pelayanan.
PENCARIA
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI
Rumah sakit menerapkan regulasi Manajemen/ 10
Regulasi tentang penyelenggaraan
a tentang penyelenggaraan pelayanan PK pimpinan unit 5
pelayanan darah di rumah sakit.
darah di rumah sakit. Laboratorium 0
Manajemen/ Regulasi tentang penetapan 10
PK pimpinan unit penanggung jawab pelayanan 5
Penyelenggaraan pelayanan darah Laboratorium darah. 0
b dibawah tanggung jawab seorang staf
yang kompeten 10
PJ Pelayanan
PL Dokumen SPK dan RKK 5
Darah
0
Telah dilakukan pemantauan dan Dokumen pemantauan dan evaluasi 10
Staf Pelayanan
c evaluasi mutu terhadap penyelenggaran PL mutu terhadap penyelenggaran 5
Darah
pelayanan darah di rumah sakit. pelayanan darah di rumah sakit 0
Rumah sakit menerapkan proses 10
PJ BDRS dan staf Dokumen informed consent 68
d persetujuan tindakan pasien untuk PL 5
medis pemberian darah dan produk darah
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
pemberian darah dan produk darah. 0
 Summary: Pelayanan Darah

Organisasi

Penanggung jawab
Pelyanan Darah
Evaluasi Mutu

Informed consent
69
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 70
LEMBAGA AKREDITASIMitra
RUMAH SAKIT DAMAR
dan Sahabat HUSADA
Hati Rumah Sakit PARIPURNA
 Pelayanan Darah

PMK No.
92/2015
Peraturan PMK Tentang Juknis
PMK No. Pedoman CPOB
UU No. 36/2009 Pemerintah No. 83/2014 Kerjasama PKM,
91/2015 untuk UTD dan
Tentang No. 7/2011 Tentang UTD, UTD dan RS
BDRS & Jejaring Tentang Standar Pusat Plasma-
Kesehatan Tentang dalam pheresis
Pelayanan Darah Pelayanan Darah Pelayanan Darah
Pelayanan Darah
untuk
menurunkan AKI

71
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Organisasi

UTD
Jenis, pengorganisasian, persyaratan, perijinan dan
PERMENKES NO. 83 TAHUN 2014 penyelenggaraan UTD, serta pencatatan, pelaporan,
UTD, BDRS DAN JEJARING dan pembiayaan pelayanan darah
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH
BDRS
- Penyelenggaraan, persyaratan, pengorganisasian,
- pencatatan, pelaporan dan pembiayaan BDRS

JEJARING PELAYANAN DARAH

Jejaring penyediaan darah dan informasi
Pembinaan dan pengawasan

72
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 73

LEMBAGA AKREDITASIMitra
RUMAHdan Sahabat Hati Rumah
SAKIT DAMAR Sakit PARIPURNA
HUSADA
 74
LEMBAGA AKREDITASIMitra
RUMAH SAKIT DAMAR
dan Sahabat HUSADA
Hati Rumah Sakit PARIPURNA
 Permenkes No. 83/2014 tentang
UTD, BDRS dan Jejaring Pelayanan Transfusi Darah

PASAL 40 PASAL 41 PASAL 42

• Setiap rumah sakit • Dalam hal BDRS • BDRS = unit

wajib memiliki BDRS belum mampu pelayanan yang
• UTD RS merangkap melakukan tugas ditetapkan oleh
sbg BDRS BDRS dapat direktur RS dan dapat
melakukan kerja menjadi bagian dari
sama dengan BDRS laboratorium medik
lain atau merujuk ke di RS
UTD wilayahnya • Wajib memasang
papan nama
75
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 76
MitraRUMAH
LEMBAGA AKREDITASI dan Sahabat
SAKITHati Rumah
DAMAR Sakit PARIPURNA
HUSADA
 Tugas Bank Darah Rumah Sakit
Perencanaan kebutuhan darah dan menerima darah yang sudah diuji saring
dari UTD

Menyimpan dan memantau persediaan darah

Melakukan uji silang serasi

Menyerahkan darah yang cocok bagi pasien

Melakukan rujukan silang serasi

Melacak penyebab reaksi transfusi Mengembalikan darah yg tidak layak

pakai ke UTD
77
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Ketenagaan

Pasal 49: Tenaga Pasal 55

Tenaga administrasi: keterampilan
Teknisi transfusi darah dan/atau manajemen data, pencatatan dan
pelaporan
DIII Ahli Teknologi Lab Medik
bersertifikat pengetahuan dan
keterampilan pengolahan,
penyimpanan, distribusi darah dan
uji saring serologi pra transfusi
78
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Indikator Mutu Pelayanan Darah di BDRS
Permintaan darah

• Dokumen perencanaan kebutuhan darah

• Formulir permintaan darah

Transportasi darah

• Fasilitas dan tenaga yang melakukan transportasi

• Jumlah darah yang rusak selama transportasi

Penyimpanan darah

• Fasilitas dan tenaga yang melakukan penyimpanan

• Kendali mutu komponen darah
• % kerusakan komponen darah akibat penyimpanan
• Jumlah kejadian penyimpangan suhu penyimpanan
79
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Indikator Mutu Pelayanan Darah di BDRS
Uji imunohematologi
• % perbedaan hasil uji golongan darah di UTD vs BDRS
• Uji kecocokan
• Uji antibody darah pasien

Hemovigillance
• % reaksi transfusi
• % reaksi transfusi yang dirujuk ke BDRS dan UTD
• Pembahasan reaksi transfusi

Distribusi Darah
• % pendistribusian darah melalui BDRS dan langsung kepasien
• % pengembalian darah dari rungan karena kerusakan selama distribusi
• % penggunaan darah diruangan sesuai intruksi penggunaan
80
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Pelayanan Radiologi Klinik

81
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan
radiologi klinis di rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PP 4

• Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)
meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik;
b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan
c) Pelayanan radiologi intervensional.
• Rumah sakit menetapkan sistem yang terintegrasi untuk menyelenggarakan
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang
dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
• Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai
dengan kebutuhan pasien.
82
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinik di rumah
sakit.

PENCA
ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah Sakit menetapkan 10
Regulasi tentang pelayanan
a dan melaksanakan regulasi PK Manajemen 5
radiologi klinik di rumah sakit.
pelayanan radiologi klinik. 0
Terdapat pelayanan
Regulasi tentang radiologi
radiologi klinik selama 24 10
klinik buka 24 jam, 7 hari
b jam, 7 hari seminggu, PK Manajemen 5
seminggu, sesuai dengan
sesuai dengan kebutuhan 0
kebutuhan pasien
pasien. 83

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.

Maksud dan Tujuan PP 4.1

• Pelayanan Radiodiagnostik, Imajing dan Radiologi Intervensional berada dibawah

pimpinan seorang yang kompeten dan berwenang memenuhi persyaratan peraturan
perundangan undangan
• Pimpinan radiologi klinik bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan RIR,
termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT), juga tanggung
jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan,
manajemen logistik, dan sebagainya.
84
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Maksud dan Tujuan PP 4.1

Tanggung jawab pimpinan pelayanan radiologi diagnostik imajing, dan

radiologi intervensional antara lain:

a) Menyusun dan evaluasi regulasi.

b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
mengintegrasikan program mutu radiologi dengan program Manajemen
Fasilitas dan Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan
85
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Radiologi Klinik

Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab
mengelola pelayanan RIR.

PENCARIAN
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI

Direktur menetapkankan penanggung Regulasi tentang penetapan penanggung

10
jawab Radiologi Klinik yang memiliki jawab radiologi klinik yang memiliki
a PK Manajemen 5
kompetensi sesuai ketentuan dengan kompetensi sesuai ketentuan perundang-
0
peraturan perundang-undangan. undangan, disertai SIP, SPK dan RKK
Terdapat bukti pengawasan pelayanan
radiologi klinik oleh penanggung jawab Dokumen pelaksanaan tanggung jawab :
radiologi klinik sesuai poin (Menyusun Menyusun dan evaluasi regulasi; Pengawasan
dan evaluasi regulasi; Pengawasan pelaksanaan administrasi; Melaksanakan
pelaksanaan administrasi; Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan
program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu radiologi
10
mengintegrasikan program mutu radiologi Pimpinan unit dengan program Manajemen Fasilitas dan
b PL 5
dengan program Manajemen Fasilitas dan radiologi klinik Keamanan serta program Pencegahan dan
0
Keamanan serta program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit;
Pengendalian Infeksi di rumah sakit; Memonitor dan evaluasi semua jenis
Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR; Mereview dan menindak
pelayanan RIR; Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR 86
lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
rujukan) pada maksud dantujuan. Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Standar PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

Maksud dan Tujuan PP 4.2

• Rumah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik
imajing yang kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan
pasien di tempat tidur (POCT), membuat interpretasi, melakukan verifikasi dan serta
melaporkan hasilnya, serta mereka yang mengawasi prosesnya.
• Staf pengawas dan staf pelaksana teknikal mempunyai latar belakang pelatihan,
pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya.
• Staf teknikal diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan
pengalaman mereka. Sebagai tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk
melakukan tugas, membuat interpretasi, dan melaporkan segera hasilnya untuk
layanan darurat. 87
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan
pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

PENCA
ELEMEN PENILAIAN RIAN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Staf radiologi klinik yang membuat 10
Staf Medis
a interpretasi telah memenuhi PL Dokumen SPK dan RKK 5
radiologi klinik
persyaratan kredensial 0
Staf radiologi klinik dan staf lain
yang melaksanakan pemeriksaan Dokumen SPK dan RKK yang
Staf radiologi 10
termasuk yang mengerjakan memuat kewenangan
b PL klinik dan staf 5
tindakan di Ruang Rawat pasien, mengerjakan tindakan di Ruang
lain (perawat) 0
memenuhi persyaratan Rawat pasien
kredensial. 88

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan
radiologi klinik regular dan cito.

Maksud dan Tujuan PP 4.3

• Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi
dan diagnostik imajing.
• Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien.
• Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit
intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan hasil pemeriksaan.
• Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau radiologi
rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan mengikuti
ketentuan rumah sakit dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan
radiologi intervensional (RIR) rujukan. 89
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik
regular dan cito.
PENCARIA
ELEMEN PENILAIAN SASARAN BUKTI SKOR
N BUKTI
Regulasi tentang penetapan dan
Rumah sakit menetapkan kerangka 10
Pimpinan unit penerapan kerangka waktu penyelesaian
a waktu penyelesaian pemeriksaan PK 5
radiologi klinik pemeriksaan radiologi klinik regular dan
radiologi klinik. 0
cito.
Dilakukan pencatatan dan evaluasi Dokumen pencatatan dan evaluasi 10
Staf radiologi
b waktu penyelesaian pemeriksaan PL waktu penyelesaian pemeriksaan 5
klinik
radiologi klinik. radiologi klinik reguler 0
Dilakukan pencatatan dan evaluasi Dokumen pencatatan dan evaluasi 10
Staf radiologi
c waktu penyelesaian pemeriksaan PL waktu penyelesaian pemeriksaan 5
klinik
cito. radiologi klinik Cito 0
Terdapat bukti pencatatan dan 10
Staf radiologi Dokumen pencatatan dan evaluasi
d evaluasi pelayanan radiologi PL 5
klinik pelayanan radiologi rujukan.
rujukan. 0
90

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Standar PP 4.4

Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur

Maksud dan Tujuan PP 4.4

• Untuk menjamin pelayanan radiologi dapat berjalan dengan baik maka
pimpinan rumah sakit harus memastikan ketersediaan sarana dan
prasarana pelayanan radiologi.
• Perencanaan kebutuhan dan pengelolaan bahan habis pakai dilakukan
sesuai ketentuan yang berlaku

91
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Radiologi Klinik

Standar PP 4.4
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur

PENCARI
ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Rumah sakit menetapkan proses Regulasi tentang pengelolaan
pengelolaan logistik Film x-ray, Pimpinan unit pengelolaan logistik Film x-ray, 10
a reagens, dan bahan lainnya, PK radiologi reagens, dan bahan lainnya, 5
termasuk kondisi bila terjadi klinik termasuk kondisi bila terjadi 0
kekosongan. kekosongan.
Dokumen pelaksanaan memuat
Semua film x-ray disimpan dan
semua film x-ray disimpan dan diberi 10
diberi label, serta didistribusi Staf radiologi
b PL label, serta didistribusi sesuai 5
sesuai pedoman dari pembuatnya klinik
pedoman dari pembuatnya atau 0
atau instruksi pada kemasannya.
instruksi pada kemasannya.
92

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 Standar PP 4.5
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan

Maksud dan Tujuan PP 4.5

• Kendali mutu dalam pelayanan radio diagnostik terdiri dari :
• Pemantapan MutuIn ternal dan
• Pemantapan Mutu Eksternal
• Kedua hal tersebut dilakukan sesuai ketentuan peraturan perundangan

93
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 Fokus: Pelayanan Radiologi Klinik
Standar PP 4.5
Rumah sakit menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan
didokumentasikan

PENCARI
ELEMEN PENILAIAN AN SASARAN BUKTI SKOR
BUKTI
Terdapat bukti bahwa unit
10
radiologi klinik telah Staf radiologi
a PL Dokumen pelaksanaan PMI 5
melaksanakan Pemantapan klinik
0
Mutu Internal (PMI).
Terdapat bukti bahwa unit
10
radiologi klinik melaksanakan Staf radiologi
b PL Dokumen pelaksanaan PME 5
Pemantapan klinik
0
Mutu Eksternal (PME).

94

Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit

 PEMANTAPAN MUTU INTERNAL

95
LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT DAMAR HUSADA PARIPURNA
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL

96
LEMBAGA AKREDIATASI
Mitra RUMAH SAKIT
dan Sahabat HatiDAMAR
Rumah HUSADA
Sakit PARIPURNA
 Summary: Pelayanan Radiologi Klinik

Kerangka waktu
penyelesaian Pengelolaan
Organisasi Pemeriksan:
Regular dan Logistik
CITO

Stad Pengawas Program

Penanggung dan Staf
jawab Pelaksana kendali mutu:
Teknikal PMI dan PMI
97
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
 98
LEMBAGA AKREDIATASI RUMAH SAKIT
Mitra dan DAMAR
Sahabat HatiHUSADA PARIPURNA
Rumah Sakit
 99
LEMBAGA AKREDIATASI
Mitra RUMAH SAKIT
dan Sahabat Hati DAMAR HUSADA PARIPURNA
Rumah Sakit
 100
Mitra dan Sahabat Hati Rumah Sakit
Ke Semarang makan tahu petis
Ke Pasar Rebo dekat Kramat Jati
Kita orang emang manis
Makanya pantas jadi Sahabat Hati Cumi besar Namanya Gurita
Ikan Salmon dikira Patin
Bila ada salah kata
Mohon maaf lahir batin

101
102