Perihal : Permohonan Rekomendasi SIPP
Kepada
Yth. Ketua DPD PPNI Kab. Konawe
Selatan di-
Tempat
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap dan Gelar : Ns. ….
Tempat Tanggal lahir : …..
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat Domisili : Desa Mulyasari, Kec. Mowila, Kab. Konawe
Selatan Telp/Hp : …..
Email : …..
Nama Tempat Praktik Ke-1 : …..
Alamat Tempat Praktik Ke-1 : …..
Nama Tempat Praktik Ke-2 : …..
Alamat Tempat Praktik Ke-2 : …..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat
untuk mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat [SIPP] di Puskesmas Motaha,
Kec. Angata, Kab. Konawe Selatan.
Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Scan asli E-KTP
2. Scan KTA PPNI
3. Scan asli ijazah perawat
4. Scan asli E-STR
5. Scan Pas Photo 4x6 Latar Merah
6. Scan asli surat keterangan praktik keperawatan
Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.
Angata, 17 Maret 2020
Pemohon
Ns. Rian, [Link]
NIRA. 74050289830
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ATARI JAYA
Jl. Poros Pasar Atari Jaya Kec. Lalembuu
E-mail : puskesmasatarijaya5@[Link] Kode Pos 93885
Surat Keterangan
No : 445
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : [Link] Sada,[Link].,Ns
Tempat Tgl Lahir : [Link], 01 Januari
1967 Pangkat/Ruang/Gol : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Puskesmas Atari Jaya
Alamat Rumah : Desa Atari Jaya, [Link]
Tempat Bekerja : Puskesmas Atari Jaya
Menyatakan bahwa :
Nama : SLAMET SUBUR,[Link].,Ns
Tempat [Link] : Jember, 01 Juni
1977 Pangkat/Gol : Penata TK. I, III/d
Jabatan : Perawat Ahli Muda
Tempat Tugas : Puskesmas Atari Jaya
Benar-benar berpraktik Keperawatan sebagai Tenaga Perawat yang aktif bekerja di Puskesmas
Atari Jaya
Demikian surat ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana perlunya
Atari Jaya, 03 Januari 2022
Kepala Puskesmas Atari Jaya
H. La Sada, [Link].,Ns
NIP : 196712311988021007
Nomor Andoolo, 03 Januari 2022
Lampiran
Perihal Kepada
: ………………………… Yth. Kepala Dinas Kesehatan
: 1 (satu) berkas [Link] Selatan
: Permohonan serta Pernyataan Kebenaran & Keabsahan Di _
Dokumen atas Izin Praktik Tenaga Perawat di Fasilitas Tempat
Kesehatan)
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
(UntukPerorangan)
Nama Pemohon : SLAMET SUBUR,[Link].,Ns
Alamat Sesuai KTP : Kelurahan Atari Indah No.
Telp / HP : 082367897000
Jenis Izin Tenaga : Perawat
Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan (di
Fasilitas Kesehatan) dengan data sebagai berikut :
Tempat / TanggalLahir : Jember, 01 Juni 1977
JenisKelamin : Laki -
laki Status Kepegawaian :
PNS
Nama PerguruanTinggi : STIKES MANDALA WALUYA KENDARI
Tahun Lulus 2014
No. STR : 29 0171221 - 3412951
NamaTempat Praktik-1 : Puskesmas Atari Jaya
Alamat Praktik-1 : Jl. Poros Pasar Atari Jaya Kecamatan Lalembuu
NamaTempat Praktik-2 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-2 : …………………………………………………………….
NamaTempat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Alamat Praktik-3 : …………………………………………………………….
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas sesuai dengan
checklist persyaratan Izin Praktik Tenaga perawat di Fasilitas Kesehatan) terlampir.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan Izin Praktik Tenaga Perawat(di
Fasilitas Kesehatan) ini adalah Benar dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa
dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari
pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.
Pemohon Rekomendasi Surat
Izin Praktik Perawat (SIPP)
*) coret yang tidak perlu SLAMET SUBUR ,[Link].,Ns
NIP 197706011998031005
SURAT IZIN PRAKTIK PERAWAT (SIPP)
LINGKARI PADA TANDA CENTANG DIKOLOM BILA PERSYARATAN
ADA & SESUAI
TEMPAT
PRAKTIK
NO PERSYARATAN KETERANGAN
Fasilitas
Yankes
Mandiri
Praktik
1. Surat Permohonan bermaterai 10.000 √ √ 1. Format surat permohonan SIP,
Foto Copy STR yang diterbitkan oleh MTKI dan dilegalisir oleh format surat
2. √ √
pernyataanmempunyai tempat
MTKP/MTKI yang masih berlaku
praktik, format surat
3. FC. KTP yang masih berlaku √ √ keterangan dari sarana
4. FC. Ijazah Pendidikan Perawat terakhir (SPK/[Link]/Ners/Ners √ √ pelayanan kesehatan, dan
Spesialis) Legalisir format surat persetujuan dari
5. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik mandiri diatas kertas √ atasan langsung tersedia di
bermaterai 10.000, dilengkapi dengan : Bagian Pelayanan SIP.
2. Perawat hanya dapat diberikan
a. Denah Lokasi Tempat Praktik √ sebanyak- banyaknya 2 (dua)
b. Foto lokasi tempat praktik (tampak depan dan tampak dalam) √ SIPP untuk Praktik di Fasilitas
c. Denah Ruang Praktik √ Pelayanan Kesehatan dan/atau
Praktik Mandiri
d. Daftar peralatan dan kelengkapan praktik yang dimiliki √
3. Perawat yang akan
6. Surat Keterangan dari Sarana Pelayanan Kesehatan sebagai Tempat √ menjalankan praktik mandiri
Praktiknya / Puskesmas berpendidikan minimal
7. PNS/TNI/POLRI/PTT/TKD/NS yang mengajukan permohonan SIPP √ √ Diploma III Keperawatan/Ahli
di luar Instansi/Sarana Pelayanan Kesehatan tempat tugasnya : Madya Keperawatan
Surat persetujuan dari atasan langsung 4. Perawat yang akan
menghentikan kegiatan
praktik-nya, agar
8. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI) sesuai tempat praktiknya √ √
menyampaikan Surat
Pemberitahuankepada Kepala
9. Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Dokter yang √ √ Dinas Kesehatan Kab.
memiliki SIP Konawe Selatan, disertai
10. Pas foto berwarna terbaru dengan latar merah ukuran 4x6 √ √ dengan Surat Pernyataan telah
sebanyak 3 (tiga) lembar, dan 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar menghentikan kegiatan
praktiknyadan mengembalikan
11. Untuk perpanjangan SIPP : √ √
SIPP Asli sebagai syarat
SIPP terdahulu/yang dicabut (Asli) pemberian SIPP selanjutnya.
12. Untuk permohonan SIPP Kedua : √ √
FC. SIPP Kesatu
13. Map Snelhecter Plastik Warna Biru √ √
Verifikasi Diperiksa Diperiksa
Diregisterasi
Kelengkapan Berkas Draf Paraf kasie Paraf kabid