YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS
PEMALANG NOMOR : 01/SK/RSI-AI/PML/VIII/2020

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr. SUSILOWATI, [Link]. (Ped), Sp.A
DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG

DENGAN RAHMAT ALLAH SWT

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka peningkatan mutu pelayanan kesehatan kepada

masyarakat, baik yang bersifat preventif, promotif, kuratif, dan
rehabilitative, maka pelayanan di Rumah Sakit harus dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang professional di bidangnya dan mempunyai
komptenesi yang diakui serta memiliki sertifikat yang sah;
b. bahwa dalam melakukan pelayanan kesehatan di lingkungan Rumah
Sakit, maka seorang tenaga kesehatan yang professional lainnya harus
memiliki surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis yang
diterbitkan oleh Direktur Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang;
c. bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a dan b maka perlu
dibentuk Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit
Islam Al Ikhlas Pemalang dengan keputusan direktur.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014
tentang Tenaga Kesehatan.
3. Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1994 tentang Jabatan
Fungsional;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2013 tentang Regristrasi
Tenaga Kesehatan;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Ri No 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang
Standar Pelayanan Rumah Sakit;
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya
Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medik;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Ri No 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang

Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;
9. Surat Keputusan Yayasan RS Islam Al Ikhlas Pemalang Nomor : 01/RSI-
AI/PML/VIII/2021 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit Islam Al Ikhlas
Pemalang (Hospital By Laws).

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
TENTANG SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN
KLINIS dr. SUSILOWATI, [Link]. (Ped), Sp.A DI RUMAH SAKIT ISLAM AL-
IKHLAS PEMALANG;
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

KESATU : Memberikan Penugasan klinis kepada dr. Susilowati, [Link]. (Ped), Sp.A dengan
kualifikasi Dokter Spesialis Anak beserta Rincian Kewenangan Klinis sebagiamana
terlampir dalam keputusan ini.

KETIGA : Penugasan Klinis beserta Rincian Kewenangan Klinis sebagaimana dimaksud Diktum Kesatu
diberikan kepada yang bersangkutan dalam melaksanakan kegiatan profesinya di
lingkungan Rumah Sakit Islam Al Ikhlas Pemalang;

KEEMPAT : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal
ditetapkan, dengan ketentuan akan dilakukan rekredentialing oleh Komite Medis.

Keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Pemalang
pada tanggal : 01 Agustus 2020

Direktur Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang,

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho

Tembusan : Kepada Yth,:

1. Ketua Pengurus Yayasan Rumah Sakit Islam Al-Ikhlas Pemalang;
2. Kepala Bagian Pelayanan dan Penunjang Medis
3. Kepala Bagian Administrasi dan Keuangan
4. Kepala Bagian Umum dan Humas
5. Kepala Ruang/Unit/Instalasi
6. Ketua Komite Medis RS Islam Al Ikhlas Pemalang
7. Yang bersangkutan
8. Pertinggal
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

Lampiran : Surat Keputusan Direktur RS Islam Al Ikhlas Pemalang

Perihal : Penugasan Klinis dr. Susilowati, [Link]. (Ped), Sp.A No SK
: 01/SK/RSI-AI/PML/VIII/2020
Tanggal : 01 Agustus 2020

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan Klinis untuk Tenaga Dokter Spesialis Anak dalam menajalankan
prosedur tindakan di Rumah Sakit Islam Al Ikhlas diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamataan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat ;
Nama : dr. Susilowati, [Link]. (Ped), Sp.A
Kualifikasi : Dokter Spesialis Anak
Kewenangan prosedur yang diberikan meliputi Upaya Peningkatan sebagaimana terlampir

No Kewenangan Klinis Tindakan

1 Anamnesa 1. Mewancarai pasien
2. Melakukan pemeriksaan fiisk
dan mental
3. Menentukan pemeriksaan
penunjang
4. Menengakkan diagnose
5. Menentukan pelaksanaan dan
pengobatan
6. Melakukan tindakan
kedokteran
7. Menulis resep obat dan alat
kesehatan
8. Menerbitkan surat keterangan
dokter
2 Hematologi/Onkologi Anak 1. Anemia
2. Leukimia
3. ITP (Idiopatik
Trombositopemia Purpura)
4. Tumor Wilm
5. Retinoblastoma
6. Hemangioma
7. Limfoma
8. Thalasemia
3 Alergi 1. Uritkaria
2. Angioderm
3. Rhinitis Alergia
4. Anaflaksis
4 Penyakit jaringan konektif dan kolagen 1. Artitis reumatik juvenile
2. SLE
3. Penyakit Kawasaki
5 Gastrohepatologi 1. Gastroentritis
2. Ulkus Peptikum
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

3. Inflamatory Bowel Disease

4. Kolik Abdomen
5. Diare Kronik
6. Gangguan Malabsorbsi
7. Kolestasis
8. Hepatitis Virus
9. Abses Hati
10. Peritonitis
11. Demam Typoid
12. Kecacingan
6 Saluran Pernapasan 1. Bronchitis
2. Sinusitis
3. Tonsilitis
4. TBC
5. Pneumonia
6. Faringitis Akut
7. Bronchomalacea
8. Atelektasis
7 Penyakit Jantung Bawaan 1. Endokarditis Infected
2. Penyakit jantung reumatik
8 Nefrologi 1. Glomerulonefritis
2. Infeksi Saluran Kemih
3. Syndroma Nefrotik
9 Endokrin 1. Hypotroid
2. Tyroiditis
3. Hypertyroid
4. Diabetes Melitus
10 Sistem Saraf Pusat 1. Kejang Demam
2. Epileksi
3. Enchephalitis
4. Meningitis
5. Meningoechephalitis
6. Abses Otak
11 Penyakit Neuromuskular 1. Muscular Distropi
2. Myastemia Gravis
3. Guillain Barre Syndrome
4. Bell’s Palsy
12 Infeksi 1. Kecacingan
2. Saluran Napas
3. Difteri
4. Pertusis
13 Marasmus
14 Kwasikor
15 Jenis Tindakan 1. Pemasangan kateter umbilical
2. Resusitasi neonates bayi baru
lahir
3. Pemasangan IV line kateter
4. Pemasangan endotracheal
tube
5. Setting Ventilator
6. Resusitasi bayi dan anak
 YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
RUMAH SAKIT ISLAM AL-IKHLAS PEMALANG
Jalan Kolonel Sugiono No.13 Taman Pemalang 52361
Telp (0284)325318, Fax (0284) 325318
Email: rsi_al.ikhlaspemalang@[Link]

7. Pembacaan EKG pada anak

8. Pemasangan Lumbal Pungsi
9. Tranfusi darah
10. Spirometri
11. Melakukan prick test
12. Melakukan mantaoux test
13. Melakukan penyuntikan
imunisasi
14. Deteksi tumbuh kembang
15. Deteksi dini kelainanhipotiroid
16. Pengambilan darah arteri
17. Pemasangan gastric tube
18. Pemasangan dower kateter

Direktur RS Islam Al Ikhlas Pemalang

dr. Kharisma Bimo Cahya Nugroho