LAMPIRAN 

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDA Yulian Ansori, SE, MH
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Renoctha Reffenza, [Link], MH/198310232009011007
perjalanan dinas
3 a.      Pangkat dan Golongan a. Penata TK I, III/d
b.      Jabatan/Instansi SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
b. Kasi Penmad Kantor Kementerian Agama [Link]
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 c. -
Maksud Perjalanan Dinas Sosialisasi Penguatan Moderasi Beragama (PMB) Bidang Pendidikan

Madrasah Kanwil.

5 Alat  angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu

7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 02 (Dua) Hari

b.      Tanggal  berangkat b. 6 Juli 2022
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 7 Juli 2022
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : 1258/Kk.07.6.2/PP.00/07/2022
Tanggal 04 Juli 2022

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : 1259/Kk.07.6.2/PP.00/07/2022

Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal : 4 Juli 2022
Pejabat Pembuat  Komitmen

Yulian Ansori, SE, MH

NIP 197807092009012012
 I.  Berangkat dari  : Tais
(Tempat Kedudukan)
Ke                            : Kota Bengkulu
Pada Tanggal   : 6 Juli 2022
Kepala

II.  Tiba di      : Kota Bengkulu Berangkat dari : Kota Bengkulu

Pada Tanggal : 6 Juli 2022 Ke                            : Tais
Kepala Pada Tanggal      : 7 Juli 2022
Kepala

(…..…………………………………………..) (……………………………..………………..)
III.   Tiba di               : Berangkat dari     :
Pada Tanggal         : Ke                               :
Kepala Pada Tanggal        :
Kepala

(…………………………….…..……………)
NIP (………………………………………………..)
NIP
IV.  Tiba di                                 : Tais Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya  dan semata-mata untuk
Pada Tanggal                    : 7 Julii 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

V.     Catatan  Lain-Lain

VI.   PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,  pegawai yang melakukan perjalanan dinas,  para pejabat  yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan    Keuangan    Negara    apabila    negara    menderita    rugi    akibat    kesalahan,    kelalaian,    dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN  I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDA Yulian Ansori, SE, MH
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Heri Setianingsih
perjalanan dinas
3 a.      Pangkat dan Golongan a. Pengatur Muda, II/a
b.      Jabatan/Instansi b. JFU Penmad Kemenag [Link]
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 c. -
Maksud Perjalanan Dinas Pengambilan Virtual Hard Disk (HVD) untuk pelaksanaan Asesmen
Nasional Berbasis Komputer (ANBK).

5 Alat  angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum

6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu

7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 01 (Satu) Hari

b.      Tanggal  berangkat b. 20 Juni 2022
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 20 Juni 2022
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : 1191/Kk.07.6.2/PP.00/06/2022
Tanggal 17 Juni 2022

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : 1193/Kk.07.6.2/PP.00/06/2022

Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal : 17 Juni 2022
Pejabat Pembuat  Komitmen
 Yulian Ansori, SE, MH
NIP 197807092009012012

I.  Berangkat dari  : Tais
(Tempat Kedudukan)
Ke                            : Kota Bengkulu
Pada Tanggal   : 20 Juni 2022
Kepala

II.  Tiba di      : Kota Bengkulu Berangkat dari : Kota Bengkulu

Pada Tanggal : 20 Juni 2022 Ke                            : Tais
Kepala Pada Tanggal      : 20 Juni 2022
Kepala

(…..…………………………………………..) (……………………………..………………..)
III.   Tiba di               : Berangkat dari     :
Pada Tanggal         : Ke                               :
Kepala Pada Tanggal        :
Kepala

(…………………………….…..……………)
NIP (………………………………………………..)
NIP
IV.  Tiba di                                 : Tais Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya  dan semata-mata untuk
Pada Tanggal                    : 20 Juni 2022 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

V.     Catatan  Lain-Lain

VI.   PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,  pegawai yang melakukan perjalanan dinas,  para pejabat  yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan    Keuangan    Negara    apabila    negara    menderita    rugi    akibat    kesalahan,    kelalaian,    dan
kealpaannya.
 SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
LAMPIRAN  I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDARenoctha Reffenza, S.I.P.
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Renoctha Reffenza, S.I.P. / 198310232009011007
perjalanan dinas
3 a.      Pangkat dan Golongan a. Penata/IIIc
b.      Jabatan/Instansi b. Kasi Pakis/Kemenag Kabupaten Seluma
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 [Link]
- Acara Pembinaan Aparatur Sipil Negara (ASN)
Maksud Perjalanan Dinas
Oleh Irjend Kementerian Agama RI

5 Alat  angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum

6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu

7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b.      Tanggal  berangkat b. 04 Januari 2018
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 04 Januari2018
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : : B-008/Kk.07.6.1/KU.00.1/01/2018

Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal : 03 Januari 2018
 Pejabat Pembuat  Komitmen

Renoctha Reffenza, S.I.P.

NIP 198310232009011007

I.  Berangkat dari  :Tais
(Tempat Kedudukan)
Ke                            : Kota Bengkulu
Pada Tanggal  : 04 Januari2018
Kepala

II. Tiba di      : Kota Bengkulu Berangkat dari: Kota Bengkulu

Pada Tanggal :04 Januari2018 Ke                            :Tais
Kepala Pada Tanggal     : 04 Januari2018
Kepala

(…..…………………………………………..) (……………………………..………………..)
III.   Tiba di               : Berangkat dari    :
Pada Tanggal          : Ke                               :
Kepala Pada Tanggal       :
Kepala

(…………………………….…..……………)
NIP (………………………………………………..)
NIP
IV.  Tiba di                                : Tais Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya  dan semata-mata untuk
Pada Tanggal                    : 04 Januari2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Renoctha
V.     Catatan  Reffenza, S.I.P.
Lain-Lain Renoctha Reffenza, S.I.P.

VI.   PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,  pegawai yang melakukan perjalanan dinas,  para pejabat  yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan    Keuangan    Negara    apabila    negara    menderita    rugi    akibat    kesalahan,    kelalaian,    dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN  I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDARenoctha Reffenza, S.I.P.
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Sepion,[Link]
perjalanan dinas
3 a.      Pangkat dan Golongan a. -
b.      Jabatan/Instansi b. Operator Kemenag Seluma
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

4 [Link]
- Pelaksanaan Lanjutan Verifikasi Tunggakan
Maksud Perjalanan Dinas
Tunjangan Kinerja Guru dan Pengawas Madrasah Tahun
2015 s.d 2018.
5 Alat  angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum
6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu

7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b.      Tanggal  berangkat b. 01 April 2019
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 01 April 2019
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b.
10 Keterangan lain-lain

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : /Kk.07.5.2/PP.00/03/2019
 Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal : 29 Maret 2019
Pejabat Pembuat  Komitmen

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Renoctha Reffenza, S.I.P.
NIP 198310232009011007
I.  Berangkat dari  :Tais
(Tempat Kedudukan)
Ke                            : Kota Bengkulu
Pada Tanggal  : 06 Januari 2018
Kepala

II. Tiba di      : Kota Bengkulu Berangkat dari: Kota Bengkulu

Pada Tanggal :06 Januari 2018 Ke                            :Tais
Kepala Pada Tanggal     : 06 Januari2018
Kepala

(…..…………………………………………..) (……………………………..………………..)
III.   Tiba di               : Berangkat dari    :
Pada Tanggal          : Ke                               :
Kepala Pada Tanggal       :
Kepala

(…………………………….…..……………)
NIP (………………………………………………..)
NIP
IV.  Tiba di                                : Tais Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya  dan semata-mata untuk
Pada Tanggal                    : 06 Januari2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Renoctha
V.     Catatan  Reffenza, S.I.P.
Lain-Lain Renoctha Reffenza, S.I.P.

VI.   PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,  pegawai yang melakukan perjalanan dinas,  para pejabat  yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan    Keuangan    Negara    apabila    negara    menderita    rugi    akibat    kesalahan,    kelalaian,    dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN  I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDARenoctha Reffenza, S.I.P.
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Oktodi, S.H.I. / 198010052011011008
perjalanan dinas
3 a.      Pangkat dan Golongan a. Penata Muda TK I/IIIb
b.      Jabatan/Instansi b. JFU Umum/Kemenag Kabupaten Seluma
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 [Link]
- Data SIMAK BMN dan SAIBA Semester II Tahun
Maksud Perjalanan Dinas
2017

5 Alat  angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum

6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu

7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari

b.      Tanggal  berangkat b. 18 Januari 2018
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 19 Januari2018
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
 Nomor : : B-2/Kk.07.6.1/KU.00.1/01/2018

Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal : 17 Januari 2018
Pejabat Pembuat  Komitmen

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

Renoctha Reffenza, S.I.P.

NIP 198310232009011007

I.  Berangkat dari  :Tais
(Tempat Kedudukan)
Ke                            : Kota Bengkulu
Pada Tanggal  : 18 Januari 2018
Kepala

II. Tiba di      : Kota Bengkulu Berangkat dari: Kota Bengkulu

Pada Tanggal :18 Januari 2018 Ke                            :Tais
Kepala Pada Tanggal     : 19 Januari2018
Kepala

(…..…………………………………………..) (……………………………..………………..)
III.   Tiba di               : Berangkat dari    :
Pada Tanggal          : Ke                               :
Kepala Pada Tanggal       :
Kepala

(…………………………….…..……………)
NIP (………………………………………………..)
NIP
IV.  Tiba di                                : Tais Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya  dan semata-mata untuk
Pada Tanggal                    : 19 Januari2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Renoctha
V.     Catatan  Reffenza, S.I.P.
Lain-Lain Renoctha Reffenza, S.I.P.
 VI.   PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,  pegawai yang melakukan perjalanan dinas,  para pejabat  yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan    Keuangan    Negara    apabila    negara    menderita    rugi    akibat    kesalahan,    kelalaian,    dan
kealpaannya.

LAMPIRAN  I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDARenoctha Reffenza, S.I.P.
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Hendri Wijaya/ 197802172007011017
perjalanan dinas
3 a.      Pangkat dan Golongan a. Pengatur II/c
b.      Jabatan/Instansi b. JFU Keuangan /Kemenag Kabupaten Seluma
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas [Link]
- Data SIMAK BMN dan SAIBA Semester II Tahun
2017

5 Alat  angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum

6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu

7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari

b.      Tanggal  berangkat b. 18 Januari 2018
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 19 Januari2018
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : B-/Kk.07.06.1/KU.00./01/2018
Tanggal 17 Januari 2018
 Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : B-/Kk.07.6.1/KU.00.1/01/2018

Dikeluarkan di : Tais
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Pada Tanggal : 17 Januari2018
Pejabat Pembuat  Komitmen

Renoctha Reffenza, S.I.P.

NIP 198310232009011007
I.  Berangkat dari  :Tais
(Tempat Kedudukan)
Ke                            : Kota Bengkulu
Pada Tanggal  : 17 Januari 2018
Kepala

II. Tiba di      : Kota Bengkulu Berangkat dari: Kota Bengkulu

Pada Tanggal :18 Januari 2018 Ke                            :Tais
Kepala Pada Tanggal     : 19 Januari2018
Kepala

(…..…………………………………………..) (……………………………..………………..)
III.   Tiba di               : Berangkat dari    :
Pada Tanggal          : Ke                               :
Kepala Pada Tanggal       :
Kepala

(…………………………….…..……………)
NIP (………………………………………………..)
NIP
IV.  Tiba di                                : Tais Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya  dan semata-mata untuk
Pada Tanggal                    : 19 Januari2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Renoctha
V.     Catatan  Reffenza, S.I.P.
Lain-Lain Renoctha Reffenza, S.I.P.

VI.   PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,  pegawai yang melakukan perjalanan dinas,  para pejabat  yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan    Keuangan    Negara    apabila    negara    menderita    rugi    akibat    kesalahan,    kelalaian,    dan
kealpaannya.

LAMPIRAN  I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDARenoctha Reffenza, S.I.P.
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Hendri Wijaya/ 197802172007011017
perjalanan dinas
3 a.      Pangkat dan Golongan a. Pengatur II/c
b.      Jabatan/Instansi b. JFU Keuangan /Kemenag Kabupaten Seluma
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 [Link]
- Data SIMAK BMN dan SAIBA Semester II Tahun
Maksud Perjalanan Dinas
2017

5 Alat  angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum

6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu
 7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
b.      Tanggal  berangkat b. 18 Januari 2018
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 19 Januari2018
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Surat Tugas Nomor : B-/Kk.07.06.1/KU.00./01/2018
Tanggal 17 Januari 2018

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : B-/Kk.07.6.1/KU.00.1/01/2018

Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal : 17 Januari2018
Pejabat Pembuat  Komitmen

Renoctha Reffenza, S.I.P.

NIP 198310232009011007
I.  Berangkat dari  : Tais
(Tempat Kedudukan)
Ke                            : Kota Bengkulu
Pada Tanggal   : 09 Januari 2020
Kepala

II. Tiba di      : Kota Bengkulu Berangkat dari : Kota Bengkulu

Pada Tanggal : 09 Januari 2020 Ke                             : Tais
Kepala Pada Tanggal      : 10 Januari 2020
Kepala

(…..…………………………………………..) (……………………………..………………..)
III.    Tiba di               : Berangkat dari    :
Pada Tanggal          : Ke                               :
Kepala Pada Tanggal        :
Kepala

(…………………………….…..……………)
NIP (………………………………………………..)
NIP
IV.  Tiba di                                 : Tais Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya  dan semata-mata untuk
Pada Tanggal                    : 10 Januari 2020 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Renoctha
V.     Catatan  Reffenza, S.I.P.
Lain-Lain Renoctha Reffenza, S.I.P.

VI.   PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,  pegawai yang melakukan perjalanan dinas,  para pejabat  yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan    Keuangan    Negara    apabila    negara    menderita    rugi    akibat    kesalahan,    kelalaian,    dan
kealpaannya.

LAMPIRAN  I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDARenoctha Reffenza, S.I.P.
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Pahrorzi, S.E./ 198304012007101001
perjalanan dinas
 3 a.      Pangkat dan Golongan a. Penata Muda III/a
b.      Jabatan/Instansi b. JFU Kepegawaian /Kemenag Kabupaten Seluma
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 Maksud Perjalanan Dinas [Link]
- Laporan Perjanjian Kinerja Kepal Kemenag
Kab. Seluma dan Kepala Madrasah Se-Kab. Seluma

5 Alat  angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum

6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b.      Tanggal  berangkat b. 19 Januari 2018
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 19 Januari2018
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : B-238/Kk.07.06.1/KP.00./01/2018
Tanggal 18 Januari 2018

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : B-239/Kk.07.6.1/KU.00.1/01/2018

Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal : 18 Januari2018
Pejabat Pembuat  Komitmen

Renoctha Reffenza, S.I.P.

NIP 198310232009011007
I.  Berangkat dari  :Tais
(Tempat Kedudukan)
Ke                            : Kota Bengkulu
Pada Tanggal  : 19 Januari 2018
Kepala
II. Tiba di      : Kota Bengkulu Berangkat dari: Kota Bengkulu
Pada Tanggal :19 Januari 2018 Ke                            :Tais
Kepala Pada Tanggal     : 19 Januari2018
Kepala

(…..…………………………………………..) (……………………………..………………..)
III.   Tiba di               : Berangkat dari    :
Pada Tanggal          : Ke                               :
Kepala Pada Tanggal       :
Kepala

(…………………………….…..……………)
NIP (………………………………………………..)
NIP
IV.  Tiba di                                : Tais Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya  dan semata-mata untuk
Pada Tanggal                    : 19 Januari2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Renoctha
V.     Catatan  Reffenza, S.I.P.
Lain-Lain Renoctha Reffenza, S.I.P.

VI.   PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,  pegawai yang melakukan perjalanan dinas,  para pejabat  yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan    Keuangan    Negara    apabila    negara    menderita    rugi    akibat    kesalahan,    kelalaian,    dan
kealpaannya.

LAMPIRAN  I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

 NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDARenoctha Reffenza, S.I.P.
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Oktodi, S.H.I. / 198010052011011008
perjalanan dinas
3 a.      Pangkat dan Golongan a. Penata Muda TK I/IIIb
b.      Jabatan/Instansi b. JFU Umum/Kemenag Kabupaten Seluma
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 [Link]
- Berita Acara Hasil Revaluasi Barang Milik
Maksud Perjalanan Dinas
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
Negara (BMN) Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma

5 Alat  angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum

6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu

7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b.      Tanggal  berangkat b. 09 Maret 2018
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 09 Maret2018
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : 1060/Kk.07.06.1/KS.00./03/2018
Tanggal 08 Maret 2018

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : : 1061/Kk.07.6.1/KU.00.1/03/2018

Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal : 09 Januari 2018
Pejabat Pembuat  Komitmen

Renoctha Reffenza, S.I.P.

NIP 198310232009011007
 I.  Berangkat dari  :Tais
(Tempat Kedudukan)
Ke                            : Kota Bengkulu
Pada Tanggal  : 09 Maret 2018
Kepala

II. Tiba di      : Kota Bengkulu Berangkat dari: Kota Bengkulu

Pada Tanggal :09 Maret 2018 Ke                            :Tais
Kepala Pada Tanggal     : 09 Maret2018
Kepala

(…..…………………………………………..) (……………………………..………………..)
III.   Tiba di               : Berangkat dari    :
Pada Tanggal          : Ke                               :
Kepala Pada Tanggal       :
Kepala

(…………………………….…..……………)
NIP (………………………………………………..)
NIP
IV.  Tiba di                                : Tais Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut atas perintahnya  dan semata-mata untuk
Pada Tanggal                    : 09 Mareti2018 kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Renoctha
V.     Catatan  Reffenza, S.I.P.
Lain-Lain Renoctha Reffenza, S.I.P.

VI.   PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD,  pegawai yang melakukan perjalanan dinas,  para pejabat  yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan    Keuangan    Negara    apabila    negara    menderita    rugi    akibat    kesalahan,    kelalaian,    dan
kealpaannya.
 LAMPIRAN  I

PERATURAN MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR  113/PMK.05/2012 TENTANG PERJALANAN DINAS 

JABATAN DALAM NEGERI BAGI PEJABAT NEGARA,  PEGAWAI 

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
NEGERI, DAN PEGAWAI  TIDAK TETAP
KEMENTERIAN AGAMA
KANTOR KABUPATEN SELUMA
1 [Link] PEMDARenoctha Reffenza, S.I.P.
Pejabat Pembuat Komitmen
KabupatenSeluma
2 Nama/NIP Pegawai yang melaksanakan Oktodi, S.H.I. / 198010052011011008
perjalanan dinas
3 a.      Pangkat dan Golongan a. Penata Muda TK I/IIIb
b.      Jabatan/Instansi b. JFU Umum/Kemenag Kabupaten Seluma
c.      Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. C

4 [Link]
- Berita Acara Hasil Revaluasi Barang Milik
Maksud Perjalanan Dinas
Negara (BMN) Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma

5 Alat  angkutan yang dipergunakan KendaraanUmum

6 a.      Tempat berangkat a. Tais
b.      Tempat Tujuan b. Kota Bengkulu

7 a.      Lamanya  Perjalanan Dinas a. 1 (Satu) Hari

b.      Tanggal  berangkat b. 09 Maret 2018
c.      Tanggal harus kembali/tiba di c. 09 Maret2018
tempat baru *)

8 Pengikut  :         Nama Tanggal Lahir Keterangan

-
9 Pembebanan Anggaran
a.      Instansi a. Kantor Kementerian Agama Kab. Seluma
b.      Akun b. 524111
10 Keterangan lain-lain Surat Tugas Nomor : 1060/Kk.07.06.1/KS.00./03/2018
Tanggal 08 Maret 2018

Lembar Ke : 1 (satu)
Kode No :
Nomor : : 1061/Kk.07.6.1/KU.00.1/03/2018

Dikeluarkan di : Tais
Pada Tanggal : 09 Januari 2018
Pejabat Pembuat  Komitmen
Renoctha Reffenza, S.I.P.
NIP 198310232009011007