Scribd
Unggah
31 tayangan2 halaman

Formulir Persetujuan Tindakan Medis

Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien sebelum prosedur diagnostik atau tindakan radiologi. Mencakup identitas pasien dan dokter, jenis prosedur yang akan dilakukan, persiapan yang dibutuhkan, dan risiko potensial. Pasien atau walinya memberi tanda tangan untuk menyetujui penerangan yang diberikan dan persetujuan untuk melakukan prosedur tersebut.

Diunggah oleh

herawati
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
31 tayangan2 halaman

Formulir Persetujuan Tindakan Medis

Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan proses pemberian informasi kepada pasien sebelum prosedur diagnostik atau tindakan radiologi. Mencakup identitas pasien dan dokter, jenis prosedur yang akan dilakukan, persiapan yang dibutuhkan, dan risiko potensial. Pasien atau walinya memberi tanda tangan untuk menyetujui penerangan yang diberikan dan persetujuan untuk melakukan prosedur tersebut.

Diunggah oleh

herawati
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMBERIAN INFORMASI

Nama Dokter Pemberi


Penjelasan
Nama Pasien
Nomor Rekam Medis
Tempat/Tanggal Lahir Umur
Jenis Kelamin L/P⃰ Jika perempuan maka sedang/tidak sedang mengandung⃰
Alamat Pasien
Jika penerima informasi bukan pasien⃰⃰ ⃰, lengkapi isian pada dua kolom dibawah
Nama penerima informasi
Hubungan dengan pasien
NO JENIS INFORMASI ISIAN FORMASI Tanda/Paraf
Pada pasien ini akan dilakukan prosedur
diagnostik
Prosedur tindakan yang berupa..................................................
1
akan dilakukan Dengan
spesifikasi : ..............................................
.................
Pasien yang menjalani prosedur ini, kami
Persiapan pasien nyatakan perlu∕tidak perlu melakukan
2 menghadapi prosedur persiapan menghadapi prosedur tersebut.
diagnostik ⃰ ⃰ Persiapan yang perlu dilakukan pasien
adalah...................................................
Sesuai dengan identifikasi resiko
Hal-hal yang perlu
3 prosedur yang akan dilakukan
menjadi perhatian
(terlampir).
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Tandatangan Dokter
benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau
berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari Dokter Tandatangan
sebagaimana diatas kemudian saya beri tanda/paraf Pasien/Wali pasien

⃰ Coret pada pernyataan yang tidak sesuai


⃰ ⃰ Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi
adalah wali atau keluarga terdekat (suami,istri, ayah/ibu kandung, kakak/adik kandung, anak
kandung).
PERSETUJUAN PROSEDUR TINDAKAN RADILOGI
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya nama ................................................. Umur.........tahun,
Laki-Laki/perempuan⃰ , alamat..............................................................................................................
Menyatakan :
1. Saya memahami perlunya dan manfaat prosedur tindakan radiologi sebagaimana telah
dijelaskan seperti diatas kepada saya, termasuk resiko yang mungkin akan timbul.
2. SETUJU dilakukannya prosedur tindakan radiologi berupa ...................................................
Terhadap diri saya/pihak yang saya wakili ⃰

............................., tanggal...........................pukul..............................

Yang menyatakan⃰ Dokter Saksi 1 Saksi 2

(...................................) (...............................) (................................) (..................................)


FORMULIR PERSETUJUAN TINDAKAN RADIOLOGI

Anda mungkin juga menyukai