KARTU KELUARGA

Nama Kepala Keluarga

No. 6472031406220017
: LA ODE RUSLI Desa/Kelurahan : AIR PUTIH
Alamat : JL. P. SURYANATA PRUM GRAHA INDAH BLOK AC NO. 18 Kecamatan : SAMARINDA ULU
RT/RW : 049/- Kabupaten/Kota : KOTA SAMARINDA
Kode Pos : 75124 Provinsi : KALIMANTAN TIMUR
Jenis Tanggal Golongan
No Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Agama Pendidikan Jenis Pekerjaan
Kelamin Lahir Darah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)
1 LA ODE RUSLI 7407020107430026 LAKI-LAKI BURANGA 01-07-1958 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT PETANI/PEKEBUN TIDAK TAHU
2 WA ODE NUSIATI 7407024107530025 PEREMPUAN BURANGA 01-07-1959 ISLAM TAMAT SD/SEDERAJAT MENGURUS RUMAH TANGGA TIDAK TAHU
3 - - - - - - - - -
4 - - - - - - - - -
5 - - - - - - - - -
6 - - - - - - - - -
7 - - - - - - - - -
8 - - - - - - - - -
9 - - - - - - - - -
10 - - - - - - - - -

Status Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Nama Orang Tua

No Perkawinan Perkawinan Dalam Keluarga Kewarganegaraan
No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
(10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
1 KAWIN BELUM TERCATAT KEPALA KELUARGA WNI - LA ODE SARIHU WA SITTI
2 KAWIN BELUM TERCATAT ISTERI WNI - LA ODE MBAGA WA ODE TAMAMI
3 - - - - - - - -
4 - - - - - - - -
5 - - - - - - - -
6 - - - - - - - -
7 - - - - - - - -
8 - - - - - - - -
9 - - - - - - - -
10 - - - - - - - -
KEPALA KELUARGA KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN
Dikeluarkan Tanggal: 20-06-2022
PENCATATAN SIPIL KOTA SAMARINDA

LA ODE RUSLI H. Abdullah, SH, [Link]

Tanda Tangan/Cap Jempol NIP. 196306021985031010

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN