Lampiran 3.

Form Pelaporan Awal Kejadian Bencana (FORM B-1)

A. JENIS BENCANA
…………………….

B. DESKRIPSI BENCANA
.........................................................................................................................
.................
.........................................................................................................................
.................

C. LOKASI BENCANA

1. Dusun : ..................................
2. Desa/Kelurahan : ..................................
3. Kecamatan : ..................................
4. Kabupaten/Kota : ..................................
5. Provinsi : ..................................
6. Letak Geografi :
a. Pegunungan
b. Pulau/Kepulauan
c. Pantai
d. Lain-lain (sebutkan) : .......................

D. WAKTU KEJADIAN BENCANA

............../ ............../200.....
Pukul .............

E. JUMLAH KORBAN

1. Meninggal : .......................... jiwa

2. Hilang : .......................... jiwa
3. Luka Berat : .......................... jiwa
4. Luka Ringan : .......................... jiwa
5. Pengungsi : .............. jiwa ..... KK
6. Lokasi pengungsian : ..........................

F. FASILITAS UMUM

1. Akses ke lokasi kejadian bencana :

□ Mudah dijangkau, menggunakan ...................
□ Sukar, karena ............................................

2. Jalur komunikasi yang masih dapat

digunakan: .................................................................

3. Keadaan jaringan listrik :

□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada

G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK

1. Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan

Sarana Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

Bangunan
Rusak Tidak Ya Tidak
a. RS
b. Puskesmas
c. Pustu
d. Gudang Farmasi
e. Polindes
 2. Sumber air bersih yang digunakan
□ Cukup
□ Tidak cukup

H. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. ...................................................................................................................
...................
2. ...................................................................................................................
...................
3. ...................................................................................................................
...................
4. dst

I. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

1. ...................................................................................................................
...................
2. ...................................................................................................................
...................
3. ...................................................................................................................
...................
4. dst

............../............/200.....

Kepala Puskesmas ....................

(.................................)
NIP.
Lampiran 4. Form Kejadian Bencana (FORM B-2)

A. JENIS BENCANA : …………………….

B. DESKRIPSI BENCANA :
........................................................................
........................................................................
........................................................................

C. LOKASI BENCANA

1. Dusun : ..................................
2. Desa/Kelurahan : ..................................
3. Kecamatan : ..................................
4. Kabupaten/Kota : ..................................
5. Provinsi : ..................................
6. Letak Geografi : a. Pegunungan
b. Pantai
c. Pulau/Kepulauan
d. Lain-lain (sebutkan)

D. WAKTU KEJADIAN BENCANA :

............../......../200.....
Pukul .............

E. JUMLAH PENDUDUK YANG TERANCAM

............. Jiwa ......... KK

F. JUMLAH KORBAN

[Link] : .............. jiwa, Balita : ...... jiwa

[Link] : .............. jiwa
[Link] Berat : .............. jiwa
[Link] Ringan : .............. jiwa
[Link] : .............. jiwa ........... KK
Lokasi pengungsian : ..........................
Jumlah kelompok rentan pada pengungsi :
 Bayi : ........... jiwa
 Balita : ........... jiwa
 Ibu Hamil : ........... jiwa
 Ibu Menyusui : ........... jiwa
 Lansia : ........... jiwa
6. Jumlah korban yang dirujuk ke :
 Puskesmas .................  
Jumlah : .................... jiwa
 Rumah Sakit ...............
Jumlah : .................... jiwa
G. SARANA KESEHATAN YANG RUSAK

Sarana Kesehatan Kondisi Fungsi Pelayanan

Bangunan
Rusak Tidak Ya Tidak
a. RS
b. Puskesmas
c. Pustu
d. Gudang Farmasi
e. Polindes

1. Jumlah dan Jenis Fasilitas Kesehatan

2. Sumber Air Bersih :

a. Sumur Gali : ............ buah b. SPT
: ............. buah
c. PMA : ............ buah
 d. PAH : ............ buah
e. Perpipaan : ............. buah
f. Lain-lain (sebutkan) : ............. buah

3. Sarana Sanitasi dan Kesehatan Lingkungan

a. Jamban Keluarga : ............ buah
b. MCK : ............. buah
c. Lain-lain (sebutkan) :.............. buah
H. FASILITAS UMUM

1. Akses ke lokasi kejadian bencana :

□ Mudah dijangkau, menggunakan ................
□ Sukar, karena .........................................

2. Jalur komunikasi yang masih dapat digunakan : ....................

3. Keadaan jaringan listrik :
□ Baik
□ Terputus
□ Belum tersedia/belum ada

I. KONDISI SANITASI DAN KESEHATAN LINGKUNGAN DI LOKASI PENAMPUNGAN

PENGUNGSI

No. Jenis Fasilitas Kondisi

1. Jenis tempat □ bangunan permanen □ bangunan
penampungan darurat
2. Kapasitas □ memadai (min. 10 □ tidak memadai
penampungan m3/or)
pengungsi
3. Kapasitas □ memadai (min. 20 □ tidak memadai
penyediaan air L/or/hr)
bersih
4. Sarana MCK □ memadai (min. 20 or/1 □ tidak memadai
MCK)
5. Tempat □ memadai (min. 3 m3/ □ tidak memadai
pembuangan 60 or)
sampah
6. Sarana SPAL □ memadai (min. 4 m □ tidak memadai
dari penampungan)
7. Penerangan □ Ada □ Tidak ada

J. KESIAPAN LOGISTIK

1. Obat dan Bahan Habis Pakai :

□ Tidak ada □ Kurang □ Cukup
2. Alat Kesehatan:
□ Tidak ada □ Kurang □ Cukup
3. Bahan Sanitasi
a. Kaporit: □ Tidak ada □ Kurang □ Cukup
b. PAC : □ Tidak ada □ Kurang □ Cukup
c. Aquatab: □ Tidak ada □ Kurang □ Cukup
d. Kantong sampah: □ Tidak ada □ Kurang □ Cukup
e. Repellent lalat: □ Tidak ada □ Kurang □ Cukup
4. Ketersediaan Pangan:
□ Tidak ada □ Kurang □ Cukup

K. SARANA PENDUKUNG PELAYANAN KESEHATAN

1. Transportasi operasional pelayanan kesehatan:

□ Tidak ada □ Kurang □ Cukup
 2. Alat komunikasi :
□ Tidak ada □ Kurang □ Cukup
3. Sarana listrik untuk pelayanan kesehatan :
□ Tidak ada □ Kurang □ Cukup

L. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN

1. ........................................
2. ........................................
3. .........................................
4. dst

M. BANTUAN YANG DIPERLUKAN

1. ........................................
2. ........................................
3. .........................................
4. dst

N. RENCANA TINDAK LANJUT

1. ........................................
2. ........................................
3. .........................................
4. dst

............../............../200......

Mengetahui,
Petugas yang melaporkan Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota ....................

NIP. NIP.
Lampiran 5. Form Pelaporan Perkembangan Kejadian Bencana (FORM B-3)

Tanggal/Bulan/Tahun : ……………………………...
Jenis Bencana : …………………………......
Lokasi Bencana : ……………………………….
Waktu Kejadian Bencana : ……………………………….

A. JUMLAH KORBAN KEADAAN TERAKHIR

1. Meninggal : .............. jiwa, Balita :....jiwa
2. Hilang : .............. jiwa
3. Luka Berat : .............. jiwa
4. Luka Ringan : .............. jiwa
5. Pengungsi : .............. jiwa ........... KK
Lokasi pengungsian : ..........................
Jumlah kelompok rentan pada pengungsi :
 Bayi : ........... jiwa
 Balita : ........... jiwa
 Ibu Hamil : ........... jiwa
 Ibu Menyusui : ........... jiwa
 Lansia : ........... jiwa
6. Jumlah korban yang dirujuk ke :
 Puskesmas .................  
Jumlah : ...................... jiwa
 Rumah Sakit ...............
Jumlah : ...................... jiwa

B. PERKEMBANGAN KONDISI KESEHATAN

KORBAN

1. Jumlah Korban

Fasilitas Korban Masih Korban Korban Korban

Ket.
Kesehatan Dirawat Meninggal Pulang Dirujuk
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Jumlah

2. Jenis Penyakit Rawat Jalan di Fasilitas Kesehatan

(RS, Puskesmas, Posko Kesehatan)

Umur Sex
No. Diagnosa
0-5 th > 5 th Jumlah L P Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah

3. Jenis Penyakit Rawat Inap di Fasilitas Kesehatan

(RS, Puskesmas, Posko Kesehatan)

Umur Sex
No. Diagnosa
0-5 th > 5 th Jumlah L P Jumlah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

Jumlah
C. UPAYA PENANGGULANGAN YANG TELAH DILAKUKAN
1. ........................................
2. ........................................
3. .........................................
4. dst

D. BANTUAN SEGERA YANG DIPERLUKAN

1. ........................................
2. ........................................
3. .........................................
4. dst

E. RENCANA TINDAK LANJUT

1. ........................................
2. ........................................
3. .........................................
4. dst

......./............./200....
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Petugas yang
melaporkan

NIP. NIP.

Lampiran 6. Form Pelaporan Kejadian Bencana Melalui Short Message Service

(SMS) (FORM B-4)

Tanggal/Bulan/Tahun (TBT) : .…………………………

Jenis bencana (JB) : ……………………......
Lokasi bencana (LOK) : ..…………………………
Waktu kejadian bencana (PKL) : ..…………………………
Jumlah penduduk terancam (PAR) : ..…………………………

Jumlah Korban
a. Meninggal (MGL) : ……………… Orang
b. Hilang (HLG) : ……………… Orang
c. Luka berat (LB) : ……………… Orang
d. Luka ringan (LR) : ……………… Orang
e. Dirawat
- Puskesmas (RWP) : ……………… Orang
- Rumah Sakit (RWS) : ..…………… Orang
Lampiran 13. Checklist untuk perencanaan kunjungan lapangan

Persiapan untuk kunjungan lapangan

Peserta
Anggota team harus:
terdiri dari gabungan beberapa personel dengan keterampilan yang bermacam-macam
bergabung dengan perwakilan dari Kementerian Kesehatan, aparat pemerintah lainnya dan
atau staf dari organisasi lainnya

Informasi dan instruksi yang harus diberikan sebelum berangkat

 Data dasar yang ada mengenai daerah yang akan dikunjungi
 Informasi situasi terkini yang tersedia (yang berasal dari investigasi sebelumnya)
 Daftak kontak person di kantor-kantor pemerintah dan organisasi lainnya (apakah
kontak-kontak ini telah diinformasikan mengenai misi kunjungan ini?)
 Informasi mengenai kendaraan dan alat transportasi yang akan digunakan atau
diharapkan tersedia di lapangan
 Petunjuk keselamatan dan keamanan pribadi (bila kondisinya tidak aman)
 Peringatan-peringatan untuk menjaga kesehatan masing-masing
 petunjuk untuk berhubungan dengan wartawan

Hal-hal yang harus dibawa serta:

 Surat ijin atau surat tugas resmi untuk keperluan perjalanan ke dan di daerah
bencana; (di beberapa situasi dengan resiko tinggi, kadangkala diperlukan pengawal
resmi)
 Kebutuhan pribadi lainnya: berusahalah untuk mandiri, tidak tergantung pada orang
lain dalam hal makanan dan kebutuhan pribadi lainnya
 Alat komunikasi
 Laptop, printer jinjing dan kertas
 Formulir, penghapus, stapler dan selotip
 Jika bepergian melalui jalan darat: air (untuk minum dan radiator), bensin, oli dan
suku cadangan utama
 Jika bepergian di daerah pelosok atau daerah yang tidak aman: barang-barang
survival

Hal-hal yang harus dikerjakan setibanya di daerah tujuan

Saat kedatangan, secepatnya:
 keadaan secara rutin
 Hubungi aparat pemerintah setempat, petugas kesehatan, pekerja kesehatan, tokoh
masyarakat dan perwakilan LSM lain yang telah berada ditempat
 Kunjungi fasilitas kesehatan, instalasi air bersih dan sanitasi, sumur rumah tangga,
tempat tinggal penduduk sementara, posko-posko kesehatan, institusi pelayanan
sosial, toko obat dan alat medis, dan fasilitas logistik
Contoh format laporan kunjungan lapangan
 Tanggal dan itenerary
 Partisipan
 Tujuan atau ToR
 Orang-orang yang dihubungi
 Ringkasan temuan/pengamatan
o Kondisi pelayanan dan fungsi kesehatan masyarakat
o Status gizi
o Keperluan dasar dan akibatnya bagi kesehatan apabila tidak terpenuhi
o Masalah khusus pada anak-anak dan perempuan
o Struktur dan kapasitas komunitas dan pemerintahan setempat
o Informasi mengenai institusi-institusi lain dan lokasinya
 Kesimpulan dari ringkasan: tindak lanjut yang diperlukan

Buatlah salinan dari dokumen yang didapatkan di lapangan. Jangan sekali-kali membawa
dokumen aslinya.
Lampiran 14. Checklist untuk penilaian awal

Aspek-aspek berikut ini harus diperhatikan dalam membuat penilaian awal, sesegera
mungkin (dalam 1-3 hari, tergantung luas dan akses lokasi bencana).

Situasi umum
 jenis bencana atau penyebab kondisi darurat
 area yang terimbas
 moda akses ke lokasi bencana untuk pengiriman personel dan logistik
 ancaman bencana lainnya (sekunder)
 besar dan karakteristik masyarakat di lokasi bencana
 pergerakan masyarakat (evakuasi atau pengungsian)
 kemungkinan perubahan situasi yang dapat terjadi
Sumber: laporan per telpon, pengamatan udara, data sensus yang ada, profil wilayah dan
pengalaman sebelumnya

Keadaan kesehatan sebelum krisis di daerah bencana (Data dasar)

 penyakit endemis (jenis, distribusi, karakter musiman)
 angka mortalitas, morbiditas dan status gizi
 cakupan vaksinasi
 cakupan dan efektifitas layanan kesehatan pemerintah dan swasta, pelayanan
kesehatan keliling (termasuk kondisi rantai pendingin vaksin) serta aktivitas surveilans
penyakit sebelum bencana
 cakupan dan efektifitas upaya kesehatan lingkungan dan pengendalian penyakit
sebelum terjadi bencana
Sumber: data sekunder di tingkat pusat

Akibat langsung pada kondisi kesehatan

Dampak segera (terutama kejadian akut)
 jumlah dan jenis kejadian yang memerlukan penanganan medis/operatif
 jumlah korban cedera ringan yang memerlukan penanganan di tempat
 jumlah korban sakit yang memerlukan penanganan medis segera
 masalah kesehatan pernafasan dan lainnya yang dihadapi penduduk dan pekerja
kemanusiaan, sebagai dampak meningkatnya paparan debu, asap, atau polusi bahan
kimia beracun.

Situasi saat ini (terutama untuk krisis yang terjadinya lambat)

 angka kematian kasar dan kematian balita dibandingkan dengan musim yang sesuai
 prevalensi penyakit endemis dibandingkan dengan musim yang sesuai
 tingkat malnutrisi akut yang dibandingkan dengan musim yang sesuai
(semua angka harus diklasifikasikan berdasarkan lokasi, subgroup populasi. Jelaskan
formula dan indikator yang digunakan serta cantumkan sumber datanya. Pastikan
denominator yang digunakan adalah jumlah yang benar.)
Sumber: rumah sakit, puskesmas, kader kesehatan, tim bantuan medis, apotek, posko-
posko evakuasi, tokoh masyarakat dan pejabat pemerintah, palang merah, LSM dan
ormas.

Dampak tidak langsung pada kesehatan yang potensial terjadi

Deskripsikan situasi saat ini dan apa yang mungkin terjadi dari keadaan itu:
 kemungkinan cedera karena bencana sekunder dan selama evakuasi, atau saat bersih-
bersih lingkungan sekitar
 paparan suhu dingin atau faktor lingkungan lain
o masalah kesehatan yang dapat muncul karena paparan ini
 gangguan penyaluran air bersih, sistem sanitasi dan upaya pengendalian penyakit
 o penyakit endemis yang mungkin meningkat di masyarakat sebagai akibat dari
gangguan, menurunnya higiena perorangan dan meningkatnya vektor.
 kondisi sanitasi dan kesehatan lingkungan di lokasi evakuasi atau kamp pengungsian
o penyakit endemis yang muncul di lokasi ini sebagai akibat menurunnya kualitas
lingkungan tinggal dan keberadaan vektor

 masalah kesehatan yang mungkin muncul karena penularan dari pihak luar
(pengungsi, migran, petugas kemanusiaan) atau yang dialami pengungsi karena
lingkungan tinggal yang berbeda dengan lingkungan sebelumnya.
Sumber: petugas kesehatan lingkungan, Departemen Kimpraswil (terkait dengan air
bersih dan sanitasi), team bantuan medis, pekerja sosial, tokoh masyarakat, pejabat
pemerintah, palang merah, LSM, data epidemiologis, referensi teknis (terkait pencemaran
bahan kimia).

Dampak pada pelayanan kesehatan

 tingkat kerusakan pada bangunan, peralatan dan stok bahan medis
 listrik dan air bersih
 dampak pada petugas kesehatan: meninggal, luka, mengungsi
 kerusakan pada jalur komunikasi dan transportasi yang mengganggu distribusi logistik
Sumber: manager fasilitas kesehatan, pejabat pemerintah, palang merah, LSM

Aksi dan kapasitas pelayanan kesehatan saat ini: ketersediaan sumber daya
 Tingkat keberfungsian fasilitas kesehatan: jumlah kunjungan per hari, rawat inap,
utilitas tempat tidur (bed), kematian, pasien rawat jalan (digolongkan berdasarkan
kelompok umur dan klasifikasi diagnosis)
 Tingkat keberfungsian pelayanan keliling (outreach) termasuk rantai pendingin vaksin
dan aktifitas surveilans
 tingkat keberfungsian aktifitas pengendalian penyakit dan kesehatan lingkungan
 jumlah, jenis, sumber daya dan kegiatan dari tim bantuan medis yang telah hadir di
lokasi bencana, termasuk lokasi dan perkiraan lama tinggal mereka
 kekosongan/celah cakupan pelayanan kesehatan
 ketersediaan obat-obatan esensial, darah, vaksin, fasilitas dan kebutuhan laboratorium
(misalnya plaster gibs, film x-ray) dan bahan medis habis pakai
 masalah operasional spesifik lain (air bersih, listrik)
Sumber: manager fasilitas kesehatan, aparat pemerintah, palang merah, LSM

Kebutuhan dasar masyarakat lainnya

 pasokan dan kualitas air bersih
 sanitasi (pembuangan limbah) dan hygiena personal
 makanan, bahan bakar untuk memasak dan alat dapur
 tempat bernaung, pakaian, selimut, penghangat (bila diperlukan)
 pencatatan kematian dan penguburan jenazah
 pencatatan dan pelacakan orang hilang
Sumber: petugas kesehtan, tim bantuan medis, aparat pemerintah, tokoh masyarakat,
tokoh agama, palang merah, LSM, UNICEF, WFP, UNHCR (untuk pengungsi)

Sistem operasional, kapasitas dan kendalanya

Sistem dan kapasitas
 sejauh mana pelaksanaan rencana penanggulangan bencana nasional, prosedur,
petunjuk dan kepakaran yang ada.
 managemen sumber daya sektor kesehatan (sumber daya manusia dan material) di
lokasi bencana
 sistem informasi, pelaporan, analisa data dan pemanfaatan informasi yang ada
Koordinasi
 pelaksanaan koordinasi di tingkat lapangan dan tingkat lebih atas diantara semua
pihak yang bekerja di sektor kesehatan, air dan sanitasi serta nutrisi
 strategy koordinasi di tingkat pusat antara pemerintah (kementerian kesehatan), PBB,
lembaga donor, donor bilateral dan mitra regional
 kerjasama dengan negara tetangga
Kendala
 logistik (transportasi dan kapasitas gudang)
 telekomunikasi
 politik/sosial
 keamanan
Kesimpulan awal
Penilaian berdasar informasi dampak, kapasitas, kondisi sebelum bencana dan pengalaman
masa lalu:
Perhatian utama
 prioritas populasi dan wilayah geografis
 kebutuhan pelayanan kesehatan darurat saat ini dan akan datang
 kebutuhan untuk evakuasi korban cedera dan sakit ke fasilitas spesialistik/rujukan
 kebutuhan perawatan pasien rawat jalan dan rawat inap saat ini dan akan datang;
biasanya angka mortalitas dan morbiditas tinggi atau diperkirakan meningkat dalam
beberapa minggu ke depan.
Rekomendasi untuk aksi yang mendesak
 prioritas rencana aksi untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas yang dapat dicegah
 apa yang harus dikerjakan dalam 1-3 minggu mendatang
 apa yang harus dikerjakan dalam 1-3 bulan mendatang
 resiko kesehatan yang harus dimonitor
 tambahan sumber daya yang dibutuhkan (SDM, material, keuangan) untuk rencana
aksi diatas
kebutuhan peningkatan kapasitas manajemen untuk rencana aksi diatas
Lampiran [Link] Referensi Untuk Keadaan Emergensi

Indikator Suatu Keadaan Emergensi

Nilai Batasan untuk Emergensi Lebih dari

Status Kesehatan
Angka Kematian Kasar per hari 1 x 10.000 penduduk
Angka Kematian usia <5 tahun per 2 X 10.000 anak usia <5
hari tahun
Status Gizi
Malnutrisi Akut (BB/TB atau LLA) 10 – 15 % anak usia <5
usia <5 tahun tahun
Angka Pertumbuhan usia <5 tahun 30% anak-anak yang
dimonitor
Berat Badan Lahir Rendah (<2,5 7% dari lahir hidup
kg)

Standar struktur penduduk

Kelompok Umur Rata-rata di Penduduk (%)

0- 12 bulan 2,9
1- 4 tahun 14
5-9 tahun 11,7
10-14 tahun 10,5
15-19 tahun 9,5
20-55 tahun 37,1
> 55 tahun 7,5
Ibu Hamil 3

3. Yang dibutuhkan saat emergensi

3.1 Air Indikator Rata-rata Kebutuhan

Kuantitas
Hari ke 1 – 2 Liter/orang/hari 5
Hari berikutnya Liter/orang/hari 15 – 20
Puskesmas dan RS Liter/orang/hari 50
Bagian Bedah dan Liter/orang/hari 100
Kebidanan
Dapur RS Liter/orang/hari 10
Kualitas 200
Fisik Jernih, tidak 100%
berbau, tidak
berasa
Mikrobiologis Jumlah [Link]/ <10
LPB
Kimia pH 6,8 – 7,5
Tangki penampungan
Jarak tangki dari Meter Minimum 30 m,(max
hunian 500m)
Kran air Buah 6 - 8 buah kran
Kapasitas Orang 250 orang/ kran

3.2 Makanan Indikator Ransum/orang/hari

Dewasa
Karbohidrat [Link] 2.100
Protein Gram 50
Lemak Gram 40
(anak)
Karbohidrat [Link] 850
Protein Gram 15
 Lemak Gram 10

3.3 Sanitasi Indikator Kebutuhan

WC Idealnya 1
WC/keluarga; Hari ke 1
minimal 1 WC 50-100
orang, hari selanjutnya
1 WC untuk 20 orang
(Maks 50 meter dari
hunian, Min 30 meter
dari sumber air)
Sabun gram 250gr/orang/bulan
Tempat Pembuangan Kantong 1 Kantong (1m x 0,6m)
Sampah per 1-3 keluarga
Tempat sampah 50-100 lt untuk 25–50
orang/ hari

3.5 Ruangan untuk Rata-rata kebutuhan

akomodasi
Kebutuhan Individual 4m2/orang
(hanya di tempat
pengungsian)
Kebutuhan Kolektif, 30m2/orang
termasuk tempat
pengungsian, sanitasi,
pelayanan, kegiatan
masyarakat, gudang
dan akses

Kebutuhan kesehatan

Prevalensi Ancaman Kesehatan Angka kejadian pada keadaan emergensi

Infeksi Pernapasan Akut pada anak usia 10% / bulan di cuaca dingin
<5 tahun
Diare pada anak usia <5 tahun (diluar 50% / bulan
dari Disentri dan Kolera)
Malaria, pada total penduduk non- 50% / bulan
immune
Campak
Kolera 5-30% pada fase akut (pada hari
pertama)

Kegiatan Utama di Sarana Pelayanan Kesehatan

Target Cakupan optimal
kelompok dari target
Klinik usia<5 tahun Semua anak 100% dari anak usia
dan tumbuh usia 0-59 bulan <5 tahun per bulan
kembang
Klinik Antenatal Semua 50% kehamilan /
kehamilan bulan
Tetanus Toxoid 1.5 per 30% per bulan
kehamilan
Kelahiran yang Semua kelahiran 1/12 dari total
ditolong kelompok per bulan
BCG Semua bayi 1/12 dari total
baru lahir kelompok per bulan
DTP1-TT1 0-1 tahun 1/12 dari total
kelompok per bulan
DTP2-TT2 0-1 tahun 1/12 dari total
kelompok per bulan
Campak 9-12 bulan 1/12 dari total
kelompok per bulan
 Pencegahan STD/ Pria yang aktif 12 kondom/pria per
HIV (dgn Kondom) dalam seksual bulan
7. Kebutuhan Suplai Kesehatan

7.1 Obat dan Yang dibutuhkan

Peralatan
Kesehatan
Paket Obat Banjir/ 1 paket untuk 1.000
tanah longsor orang
Paket obat gempa 1 paket untuk 1.000
orang

Paket Emergensi 1 paket untuk

Dasar 10.000 penduduk
Paket Emergensi 1 paket untuk
Penunjang 10.000 penduduk
Rehabilitasi Gizi Kebutuhan/anak
usia<5 tahun/hari
7.2 Desinfeksi Jumlah
a. 1 liter cairan 1% Kalsium 15 gram/liter air
untuk persiapan Hipoklorida 70%
Atau Serbuk Pemutih 33 gram/liter air
30%
Atau Natrium 250 ml/liter air
Hipoklorida 5%
Atau Natrium 110ml/liter air
Hypoklorida 10%
b. Menggunakan Untuk 1 liter air 0,6 ml, atau 3 tetes
cairan simpanan
Untuk 100 liter 60 ml
(Catatan : Biarkan cairan klorin minimal 30 menit sebelum
digunakan)
Ruang untuk Pos M3 Ruang triage: 9 M³
Medis lanjutan Tempat rawatan lanjutan dasar: 65
M³
Tempat evakuasi: 26 M³