PROGRAM : PENYEDIAAN FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN UNTUK UKM DAN UKP KEWENANGAN

KEGIATAN : DAERAH KABUPATEN/KOTA

PEMBANGUNAN RUMAH SAKIT BERSERTA SARANA DAN PRASARANA PENDUKUNGNYA
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUANG NICU RSUD TRIKORA SALAKAN
LOKASI : RSUD TRIKORA SALAKAN
TAHUN ANGGARAN : 2022
SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO URAIAN KUANTITAS KETERANGAN
UKURAN (Rp) (Rp)

1 Penyiapan Dokumen RKK, RKPPL, RMLLP, RMPK :

Pembuatan Dokumen RKK, RKPPL, RMLLP,
a 1,00 Set 200.000,00 200.000,00 Memperhatikan Jumlah dan Jenis Pekerjaan
RMPK
yang dikerjakan
b Pembuatan Prosedur dan Instruksi Kerja 1,00 Set 150.000,00 150.000,00
c Penyusunan Pelaporan Penerapan SMKK - Set - - Memperhatikan masa pelaksanaan pekerjaan

A Sub Total Penyiapan Dokumen RKK, RKPPL, RMLLP, RMPK Jumlah (a - c) 350.000,00

2 Sosialisasi, Promosi dan Pelatihan :

a Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Induction) 2,00 Org 100.000,00 200.000,00

Pengarahan Keselamatan Konstruksi (Safety

b - Org - - Memeprhatikan jenis dan resiko pekerjaan
Briefing)
Pertemuan Keselamatan (Safety Talk dan/atau Tool
c - Org - -
Box Meeting

d Patroli Keselamatan Konstruksi - Durasi - - Memperhatikan jenis dan resiko pekerjaan

e Pelatihan Keselamatan Konstruksi, antara lain :

1). Bekerja di ketinggian 3,00 Org 200.000,00 600.000,00

2). Pengunaan Bahan Kimia (MSDS) - Org - - Meperhatikan perkiraan jumlah pekerja serta
3). Analisis Keselamatan Pekerjaan 1,00 Org 30.000,00 30.000,00 jumlah dan jenis pekerjaan
Perilaku Berbasis Keselamatan (Budaya
4). 5,00 Org 15.000,00 75.000,00
berkeselamatan Konstruksi )

5). P3K 5,00 Org 200.000,00 1.000.000,00

f Sosialisasi / Penyuluhan / HIV/AIDS - Org - - Mperhatikan perkiraan jumlah pekerjaan

Meperhatikan perkiraan jumlah pekerjaan dan
g Simulasi Keselamatan Konstruksi - Ls - -
resiko keselamatan konstruksi pekerjaan

h Spanduk (Banner) 1,00 Lb 70.000,00 70.000,00

i Poster / Left - Lb - - Sesuai kebutuhan

j Papan Informasi Keselamatan Konstruksi 1,00 Bh 150.000,00 150.000,00

B Sub Total Penyiapan Dokumen RKK, RKPPL, RMLLP, RMPK Jumlah (a - j) 2.125.000,00

3 Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung Diri :

a APK, antara lain : -

1). Jaring Pengaman (Safety Net) M1 - - Sesuai Kebutuhan

2). Pagar Pengaman (Guard Railing) - M - - Sesuai Kebutuhan

3). Penahan Jatuh (Safety Deck) 2,00 Unit 250.000,00 500.000,00 Sesuai Kebutuhan

4). Pembatas Area (Restricted Area) - Roll - - Sesuai Kebutuhan

5). Perlengkapan Keselamatan Bencana Set - Sesuai Kebutuhan

b APD, antara lain : -

Memperhatikan perkiraan jumlah pekerja tamu
1). Topi Pelindung (Safety Helmet) 7,00 Bh 25.000,00 175.000,00 dan staff

2). Pelindung Mata (Goggles, Spectacles) 3,00 Bh - Sesuai Kebutuhan

3). Tameng Muka Bh - Sesuai Kebutuhan

4). Masker Selam (Bbreathing Apparatus) Bh - Sesuai Kebutuhan

5). Pelindung Telinga (Ear Plug, Ear Muff) Psg - Sesuai Kebutuhan
Pelindung pernafasan dan mulut (masker,
6). 15,00 Bh 5.000,00 75.000,00 Sesuai Kebutuhan
masker respirator)

7). Sarung Tangan (Safety Gloves) 3,00 Psg 10.000,00 30.000,00 Sesuai Kebutuhan
Sepatu Keselamatan (Safety Shoes, Rubber Memperhatikan perkiraan jumlah pekerja tamu
8). 3,00 Psg 145.000,00 435.000,00
Safety Shoes and Toe Cap) dan staff

9). Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body Harnes) Bh - Sesuai Kebutuhan

10). Jakat Pelampung (Life Vest) Bh - Sesuai Kebutuhan
 SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO URAIAN KUANTITAS KETERANGAN
UKURAN (Rp) (Rp)

11). Rompi Keselamatan (Safety Vest) 7,00 Bh 25.000,00 175.000,00 Sesuai Kebutuhan
12). Celemek (Apron/Coveralls ) Bh - Sesuai Kebutuhan
13). Pelindung Jatuh (Fall Arrester) 1,00 Bh 150.000,00 150.000,00 Sesuai Kebutuhan
C Sub Total Alat Pelindung Kerja dan Alat Pelindung Diri Jumlah (a - b) 1.540.000,00

4 Asuransi dan Perizinan :

a Asuransi (Construction All Risk / CAR) 1,00 Ls 2.000.000,00 2.000.000,00 Memperhatikan perkiraan jumlah pekerja dan
nilai pekerjaan
b Asuransi Pengiriman Peralatan 1,00 Unit 250.000,00 250.000,00 Memperhatikan jenis dan lokasi pekerjaan
D Sub Total Asuransi dan Perizinan Jumlah (a - b) 2.250.000,00

5 Personel Keselamatan Konstruksi :

Pimpinan UKK selaku personel manajerial
Ahli K3 konstruksi atau ahli keselamatan konstruksi
a Org - dibayar oleh perusahaan, tidak dimasukkan
(sebagai pimpinan UKK/personil manajerial)
- - kedalam perhitungan biaya
b Ahli K3 konstruksi atau ahli keselamatan konstruksi - Org - - Memperhatikan Jenis Pekerjaan
Petugas keselataman konstruksi, Petugas K3
c Org - Memperhatikan Jenis Pekerjaan
Konstruksi - -
d Petugas Pengelolaan Lingkungan - Org - - Memperhatikan Jenis Pekerjaan
Petugas tanggap darurat/petugas pemadam
e Org - Memperhatikan Jenis Pekerjaan
kebagakaran - -
f Petugas P3K - Org - - Memperhatikan Jenis Pekerjaan
Tenaga Medis dan/atau kesehatan (dokter atau
g Org - Memperhatikan Jenis Pekerjaan
paramedis) - -
h Petugas pengatus lalu lintas - Org - - Memperhatikan Jenis Pekerjaan
Koordinator manajemen dan keselamatan lalu lintas
i Org - Memperhatikan Jenis Pekerjaan
(KMKL) - -
E Sub Total Personel Keselamatan Konstruksi Jumlah (a - i) -

6 Fasilitasi Sarana, Prasarana dan alat Kesehatan :

a Peralatan P3K 1,00 Set 500.000,00 500.000,00 Memperhatikan perkiraan jumlah pekerja dan
resiko keselamatan konstruksi

b Ruang P3K - Set - - Memperhatikan perkiraan jumlah pekerja dan

resiko keselamatan konstruksi
c Peralatan Pengasapan (obat dan mesin fogging) - Unit - - Sesuai Kebutuhan

Biaya protokol kesehatan wabah menular (misal:

d tempat cuci tangan, swab. Vitamin di masa - Ls - - Sesuai Kebutuhan
pandemi Covid-19)
e Pemeriksanaan Psikotropika dan HIV - Org - - Sesuai Kebutuhan
f Perlengkapan isolasi mandiri - Set - - Sesuai Kebutuhan dan Resiko Keselamatan
Sesuai kebutuhan jenis, lokasi pekerjaan dan
g Ambulans - Unit - - resiko keselamatan konstruksi (SEWA)
F Sub Total Fasilitas Sarana dan Prasarana Kesehatan Jumlah (a - g) 500.000,00

7 Rambu dan Perlengkapan Lalu Lintas yang Diperlukan atau Manajemen Lalu Lintas:

a Rambu petunjuk - Bh - - Sesuai Kebutuhan

b Rambu larangan 1,00 Bh 55.000,00 55.000,00 Sesuai Kebutuhan
c Rambu peringatan - Bh - - Sesuai Kebutuhan
d Rambu kewajiban - Bh - - Sesuai Kebutuhan
e Rambu informasi 1,00 Bh 55.000,00 55.000,00 Sesuai Kebutuhan
f Rambu pekerjaan sementara - Bh - - Sesuai Kebutuhan
g Jalur evakuasi (petunjuk escape route) - Bh - - Sesuai Kebutuhan
h Kerucut lalu lintas (traffic cone) - Bh - - Sesuai Kebutuhan
i Lampu putar (rotary lamp) - Bh - - Sesuai Kebutuhan
j Pembatas jalan (water barrier) - Bh - - Sesuai Kebutuhan
k Beton pembatas jalan (concrete barrier) - m - - Sesuai Kebutuhan
l Lampu/alat penerangan semetara - m - - Sesuai Kebutuhan
m Rambu / alat pemberi isyarat lalu lintas semetara - Bh - - Sesuai Kebutuhan
n Marka jalan sementara - Bh - - Sesuai Kebutuhan

Alat pengendali pemakaian jalan semetara antara

o lain: alat pembatas kecepatan, alat pembatas tinggi Bh - Sesuai Kebutuhan
dan lebar kendaraan) - -
Alat pengamanan pemakai jalan sementara, antara
lain: penghalang lalu lintas, cermin tikungan, patok
p pengarah/delineator pulau-ulau lalu lintas Bh -
sementara, pita pengaduh/rumble strip - - Sesuai Kebutuhan
 SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO URAIAN KUANTITAS KETERANGAN
UKURAN (Rp) (Rp)

q Alat penerangan sementara - Bh - - Sesuai Kebutuhan

r Jembatan sementara - Ls - - Sesuai Kebutuhan
G Sub Total Rambu-Rambu yang Diperlukan Jumlah (a - r) 110.000,00

8 Konsultasi dengan Ahli Terkait Keselamatan Konstruksi:

a Ahli lingkungan - OJ/OK - -

b Ahli jembatan - OJ/OK - -

c Ahli gedung - OJ/OK - -

d Ahli struktur - OJ/OK - -

e Ahli pondasi - OJ/OK - -

f Ahli bendungan - OJ/OK - -

g Ahli gempa - OJ/OK - -

h Ahli likuifaksi - OJ/OK - - Sesuai Jenis Pekerjaan dan Kebutuhan

- Lapangan termasuk ahli-ahli lainnya
i Ahli lapangan terbang - OJ/OK -
j Ahli mekanikal - OJ/OK - -

k Ahli pertambangan - OJ/OK - -

l Ahli peledakan - OJ/OK - -

m Ahli eketrikal - OJ/OK - -

n Ahli perminyakan - OJ/OK - -

o Ahli manajemen - OJ/OK - -

p Ahli proteksi kebakaran gedung - OJ/OK - -

H Sub Total Konsultasi dengan Ahli Terkait Keselamatan Konstruksi Jumlah (a - p) -

9 Kegiatan Peralatan Terkait Pengendalian Resiko Keselamatan Konstruksi:

Sesuai kebutuhan memperhatikan luasan dan
a Alat pemadam api ringan (APAR) 1,00 Bh 1.500.000,00 1.500.000,00
kelas kebakaran

b Penangkal petir - Bh - - Sesuai kebutuhan memperhatikan luasan dan

kelas kebakaran
Sesuai kebutuhan memperhatikan luasan dan
c Anemometer - Bh - -
kelas kebakaran
d Bendera K3 1,00 Bh 100.000,00 100.000,00 Sesuai Kebutuhan
Sesuai Kebutuhan dan memperhatiakan jumlah
-
e Pembuatan Kartu Identitas Pekerja (KIP) - Bh - pekerja
f Lampu darurat (Emergency lamp) - Bh - - Sesuai kebutuhan, jenis dan lokasi pekerjaan
g Pemeriksaan lingkungan/uji sampling antara lain: - - -
- Pengujian kualitas air, - - -
- Udara, - - Sesuai kebutuhan memperhatikan jenis dan
- Kebisingan, - Titik Lokasi - - lokasi pekerjaan dan rekomendasi dokumen
lingkungan
- Getaran, - - -
- Limbah B3, - - -
- Pencahayaan - -
h Audit eksternal - Periode - - Sesuai Kebutuhan

i CCTV - Unit - - Sesuai Kebutuhan

j Pengujian pH - Bh - - Sesuai Kebutuhan

k Pengujian oksigen terlarut (DO) - Bh - - Sesuai Kebutuhan

l Pengujian zat padat terlarut (TDS) - Bh - - Sesuai Kebutuhan

m Pengujian zat padat tersuspensi (TSS) - Bh - - Sesuai Kebutuhan

n Pengujian Biological oxygen Demand (BOD) - Bh - - Sesuai Kebutuhan

o Pengujian Chemical oxygen Demand (COD) - Bh - - Sesuai Kebutuhan

p Pengujian coliform metode petrifilm - Bh - Sesuai Kebutuhan

q Pengujian [Link] Metode MPN - Bh - - Sesuai Kebutuhan

Pengujian destruksi Cu, Pb, Cd, Ni, Fe, Zn, Ag,
r Bh - Sesuai Kebutuhan
Co, Mn - -
s Pengujian temperatur (suhu) - Bh - - Sesuai Kebutuhan

t Pengujian parameter kualitas air lainnya: ….... - Bh - - Sesuai Kebutuhan

Pengujian vibrasi lingkungan untuk kenyamanan
u Bh - Sesuai Kebutuhan
dan keselamatan - -
v Pengujian tingkat getaran kendaraan bermotor - Bh - - Sesuai Kebutuhan
Pengujian parameter kebisingan dan/atau getaran
w Bh - Sesuai Kebutuhan
lainnya: ….... - -
 SATUAN HARGA SATUAN JUMLAH HARGA
NO URAIAN KUANTITAS KETERANGAN
UKURAN (Rp) (Rp)

x Pengujian nox - Bh - - Sesuai Kebutuhan

y Pengujian sulfurdioksida (SO2) - Bh - - Sesuai Kebutuhan

z Pengujian karbondioksida (CO2) - Bh - - Sesuai Kebutuhan

aa Hidro Carbon (HC) - CH4 - Bh - - Sesuai Kebutuhan

ab Pengujian Total partikulat (TSP) - Debu - Bh - - Sesuai Kebutuhan

ac Timah Hitam (pb) - Bh - - Sesuai Kebutuhan

ad Pengujian parameter udara emisi dan ambien Bh - Sesuai Kebutuhan

lainnya: …........ - -
Kegiatan dan Peralatan Terkait dengan Pengendalian Resiko
I Jumlah (a - ad)
Keselamatan Konstruksi 1.600.000,00

Total Mata Pembayaran Penerapan SMKK JUMLAH ( A - I ) 8.475.000,00

SALAKAN, 22 JUNI 2022

PENAWAR.,
CV. KALIAVO

ISMAIL Y. LAINDJONG, [Link]

Direktur