PROGRAM UNIT KERJA PONEK PENINGKATAN

MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

(PMKP)

RSIA ANUGRAH
Jl. Sungai Raya Dalam No. 43 Telp (0561) 721176
Kubu Raya
2018

1
1. PENDAHULUAN
Mutu (kualitas) pelayanan kesehatan menurut Wijono (1999) adalah derajat
dipenuhinya standar profesi atau standar operasional prosedur (SOP) dalam
pelayanan pasien dan terwujudnya hasil-hasil outcome seperti yang diharapkan
oleh profesi maupun pasien yang meliputi pelayanan, diagnosa terapi, prosedur
atau tindakan penyelesaian masalah klinis. Sedangkan menurut Giebing (1994),
kualitas pelayanan kesehatan adalah tercapainya kriteria keberhasilan pelayanan
yang telah ditentukan.
Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien adalah upaya untuk
meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik, demi
tercapai keinginan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan yang berkualitas.
Selain pelayanan kesehatan yang berkualitas juga dituntut pelayanan yang
menjunjung/berorientasi pada keselamatan pasien. Cross & Blue dalam
Giebing 1994 mengemukakan bahwa kualitas pelayanan kesehatan berhubungan
dengan lima karakteristik proses pelayanan kesehatan yaitu
1) dapat dicapai;
2) diterima masyarakat;
3) komprehensif ,
4) berkesinambungan dan
5) terdokumentasi.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit
yang dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input,process dan product
output (meliputi output dan outcome), sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas
meliputi safety, satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan knowledge.

2. LATAR BELAKANG
a. Adanya SDM tim penyusun Clinical Pathway
b. Melaksanakan kegiatan RCA, FMEA dan Investigasi sederhana
c. Melaksanakan kegiatan Ronde Mutu dan Keselamatan pasien

3. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Unit PONEK
b. Tujuan Khusus
2
 1) Meningkatkan mutu pelayanan klinis
2) Meningkatkan mutu manajemen
3) Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasien
4) Tercapainya monitoring/evaluasi pelayanan/asuhan kesehatan pasien
5) Tercapainya profesionalisme petugas kesehatan dalam melakukan tindakan
berdasarkan SPO
6) Tercapainya kinerja yang tinggi dari staf Unit PONEK

4. KEGIATAN POKOK & RINCIAN KEGIATAN

a. Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja (SPM/Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh
setiap warga secara minimal, Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolok
ukur pelyanan minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada
masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu
pada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal. Dengan
SPM diharapkan akan menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada
masyarakat secara merata dan terjangkau. Untuk pelaporan SPM ini dilakukan
secara rutin dan dilanjutkan ke RS lewat Komite PMKP.
1) Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Unit PONEK adalah:
a)
b) Melaksanakan Audit Medis
c) Memantau kepatuhan pelaksanaan Clinical pathway
d) Melaksanakan Kegiatan IKP harus dilaksanakan tindak lanjut RCA, FMEA
dan Investigasi sederhana
e) Melaksanakan Ronde Kendali mutu dan Ronde keselamatan pasien
2) Indikator mutu kunci
a) Indikator Mutu Area Klinis
b) Indikator International library
c) Indikator area manajemen
d) Sasaran Keselamatan Pasien
3) Insiden Keselamatan Pasien
Pencatatana dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan
dengan menekannkan untuk tidak takut melporkan untuk dicari what & why
nya bukan whonya (peerbaikan sistem untuk mencegah tidak terjadinya
insiden keselamatan pasien).

3
 Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan pelaporan
terdiri dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC,
4) Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelapaoran
insiden kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tim
K3.
b. Penilaian kinerja staf
Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal” dari masing-masing staf sesuai
profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat yang
berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja
c. Penilaian kinerja unit
Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
1) Jumlah pasien dan hari perawatan berdasarkan status pasien dan kelas
perawatan
2) BOR, ALOS

5. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan PMKP di unit kerja dengan menggunaan metode siklus
PDC/SA

ACT PLAN

STUDY DO

Plan : Membuat rencana program dan rencana kerja serta form pengumpulan
data/sensus harian,
Do : Melaksanakan pengumpulan data dan palaksanaan program PMKP unit
kerja
Check : Melakukana analisa data dan validasi data atas data yang dikumpulkan
Action : Melakukan tindak lanjut atas hasil yang didapatkan
Pelaksanaan kegiatan melalui pertemuan rutin tiap bulan, audit kepatuhan
pelaksanaan indikator dan evaluasi dari penanggung jawab ruangan.

4
6. SASARAN
a. Standar Pelayanan Minimal
b. Indikator mutu Area klinis
c. Indikator mutu Area manajemen
d. Indikator Sasaran keselamatan pasien

7. JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP UNIT KERJA

Terlampir

8. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

Dalam evaluasi pelaksanaan kegiatan ini dilakukan secara bekala, setiap bulan.
Data dikumpulkan melalui sensus harian oleh masing-masing penanggung jawab
pengumpul data di ruangan kemudian disetorkan ke Unit PONEK dan dilakukan
analisa dan Rencanan Tindak lanjut yang selanjutnya dilaporkan ke Kepala Rumah
Sakit melalui Komite PMKP.
Monev dilakukan berkala :
a. Harian oleh ruangan
b. Bulanan (laporan Ka ruangan dan Ka Instalasi)
Sarana yang dipakai dalam monev adalah:
a. Laporan langsung ke pengendali mutu dan instalasi secara teratur maupun
insidentil)
b. Rapat bulanan Mutu dan Staf

9. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

a. Dilakukan melalui sensus harian indikator mutu dan pelaporan setiap bulan dari
penangung jawab ruangan kepada Instalasi untuk di analisa dan pembuatan
rencana tindak lanjut oleh tim mutu Intalasi Rawat Inap dan dilanjutkan kepada
Karumkit melalui Komite PMKP.
b. Pencatatan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien unit kerja dan apabila
ditemukan insiden keselamatan pasien dilakukan pelaporan dan pembuatan
kronologis untuk dilaporkan ke Instalasi Rawat Inap dan dilanjutkan ke Komite
PMKP
c. Evaluasi kegiatan dilakukan oleh Ka Instalasi untuk selanjutnya dilakukan
pembuatan Rencana Tindak Lanjut.

5
10. PENUTUP
Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Unit
PONEK sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di
lingkup Unit PONEK

.
Kubu Raya, 1 November 2018
Ketua Tim PONEK

dr. Desmy Adelia, SpOG

6
 JADWAL RENCANA KEGIATAN PROGRAM PMKP DI PONEK

TAHUN 2018
N
KEGIATAN JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOP DES
0
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Penyusunan
Prog. Unit
2018
2 Pembuatan
Lap. Unit
Perbulan
3 Pembuatan
Lap. Unit
TW
4 Paparan
PMKP Unit
5 Ronde
Keselamata
n Pasien
6 Evaluasi
Pelaksanan
Kegiatan
PMKP Hasil
Telusur
7 Bimbingan
Pelaksanaa
n PMKP
dengan
Komite
PMKP
8 Sosialisasi
PMKP
9 Analisa dan
RTL
10 Evaluasi
Pelaksanaa
n Prog.
PMKP

7
SPM 1 : Angka Keterlambatan Operasi Lebih dari 30 menit
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR SPM1 : PONEK
JUDUL INDIKATOR Angka Keterlambatan Operasi Lebih dari 30 menit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya angka keterlambatan opearasi lebih dari 30 menit di
PONEK.
DEFINISI Keterlambatan waktu pelaksanaan operasi terhitung mulai instruksi
OPERASIONAL DPJP sampai waktu operasi terlaksana, adapun pemantauan
dilaksanakan terhadap pasien, waktu yang di tetapkan adalah
maksimal 30 menit, dan hasil capaian < 20 %
ALASAN/IMPLIKASI/ Memberikan informasi tentang keterlambatan waktu yang terjadi
RASIONALISASI pada tindakan operasi pada pasien SC.
FORMULA Jumlah pasien terlambatan operasi : Jumlah seluruh pasien SC X
100% =......... %
NUMERATOR Jumlah pasien terlambatan operasi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien SC

TARGET <20 menit

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.

KRITERIA INKLUSI Jumlah seluruh pasien operasi.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas

PONEK
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala
PELAPORAN Farmasi sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA PONEK
PIC Kepala PONEK
FORMAT
PENCATATAN

8
SPM 2 : Kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR SPM2 : PONEK
JUDUL INDIKATOR Kejadian tidak dilakukannya IMD pada bayi baru lahir
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya angka kejadian tidak dilakukannya IMD terhadap
bayi baru lahir.
DEFINISI Angka tidak dilakukannya IMD pada seluruh BBL pada awal
OPERASIONAL persalinan, IMD dilaksanakan setelah bayi baru lahir sebelum bayi
dipotong tali pusat dan dilaksanakan terhadap semua pasien
bersalin.
ALASAN/IMPLIKASI/ Memberikan informasi tentang tidak dilakukannya IMD terhadap
RASIONALISASI bayi baru lahir < 20 %.
FORMULA Jumlah Pelaksanaan IMD : Jumlah seluruh Bayi Baru Lahir X
100% =......... %
NUMERATOR Jumlah Pelaksanaan IMD
DENOMINATOR Jumlah seluruh Bayi Baru Lahir

TARGET <20 menit

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.

KRITERIA INKLUSI Bayi baru lahir dilaksanakan IMD.
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas

PONEK
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
PELAPORAN PONEK sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA PONEK
PIC Ketua Tim PONEK
FORMAT
PENCATATAN

9
SPM 3 : Angka kematian Ibu dan bayi karena persalinan
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR SPM2 : PONEK
JUDUL INDIKATOR Angka kematian Ibu dan bayi karena persalinan
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya angka kematian Ibu dan Bayi karena persalinan .
DEFINISI Kematian ibu dan bayi pada kasus maternal . kematian pada saat
OPERASIONAL hamil, melahirkan, atau 42 hari setelah berakhirnya kehamilan.
Kematian neonatal adalah kematian bayi belum berumur 28 hari
ALASAN/IMPLIKASI/ Memberikan informasi tentang kematian ibu dan bayi yang
RASIONALISASI mendapatkan pelayanan di RS. Data di ambil terhadap kematian
pada saat hamil, melahirkan, atau 42 hari setelah berakhirnya
kehamilan dan kematian bayi yang berumur bibawah 28 hari.
FORMULA Jumlah kematian pasien ibu dan anak karena persalinan : Jumlah
seluruh pasien ibu dan anak X 100% =......... %
NUMERATOR Jumlah kematian Pasien ibu dan anak karena proses persalinan
DENOMINATOR Jumlah pasien ibu dan anak

TARGET Ibu dalam proses persalinan

Perdarahan < 1 %
PEB < 30 %
Sepsis < 0,2
Bayi Baru Lahir BB Rendah < 1 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.

KRITERIA INKLUSI Ibu dan Bayi karena persalinan
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas

PONEK
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
PELAPORAN PONEK sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA PONEK
PIC Ketua Tim PONEK
FORMAT
PENCATATAN

10
SPM 4 : Angka keterlambatan penyediaan darah lebih dari 60 menit
INDIKATOR PMKP KLINIK
STANDAR SPM4 : PONEK
JUDUL INDIKATOR Angka keterlambatan penyediaan darah lebih dari 60 menit
TIPE INDIKATOR Struktur √ Proses √ Outcame
TUJUAN Tergambarnya angka keterlambatan penyediaan darah > 60 menit
DEFINISI Keterlambatan waktu penyediaan darah terhitung mulai instruksi
OPERASIONAL transfusi dari DPJP sampai waktu transfusi terlaksana, adapun
pemantauan dilaksanakan terhadap pasien, waktu yang di
tetapkan adalah maksimal 60 menit, dan hasil capaian < 20 %
ALASAN/IMPLIKASI/ Memberikan informasi tentang keterlambatan penyediaan darah
RASIONALISASI pada kasus transfusi
FORMULA Jumlah pasien terlambat transfusi : Jumlah seluruh pasien
transfusi X 100% =.........
NUMERATOR Jumlah pasien terlambat transfusi
DENOMINATOR Jumlah seluruh pasien transfusi

TARGET < 20 %

SAMPLING Pengumpulan data dilakukan dengan total sampling.

KRITERIA INKLUSI Jumlah seluruh pasien transfusi
KRITERIA -
EKSKLUSI
METODE Prospektif

PENCATATAN Pencatatan dilaksanakan setiap hari, dilakukan oleh petugas

PONEK
ANALISA DAN Rekapitulasi dan analisa sederhana dilaksanakan oleh Kepala Unit
PELAPORAN PONEK sebagai informasi awal untuk unitnya, kemudian setiap
bulannya data akan dilaporkan kepada Tim Mutu dan Keselamatan
Pasien dan Direktur RS. Secara umum data akan dievaluasi serta
dideseminasikan kepada seluruh komponen rumah setiap tiga
bulan yang dikoordinasikan oleh Tim Mutu dan Manajemen Risiko
AREA PONEK
PIC Ketua Tim PONEK
FORMAT
PENCATATAN

11
Format pencatatan

Kematian Ibu dan Bayi saat Persalinan

PENYEBAB
JUMLAH
NAMA NO IBU BAYI
NO TANGGAL DIAGNOSA
PASIEN RM
BBLRSR<
SEPSIS PEB PERDARAHAN ASFIKSIA IBU BAYI
1500

12
Format pencatatan

Keterlambatan transfusi > 60 menit

NAMA NO WAKTU KETERLAMBATAN TRANSFUSI KOMULATIF

NO TANGGAL DIAGNOSA
PASIEN RM WAKTU
< 60 MENIT  60 MENIT

13
Format pencatatan

Keterlambatan SC > 30 menit

WAKTU KETERLAMBATAN SC KOMULATIF

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM DIAGNOSA
WAKTU
< 30 MENIT  30 MENIT

14
Format pencatatan

Tidak dilakukan IMD

DILAKUKAN IMD ALASAN TIDAK

NO TANGGAL NAMA PASIEN NO RM DIAGNOSA
DILAKUKAN IMD
YA TIDAK

15
16