ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. J DENGAN RISIKO PERILAKU KEKERASAN

Di RUANG (12) RSJ Dr. AMINO GONDOHUTOMO

PROVINSI JAWA TENGAH SEMARANG

DISUSUN OLEH

REKAIYAH

20901800075

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2019
 FORMAT PENGKAJIAN KLIEN GANGGUAN JIWA

RUANG RAWAT : 12

TANGGAL DIRAWAT : 16 Mei 2019

TANGGAL PENGKAJIAN: 21 Mei 2019

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. J (L)
Umur : 31 tahun
No. RM : 00087131
Alamat : Ungaran

II. ALASAN MASUK

Pasien datang dengan marah-marah.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

Pasien sebelumnya pernah dirawat di RSJ sebanyak 5 kali. Pasien marah-marah

tiap ada yang menyinggung dan pasien langsung marah, awalnya pasien di tegur
oleh beberapa tetangga sehingga membuat jengkel, marah kepada anak kost,
sandal/ sepatu di buang curiga kepada adiknya dan pasien tidak minum obat selama
1 bulan.

IV. FISIK
a. Tanda Vital
- TD : 130/90 mmHg
- HR : 80 x/menit
- RR : 18 x/menit
- Suhu : 36.8 oC
b. Ukur
- BB : 71 Kg
- TB : 171 cm
c. Keluhan fisik
Pasien mengatakan tidak memilki keluhan fisik
V. PSIKOSOSIAL
Genogram
X X X X

Keterangan:

: Laki-laki

: Hubungan keluarga

: Klien

: Tinggal satu rumah

X
: Laki-laki meninggal

X : Perempuan meninggal

Pasien tinggal dirumah bersama ibu dan adik perempuan kandungnya. Komunikasi
dalam keluarga saling berinteraksi dengan baik. Jika ada masalah pasien
memutuskan sendiri terlebih dahulu untuk diselesaikan, jika tidak mampu pasien
mendiskusikan dengan ibu.

VI. KONSEP DIRI

a. Gambaran diri
Pasien mengatakan menyukai tubuhnya dan tidak merasa malu.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan pasien brusia 31 tahun mengaku bahwa dirinya laki-laki,
seorang bujang. Pasien tidak puas dengan pekerjaannya, tidak puas dengan
sekolahnya.
c. Peran
 Pasien mengatakan berusia 31 tahun, belum menikah dan tidak memiliki
kekasih, pasien sebagai anak dan kakak dari saudara perempuan. Pasien sebagai
tukang ojek.
d. Ideal diri
Pasien ingin segera pulang. Bertemu dengan ibu, memiliki pekerjaan yang tidak
susai dengan keinginanya. Dapat mencukupi kebutuhan dirinya senidri.
e. Harga diri
Pasien mengatakan berhubungan baik dengan orang lain.

VII. HUBUNGAN SOSIAL

Pasien mengatakan orang yang berarti bagi pasien adalah ibu , adik dan wanita
yang ia cintai tetapi tak berbalas.. Pasien berperan aktif dalam kegiatan di
masyarakat seperti gotong royong dan anggota KPU. Selama di rumah sakit pasien
mengikuti kegiatan kelompok seperti bermain badminton bersama temannya,
Mengikuti kegiatan rehabilitas seperti kegiatan gotong royong, bersih-bersih
.
VIII. SPIRITUAL
Pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam. Pasien juga mengatakan selama
dirawat di RSJ melaksanakan sholat 5 waktu tetapi tidak melaksanakan puasa wajib
ramadhan.

IX. STATUS MENTAL

a. Penampilan
Pasien nampak berpakaian rapi dengan seragam biru (seragam pasien RSJ),
rambut pendek, kuku bersih, ekspresi wajah tampak santai
b. Pembicaraan
Selama interaksi pasien berbicara dapat dimengerti tetapi terkadang bicaranya
tidak terarah.
Masalah Keperawatan: Gangguan komunikasi verbal
c. Aktivitas Motorik
Pasien kelihatan aktif dalam keseharian diruangan, aktivitas seperti makan dan
minum dapat dilakukan sendiri, kegiatan seperti TAK. Pasien juga mengikuti
kegiatan rehabilitasi bersama teman-teman di ruang rehabilitasi RSJ.
d. Alam Perasaan
 Pasien mengatakan merasa depresi karena ditinggal sang kekasih.
e. Afek
Afek labil, emosi pasien berubah-ubah, pasien pada saat komuikasi kooperatif
dan bercerita tentang kekasihnya.
f. Interaksi selama wawancara
Pasien selama berinteraksi tampak kooperatif, kontak mata baik pada saat
komunikasi.
g. Persepsi
Pasien mengatakan tidak mendengar suara-suara, yang tidak berwujud, tetapi
pasien merasakan seperti ada yang menjalar di bahu kanan, tidak mengecap
rasa yang aneh, tidak mencium bau yang aneh.
h. Isi pikir
Pasien tidak mengalami waham.
i. Proses pikir
Pasien mengatakan dapa kelebihan bahwa dapat melihat xio seseorang dengan
cara pandangnya.
j. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran pasien terhadap orientasi tempat, waktu dan nama cukup
bagus mampu mengingat orang yang mengantarnya ke RSJ.
k. Memori
Pasien saat ditanya sudah berapa lama dirawat di RSJ, pasien mampu
mengingatnya. Saat diminta untuk mengingat apa yang dilakukannya tadi pagi
sampai sekarang pasien dapat mengingat dengan menjawab tadi pagi saya
mandi dan gosok gigi, makan pagi.
l. Tingkat konsesntrasi berhitung
Pasien dapat berhitung dengan baik ketika dikaji pasien mampu menghitung
mulai 1 sampai 10, dan masih dapat berkonsentrasi terbukti bahwa pasien bisa
menyebutkan jumlah saudara kandungnya.
m. Kemampuan penilaian
Pasien mampu mengambil keputusan diantara dua hal, yaitu saat ditanya mau
makan apa mandi dulu? Pasien mengatakan mandi dulu agar ketika makan
pasien dalam keadaan bersih.
n. Daya tilik diri
Pasien sadar bahwa dia berada di rumah sakit dan membutuhkan perawatan.
X. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
a. Makan
Pasien makan 3 kali sehari dengan menu yang disedikan dari RSJ. Setiap kali
makan selalu habis 1 sampai 3 porsi makan dengan menu nasi, lauk, sayur dan
buah.
b. Eliminasi
Pasien mengatakan bisa BAB 1 – 2 kali sehari dan BAK biasa 4 – 6 kali sehari.
c. Mandi
Pasien mengatakan bahwa dia mandi 2 kali sehari pagi dan sore, selama di RSJ
pasien keramas dan sikat gigi secara rutin.
d. Berpakaian
Pasien mampu berpakaian secara mandiri.
e. Istirahat tidur
Pasien mengatakan tidak ada gangguan dalam pola tidurnya. Klien terbiasa
tidur siang pukul 13.00 WIB s/d 15.00 WIB, waktu tidur siang kurang lebih 2
jam. Klien mengatakan tidur malam pukul 20.00 WIB.
f. Penggunaan obat
Selama di RSJ pasien mengatakan mendapat obat dari perawat dan rutin
minum obat.
g. Pemeliharaan kesehatan
Pasien memperhatikan masalah kesehatannya, selama di rawat di RSJ pasien
tidak mengalami ganggguan kesehatan fisik. Dan pasien mengatakan ketika
pulang nanti pasien akan rutin minum obat seperti di RS dan ingin mencari
pekerjaan sesuai keinginannya.
h. Aktivitas di dalam rumah
Pasien dapat memenuhi semua kebutuhannya di rumah secara mandiri.
i. Aktivitas di luar rumah
Pasien mengatakan jika sudah sampai di rumah nanti dia akan bersosialisasi
dengan keluarga serta tetangganya, dan bekerja kembali.
 XI. MEKANISME KOPING
Pasien mengatakan jika ada masalah yang menimpanya, pasien lebih suka diam dan
memendamnya sendiri, pasienterkadang bercerita kepada ibu tetapi apabila
memendam terlalu larut maka pasien tidak kuat akhirnya marah-marah.
Masalah Keperawatan : Gangguan Konsep diri: Perilaku kekerasan, resiko
mencederai diri dan mekanisme koping tidak efektif.

XII. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien mengatakan malu dengan tetangganya mengetahui bahwa pasien pernah
dirawat di RSJ

XIII. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Saat dikaji, pasien mengatakan alasan pasien di bawa ke RSJ karena pasien marah-
marah kepada orang sekitar.
Masalah Keperawatan: Perilaku kekerasan

XIV. ASPEK MEDIK

a. Diagnosa Medik : Skizofrenia Paranoid
b. Terapi medik : Chlorpromazin 2x100mg, Risperidone 2x2 mg, Diazepam
10gr (iv),Thryherpenol 2x2, THP 2x2 mg

XV. ANALISA DATA

No Hari/tanggal Data Fokus Masalah Keperawatan

.
1. Selasa DS: Perilaku Kekerasan
21/05/2019 Pasien mengatakan dibawa ke
16.20 WIB RSJ karena dirumah marah-marah
kepada tetangga dan adiknya
DO:
Pasien berbicara dengan nada
tegas, kontak mata tajam dengan
mata memerah
 2. Selasa, DS: Halusinasi
21/05/2019 Pasien mengatakan ada yang
16.55 menjalarseperti ular di bahu kanan
DO:
Tangan kaki pasien menunjukan
di daerah yang speerti mejalar

XVI. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

a. Perilaku kekerasan
b. Halusinasi

XVII. POHON MASALAH

Resiko menciderai diri sendiri, orang lain dan lingkungan Akibat

Perilaku Kekerasan Core Problem

Halusinasi Penyebab

(Budi Anna Keliat, 2001)

XVIII. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Resiko tinggi menciderai diri sendiri, lingkungan atau orang lain
b. Halusinasi
XIX. RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan & Rencana Rasional
NO Keperawat
Kriteria hasil Tindakan Tindakan
an
1. Perilaku Tujuan : SP1 SP1
Kekerasan 1) Pasien dapat 1) Perawat 1) Untuk membina
mengidentifik memperkenalkan hubungan saling
asi penyebab, diri sambil berjabat percaya
tanda gejala tangan dengan 2) Untuk
perilaku pasien. mengetahui apa
kekerasan. 2) Menanyakan penyebab pasien
2) Pasien penyebab mengapa marah.
menyebutkan pasien marah 3) Agar pasien
jenis perilaku 3) Mengidentifikasi mengetahui
kekerasan dan tanda gejala tanda gejala
cara mencegah perilaku kekerasan perilaku
/mengontrol 4) Menanyakan kekerasan
kekerasan akibat setelah 4) Agar pasien
melakukan merasa rugi
Kriteria perilaku kekerasan setelah
1) Pasien bisa 5) Perawat melakukan
mengetahui mengajarkan cara perilaku
penyebab dan mengontrol marah kekerasan.
tanda gejala dengan tarik nafas 5) Agar pasien bisa
perilaku dalam. mengontrol
kekerasan 6) Perawat membantu marah SP1
yang pasien 6) Agar pasien bisa
didiritanya. memasukkan latihan sesuai
2) Pasien bisa jadwal latihan jadwal
mengetahui
cara
 mengontrol SP2 SP2
perilaku 1) Perawat 1) Untuk
kekerasan. mengevaluasi menentukan
latihan tarik nafas keberhasilan SP1
dalam. 2) Agar pasien bisa
2) Perawat mengontrol
mengajarkan marah SP2
pasien mengontrol 3) Agar pasien bisa
marah dengan latihan sesuai
memukul bantal. jadwal
3) Perawat membantu
pasien
memasukkan
jadwal latihan
2. Halusinasi Tujuan: SP I : 1. SP1
Klien mampu 1. BHSP 2. Untuk membina
mengontrol : 2. Mendiskusika saling percaya
higiene. n halusinasi pasien 3. Untuk
3. Menidiskusika mengetahui jenis
1) Klien dapat n isi halusinasi halusinasi
menyebutkan 4. Mendiskusikan supaya bisa tahu
pengertian dan waktuhalusinasi tindakan yang
tanda- tanda datang pasien akan diberikan
halusinasi 5. Mensiskusikan 4. Untuk
2) Klien dapat frekuensi halusinasi mengetahui isi
mengetahui pasien halusinasi.
tanda 6. Mendiskusikan 5. Agar tau kapan
halusinasi situasi yang mengontrol
3) Klien dapat menimbulkan halusinasi.
mengetahui halusinasi pasien 6. Agar tahu
bagaimana 7. Mendiskusika berapaka kali
 cara melawan n respon pasien pasien
halusinasi terhadap halusinasi halusinasi.
8. Mendiskusikan 7. Agar pasien
Kriteria: cara menghardik meyadari situasi
1) Klien mampu halusinasi yang dapat
menjaga menimbulkan
mengenali halusinasi.
halusinasi
2) Klien
mampu  meny
SP II : SP2
ebut-kan
1) Mengevaluasi a. Untuk
pengertian dan
kemampuan pasien menentukan
tanda-tanda keberhasilan SP1
dalam mengontrol
halusinasi b. Agar pasien bisa
halusinasi dengan mengontrol
3) Klien dapat
menghardik halusinasi SP2
mengetahui c. Agar pasien bisa
2) Melatih pasien
halisinasi latihan sesuai
mengendalikan jadwal
halusinasi dengan
cara bercakap-
cakap dengan
orang lain.
3) Menganjurkan
pasien
memasukkan
jadwal kegiatan
harian
XX. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

IMPLEMENTASI / TINDAKAN EVALUASI

KEPERAWATAN
21 Mei 2019 (16.20) S:
Data - Pasien bisa menbina hubungan
Subyektif : saling percaya
Pasien suka bicara dengan nada tegas - Pasien menyebutkan tanda-
Obyektif: tanda saat ingin marah yaitu
Ekspresi wajah pasien tegas dan tatapan berkata kasar dengan nada
mata merah tinggi
Diagnosa: Perilaku kekerasan - Klien menyebutkan akibat
Tindakan keperawatan SP1 P: tindakan marahnya yaitu
a. Bina hubungan saling percaya barang-barang dirumahnya
b. Mendiskusikan penyebab marah hancur
c. Mendiskusikan tanda dan gejala marah O:
d. Mendiskusikan PK yang dilakukan - Ekspresi wajah pasien sudah
e. Mendiskusikan akibat marah semakin rilkes
f. Mengajarkan cara mengontrol marah. - Pasien terlihat kooperatif dan
Mengajarkan cara pertama yaitu tarik bisa membina hubungan
nafas dalam. dengan baik
g. Menganjurkan pasien memasukkan dalam - Pasien terlihat bisa melakukan
jadwal kegiatan harian. latihan nafas dalam meskipun
RTL : ulangi SP1 (latihan nafas dalam) masih dengan bimbingan.
A : Masalah belum teratasi, pasien
sudah mampu melakukan tarik
nafas dalam tapi masih dengan
bimbingan
P : Optimalkan SP 1 serta motivasi
pasien untuk latihan nafas dalam
3x sehari
22Mei 2018, pukul 09.00 S:
Data - Padien bisa membina hubungan
Subyektif : saling percaya dengan baik.
Pasien mengatakan sudah tidak suka - Pasien mengatakan dapat
marah-marah lagi dan minta ingin cepat melakukan tarik nafas dalam
pulang ketika ingin marah
Obyektif : O:
Pasien terlihat mnegobrol dengan - Pasien terlihat bisa membina
temannya hubungan saling percaya
Diagnosa: Perilaku kekerasan. dengan baik
Tindakan keperawatan - Pasien terlihat bingung, sudah
a. Mengevaluasi kemampuan pasien bisa tarik nafas dalam
mengontrol PK dengan cara nafas dalam meskipun masih dengan
b. Mengulang SP1: bimbingan perawat.
 Menanyakan penyebab marah A : SP 1p teratasi
 Menanyakan tanda dan gejala marah P : Lanjutkan SP 2p
 Mendiskusikan PK yang dilakukan - Anjurkan mengontrol marah
 Menanyakan akibat marah dengan tarik nafas dalam dan
 Mengajarkan cara mengontrol pukul bantal ketika ingin
marah. marah
 Mengajarkan cara pertama yaitu - Anjurkan pasien memasukan
tarik nafas dalam. jadwal latihan dalam kegiatan
 Menganjurkan pasien memasukkan harian
dalam jadwal kegiatan harian.
RTL : Ulangi SP1(latihan nafas dalam) TTD

REKAIYAH