FORM PEMANTAPAN MUTU INTERNAL (PMI)
LABORATORIUM KESEHATAN
A. Skor Pemantapan Mutu Pra Analitik Laboratorium
No Aktivitas Pemantapan Mutu Skor laboratorium Rerata Skor
1 Persiapan Pasien
2 Penerimaan Spesimen
3 Identitas Pasien
4 Pengambilan Spesimen
5 Pengujian Mutu Reagensia
Skor Rata-Rata
B. Skor Pemantapan Mutu Analitik Laboratorium
No Aktivitas Pemantapan Mutu Skor laboratorium Rerata Skor
1 Pengolahan Spesimen
2 Pemeliharaan dan kalibrasi alat
3 Pelaksanaan Pemeriksaan
4 Uji Ketelitian dan Ketepatan
Skor Rata-Rata
C. Skor Pemantapan Mutu Pasca Analitik Laboratorium
No Aktivitas Pemantapan Mutu Skor laboratorium Rerata Skor
1 Pencatatan Hasil
2 Pemeliharaan dan Kalibrasi
Pelaporan Hasil Pemeriksaan
Skor Rata-Rata
KESIMPULAN:
Pelaksana
………………………
Penilaian/Penentuan Skor Tiap-Tiap Aktivitas:
Penilaian Skor Kategori Keterangan
Selalu Dilakukan (SL) 5 Baik Sekali Dilakukan setiap hari
Sering Dilakukan (SR) 4 Baik Tidak setiap hari tapi
terjadwal rutin
Kadang-Kadang Dilakukan 3 Cukup Baik Tidak setiap hari dan
(KD) tidak terjadwal tapi
kadang dilaksanakan
Jarang Dilakukan (JR) 2 Tidak Baik Dilakukan tetapi
sangat jarang (sekali/2
tahun)
Tidak Pernah Dilakukan (TP) 1 Sangat Tidak Baik Tidak pernah
dilakukan
Penilaian/Penentuan Skor Pemantapan Mutu
Pemantapan Mutu Internal/PMI Skor Kategori
Pra Analitik 20-25 Baik
15-20 Cukup Baik
<15 Tidak Baik
Analitik 16-20 Baik
12-16 Cukup Baik
<12 Tidak Baik
Pasca Analitik 8-10 Baik
6-8 Cukup Baik
<6 Tidak Baik