DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 1

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-1

Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Propinsi No : 1 3 Dikerjakan oleh :
NO : 0 0 0 0 0 9 Status : M Nama : Sumatera Barat
RUAS Nama : Jln. Simp. Kantor Pajak - JNE Air Mati TGL. 2 1
DARI KM KE KM Cab. Dinas Nama : Kota Solok
0 0 0 . 0 0 + 0 0 0 0 0 0 . 0 0 + 1 0 0 Kab./Kod. Tanda Tangan :

Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

X 1. Baik/Rapat 1. Tidak ada X 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. Kasar X 2. Tidak berhubungan 2. 1 / 100 meter X 2. Baik/Rata 2. X

3. Saling berhubungan 3. 2 - 5/ 100 meter 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. > 5/ 100 meter 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
X 1. Baik/tdk. ada 4. Saling berhubungan
kelainan (Berbidang sempit)
2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas X 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

4. Hancur Lebar 2. Kecil - dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.

1. Tidak ada 3. Kecil - dalam X 3. Rata dgn. permukaan 3. X
% Penurunan jalan
X 1. Tidak ada X 2. Halus < 1 mm 4. Besar - dangkal 4. Dibawah permukaan 4.
jalan
2. <10% luas 3. Sedang 1 - 5 mm 5. Besar - dalam 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 5 mm

4. >30% luas Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

% Luas X 1. Tidak ada 0.0 cm 1. Tidak ada 1.

% Tambalan 1. Tidak ada 2. < 1cm dalam cm X 2. Bersih 2. X
1. Tidak ada X 2. < 10% luas 3. 1 - 3cm dalam cm 3. Tertutup/Tersumbat 3.
X 2. < 10% luas 3. 10-30% luas 4. > 3cm dalam cm 4. Erosi 4.
3. 10-30% luas 4. >30% luas
KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
4. >30% luas
1. Tidak ada 1. X 1. Tidak ada 1. X
X 2. Ringan 2. X 2. Longsor/Runtuh 2.
3. Berat 3.
KR Trotoar KN
NILAI SDI KONDISI X 1. Tidak ada 1.
5 BAIK 2. Baik/Aman 2. X
3. Berbahaya 3.

Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm)
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 1
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-1
Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Propinsi No : 1 3 Dikerjakan oleh :
NO : 0 0 0 0 0 9 Status : M Nama : Sumatera Barat
RUAS Nama : Jln. Simp. Kantor Pajak - JNE Air Mati TGL. 2 1
DARI KM KE KM Cab. Dinas Nama : Kota Solok
0 0 0 . 0 0 + 1 0 0 0 0 0 . 0 0 + 2 0 0 Kab./Kod. Tanda Tangan :

Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

X 1. Baik/Rapat 1. Tidak ada X 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. Kasar X 2. Tidak berhubungan 2. 1 / 100 meter X 2. Baik/Rata 2. X

3. Saling berhubungan 3. 2 - 5/ 100 meter 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. > 5/ 100 meter 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
X 1. Baik/tdk. ada 4. Saling berhubungan
kelainan (Berbidang sempit)
2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas X 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

4. Hancur Lebar 2. Kecil - dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.

1. Tidak ada 3. Kecil - dalam X 3. Rata dgn. permukaan 3. X
% Penurunan jalan
X 1. Tidak ada 2. Halus < 1 mm 4. Besar - dangkal 4. Dibawah permukaan 4.
jalan
2. <10% luas X 3. Sedang 1 - 5 mm 5. Besar - dalam 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 5 mm

4. >30% luas Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

% Luas X 1. Tidak ada 0.0 cm 1. Tidak ada 1.

% Tambalan 1. Tidak ada 2. < 1cm dalam cm X 2. Bersih 2. X
1. Tidak ada 2. < 10% luas 3. 1 - 3cm dalam cm 3. Tertutup/Tersumbat 3.
X 2. < 10% luas X 3. 10-30% luas 4. > 3cm dalam cm 4. Erosi 4.
3. 10-30% luas 4. >30% luas
KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
4. >30% luas
1. Tidak ada 1. X 1. Tidak ada 1. X
X 2. Ringan 2. X 2. Longsor/Runtuh 2.
3. Berat 3.
KR Trotoar KN
NILAI SDI KONDISI X 1. Tidak ada 1. X
20 BAIK 2. Baik/Aman 2.
3. Berbahaya 3.

Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm)
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 1
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-1
Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Propinsi No : 1 3 Dikerjakan oleh :
NO : 0 0 0 0 0 9 Status : M Nama : Sumatera Barat
RUAS Nama : Jln. Simp. Kantor Pajak - JNE Air Mati TGL. 2 1
DARI KM KE KM Cab. Dinas Nama : Kota Solok
0 0 0 . 0 0 + 2 0 0 0 0 0 . 0 0 + 3 0 0 Kab./Kod. Tanda Tangan :

Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

X 1. Baik/Rapat X 1. Tidak ada X 1. Tidak ada X 1. Tidak ada 1. X

2. Kasar 2. Tidak berhubungan 2. 1 / 100 meter 2. Baik/Rata 2.

3. Saling berhubungan 3. 2 - 5/ 100 meter 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. > 5/ 100 meter 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
X 1. Baik/tdk. ada 4. Saling berhubungan
kelainan (Berbidang sempit)
2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas X 1. Tidak ada X 1. Tidak ada 1.

4. Hancur Lebar 2. Kecil - dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.

X 1. Tidak ada 3. Kecil - dalam 3. Rata dgn. permukaan 3.
% Penurunan jalan
X 1. Tidak ada 2. Halus < 1 mm 4. Besar - dangkal 4. Dibawah permukaan 4.
jalan
2. <10% luas 3. Sedang 1 - 5 mm 5. Besar - dalam 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 5 mm

4. >30% luas Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

% Luas X 1. Tidak ada 0.0 cm 1. Tidak ada 1.

% Tambalan X 1. Tidak ada 2. < 1cm dalam cm X 2. Bersih 2. X
X 1. Tidak ada 2. < 10% luas 3. 1 - 3cm dalam cm 3. Tertutup/Tersumbat 3.
2. < 10% luas 3. 10-30% luas 4. > 3cm dalam cm 4. Erosi 4.
3. 10-30% luas 4. >30% luas
KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
4. >30% luas
X 1. Tidak ada 1. X X 1. Tidak ada 1. X
2. Ringan 2. 2. Longsor/Runtuh 2.
3. Berat 3.
KR Trotoar KN
NILAI SDI KONDISI X 1. Tidak ada 1. X
0 BAIK 2. Baik/Aman 2.
3. Berbahaya 3.

Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm)
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten
 DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM Lampiran 1
DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA Formulir SKJ 2-1
Lembar : Dari :

FORMULIR SURVEI KONDISI JALAN ASPAL

Propinsi No : 1 3 Dikerjakan oleh :
NO : 0 0 0 0 0 9 Status : M Nama : Sumatera Barat
RUAS Nama : Jln. Simp. Kantor Pajak - JNE Air Mati TGL. 2 1
DARI KM KE KM Cab. Dinas Nama : Kota Solok
0 0 0 . 0 0 + 3 0 0 0 0 0 . 0 0 + 4 0 0 Kab./Kod. Tanda Tangan :

Permukaan Perkerasan Retak-retak Kerusakan Lain Bahu, Saluran Samping dan lain-lain

Susunan Jenis Jumlah Lubang KR Kondisi Bahu KN

X 1. Baik/Rapat 1. Tidak ada X 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

2. Kasar X 2. Tidak berhubungan 2. 1 / 100 meter X 2. Baik/Rata 2. X

3. Saling berhubungan 3. 2 - 5/ 100 meter 3. Bekas rd./Erosi ringan 3.

Kondisi/Keadaan (Berbidang luas)
4. > 5/ 100 meter 4. Bekas rd./Erosi berat 4.
X 1. Baik/tdk. ada 4. Saling berhubungan
kelainan (Berbidang sempit)
2. Aspal berlebihan Ukuran Lubang KR Permukaan Bahu KN

3. Lepas-lepas X 1. Tidak ada 1. Tidak ada 1.

4. Hancur Lebar 2. Kecil - dangkal 2. Diatas permukaan jalan 2.

1. Tidak ada 3. Kecil - dalam X 3. Rata dgn. permukaan 3. X
% Penurunan jalan
X 1. Tidak ada X 2. Halus < 1 mm 4. Besar - dangkal 4. Dibawah permukaan 4.
jalan
2. <10% luas 3. Sedang 1 - 5 mm 5. Besar - dalam 5. > 10 cm dibawah per- 5.
mukaan jalan
3. 10-30% luas 4. Lebar > 5 mm

4. >30% luas Bekas Roda KR Kondisi Saluran Samping KN

% Luas X 1. Tidak ada 0.0 cm 1. Tidak ada 1.

% Tambalan 1. Tidak ada 2. < 1cm dalam cm X 2. Bersih 2. X
X 1. Tidak ada 2. < 10% luas 3. 1 - 3cm dalam cm 3. Tertutup/Tersumbat 3.
2. < 10% luas X 3. 10-30% luas 4. > 3cm dalam cm 4. Erosi 4.
3. 10-30% luas 4. >30% luas
KR Kerusakan Tepi KN KR Kerusakan Lereng KN
4. >30% luas
X 1. Tidak ada 1. X X 1. Tidak ada 1. X
2. Ringan 2. 2. Longsor/Runtuh 2.
3. Berat 3.
KR Trotoar KN
NILAI SDI KONDISI X 1. Tidak ada 1. X
20 BAIK 2. Baik/Aman 2.
3. Berbahaya 3.

Ukuran lubang Kecil (diameter < 0,5 m); Besar (diameter > 0,5 m); Dangkal (kedalaman < 5 cm); Dalam (kedalaman > 5 cm)
Status Ruas Jalan : N = Nasional; P = Propinsi; M = Kotamadya; K = Kabupaten