No KBLI: 86104 Aktivitas Klinik Pemerintah dan

KBLI: 86105 Aktivitas Klinik Swasta

1 Ruang Standar ini mengatur kegiatan Klinik dalam penyelenggaraan
Lingkup perawatan kesehatan dan pengobatan fisik yang
menyediakan pelayanan rawat jalan dan/atau rawat inap,
baik di Klinik
pemerintah maupun di Klinik swasta.

2 Istilah dan a. Klinik adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang

Definisi menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang
menyediakan pelayanan medik dasar dan/atau
spesialistik secara komprehensif.
b. Klinik Pemerintah adalah Klinik yang diselenggarakan
oleh Pemerintah, pemerintah daerah, Lembaga
pemerintah, TNI dan POLRI.
c. Klinik Swasta adalah Klinik yang diselenggarakan oleh
masyarakat, baik perorangan, badan usaha maupun
badan hukum.
d. Klinik Pratama adalah Klinik yang
menyelenggarakan pelayanan medis dasar.
e. medis spesialistik atau pelayanan medik dasar dan
spesialistik.
f. Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang
mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta
memiliki pengetahuan dan/atau keterampilan melalui
pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis
tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan
upaya kesehatan.
Pelayanan Kefarmasian adalah suatu pelayanan
langsung dan bertanggung jawabb kepada pasien
yang berkaitan dengan sediaan farmasi dengan
maksud mencapai hasil yang pasti untuk meningkatkan
mutu kehidupan pasien.
g. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medis dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa
menginap.
h. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan pasien
untuk observasi, diagnosis, pengobatan, rehabilitasi
medis dan atau upaya kesehatan lainnya dengan
menginap.
i. Pelayanan Rawat Rumah (Home Care) adalah
 pelayanan pasien dengan kondisi tertentu di rumah
(mobilisasi pasien sulit, pasien lansia dengan penyakit
kronis dan lain sebagainya) untuk observasi,
pengobatan, rehabilitasi medis pasca rawat inap. Pasien
yang dilayani harus memiliki rekam medis di Klinik
yang memberikan pelayanan home care.
j. Pemerintah Pusat adalah Presiden Republik Indonesia
yang memegang kekuasaan pemerintahan negara
Republik Indonesia yang dibantu oleh Wakil Presiden
dan Menteri sebagaimana dimaksud dalam Undang-
Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945.
k. Pemerintah Daerah adalah kepala daerah sebagai
unsur penyelenggara pemerintahan daerah yang
memimpin pelaksanaan urusan pemerintahan yang
menjadi kewenangan daerah otonom.
l. Menteri adalah menteri yang
menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang
kesehatan.
Direktur Jenderal adalah Direktur Jenderal pada
Kementerian Kesehatan yang tugas dan tanggung
jawabnya dibidang pelayanan kesehatan.

3 Penggolonga a) Pengelolaan usaha klinik berdasarkan kemampuan

n Usaha pelayanannya, terdiri atas 2 (dua) yaitu :

1) Klinik Pratama
2) Klinik utama
Klinik utama dapat menyelenggarakan layanan medik
spesialistik berdasarkan sistem organ dan/atau
cabang/disiplin ilmu pada satu atau lebih bidak
spesialisti.
b) Pengelolan usaha kllinik berdasarkan penyelenggaraan
pelayanan, terdiri dari atas 2 yaitu;:
1) Klinik rawat jalan; dan/tidak
2) Klinik rawat inap
c) Penggolongan usah klinik berdasarkan kepemilikan
modal terdiri atas 2 jenis yaitu:
1) Klinik penanam modal dalam negeri (PMDN)
2) Klinik penanaman modal asing (PMA). Klinik
dengan PMA harus berbentuk klinik utama
4 Persyaratan
a. Persyaratan umum
Umum
(3Usaha
(1) Badan hukum publik, untuk Klinik Pemerintah.
(2) Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat Jalan
 dapat berbentuk orang perorangan, badan usaha
atau badan hukum.
(3) Klinik Swasta dengan Pelayanan Rawat Inap
dapat berbentuk badan usaha atau badan hukum.
(4) Klinik dengan Penanaman Modal Asing hanya
berbentuk badan hukum Perseroan Terbatas.
(5) Dokumen Surat keterangan dari dinas kesehatan
kabupaten/kota mengenai pertimbangan
persetujuan pendirian Klinik.
(6) Dokumen profil Klinik meliputi nama dan alamat
lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu
penyelenggaraan Klinik.
(7) Dokumen selft assesment klinik meliputi
kemampuan pelayanan klinik. Pelayanan
penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium).
Pemenuhan persyaratan sarana prasarana,
peralatan SDM.
(8) Durasi pemenuhan standart oleh pelaku usaha
untuk perizinan barui selama 3 (tiga) bulan, sejak
NIB masih berlaku.
b. Persyaratan perpanjangan sertifikat standar:
(1) Dokumen sertifikat standar usaha Klinik atau
surat izin operasional Klinik sebelumnya yang
masih berlaku.
(2) Dokumen selft assessment klinik, pelayanan
kemampuan pelayanan klinik, pelayanan
penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium)
pemenuhan persyaratan sarana , prasarana,
peralatan dan SDM.
c. Persyaratan Perubahan.

(1) Izin Berusaha Klinik yang masih berlaku.

 (2) surat pernyataan penggantian badan hukum,
nama Klinik, kepemilikan.
modal, jenis Klinik, dan/atau alamat, yang
ditandatangani pemilik klinik.
(3) Dokumen perubahan NIB, dan/tidak
(4) Dokumen selft assesment klinik meliputi
kemampuan pelayanan klinik. Pelayanan
penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium).
Pemenuhan persyaratan sarana prasarana,
peralatan SDM.
Perubahan terhadap sertifikat standar Klinik dilakukan
dalam hal terjadi perubahan:
1) Kepemilikan modal (PMA/PMDN);
2) Jenis Klinik;
3) Pelayanan dari rawat inap ke rawat jalan
atau sebaliknya;
4) Penambahan pelayanan; dan/atau
Alamat Klinik.
5 Persyaratan a. Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan
Khusus
daftar obat-obatan dan bahan habis pakai;
Usaha
b. Daftar SDM sesuai dengan kewenangan dan
kompetensi dan struktur organisasi;
c. Daftar jenis pelayanan kesehatan pada Klinik;
d. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga
kesehatan yang bekerja di Klinik;
e. Dokumen perjanjian kerja sama pembuangan limbah
bahan berbahaya dan beracun (B3); dan
f. Dokumen Izin Mempekerjakan Tenaga
Asing (IMTA) bila Klinik  mempekerjan Tenaga Kerja
Warga Negara Asing (TK-WNA).
6 Sarana a. Klinik memiliki sarana, prasarana, peralatan dan
 prosedur untuk:
1) menjamin mutu pelayanan;
2) memastikan keamanan, kesehatan dan
keselamatan kerja petugas Klinik (tenaga
kesehatan dan nonkesehatan); dan
3) pengendalian dan penanganan limbah medis
yang dihasilkan (tidak termasuk
pengangkutan,  pengolahan dan    pemusna).
b. Klinik memastikan dan menjaga kondisi lingkungan
(sumber air, kualitas air, kecukupan air dan sirkulasi
udara) serta pasokan listrik untuk menjamin mutu
pelayanan di Klinik
c. Klinik memiliki peralatan pemeriksaan dan peralatan
pendukung pelayanan kesehatan yang bersih, terawat
dan terkualifikasi serta terkalibrasi.
d. Area Fungsional Klinik, minimal terdiri dari:
1) Ruang penerimaan;
2) Ruang pelayanan medik;
3) Ruang penunjang medik; dan
4) Ruang penunjang non medik.
e. Design sarana dengan memperhatikan beberapa aspek
antara lain:
1) Bangunan
• Lokasi Klinik mudah diakses, paling sedikit
oleh 1 (satu) unit kendaraan roda 4 (empat).
• Struktur bangunan kuat, kokoh, dan stabil
dalam menahan beban/ kombinasi beban.
Bangunan Klinik harus bersifat permanen
dan tidak bergabung fisik bangunannya
dengan tempat tinggal perorangan, kecuali
untuk   Klinik  di apartemen, perkantoran,
rumah toko, rumah susun, pusat perbelanja
an, dan bangunan yang sejenis dengan akses
 yang terpisah dari kegiatan lain yang bukan
merupakan pelayanan Klinik.
• Bangunan Klinik harus memperhatikan
fungsi
keamanan, kenyamanan,  dan  kemudahan da
lam pemberian pelayanan serta perlindungan
kesehatan dan keselamatan bagi semua orang
termasuk  penyandang disabilitas, anak-anak
dan lanjut usia.
• Rancangan tata ruang agar memperhatikan
fungsi sebagai fasilitas pelayanan kesehatan
• Klinik yang terletak di kantor harus
memenuhi persyaratan:
a. Pintu masuk Klinik harus terpisah
dengan pintu masuk ke ruangan lain,
apabila terdapat ruangan lain diluar
pelayanan Klinik.
b. Ruangan Klinik tidak boleh
bergabung dengan ruangan lain
yang bukan merupakan bagian
Klinik.
• Klinik yang terletak di apartement dan rumah susun
harus memenuhi persyaratan :
a. Klinik terletak di fasilitas umum
b. Pintu masuk klinik terpisah dengan pintu
masuk ruangan lain di luar pelayanan klinik.
c. Ruangan klinik tidak boleh bergabung
dengan ruangan lain yang tidak
berhubungan dengan pelayanan klinik lain.
• Klinik yang terletak di dlaam gedung pusat
perbelanjaan tidak melayani rawat inap, operasi
 sedang berisiko hongga besar, pelayanan yang
membutuhkan observasi pasca tindakan tindakan
beresiko besar yang dapat mengakibatkan
timbulnya infeksi silang.
• Tata letak ruang pelayanan pada bangunan klinik
diatr dengan mempertahankan zonasi klinik sebagai
bangunan fasilitas pelayanan kesehatan.
• Komponen bangun dan material harus kuat dan
layak sesuai dengan kebutuhan pelayanan.
• Menyediakan fasilitas dan aksesibilitas yang
menjamin terwuudnya kemudahan, keamnan, dan
kenyamanan bagi penyandang disabilityas dan
lanjut usia.
• Kawasan di dalam klinik harus bebas rokok.
• Klinik memiliki papan nama dengan menyebutkan
kemampuan pelayanan dan alamat klinik memiliki
ukuran 1 meter persegi dengan dasar putih, huruf
hitam yang paling sedikit mencantumkan:
a. Jenis klinik : pratama atau utama
b. Nama klinik.
c. Kekhususan untuk klinik utama : organ,
bidang, cabang, ilmu/ disiplin ilmu, jenisd
layanan
d. Jam operasional klinik.
• Nama dokter/dokter spesialis, dokter gigi/ dokter
gigi spesialis wajub di cantunkan di ruamg tunggu
klinik.
• Klinik yang menyelenggarakan pelayanan
kefarmasian wajib memasang papan nama apoteker.
2) Ruang
a. Bangunan klinik paling sedikit terdiri atas :
 1. Ruang pendaftaran
2. Ruang administrasi.
3. Ruang tunggu.
4. Ruang konsultasi.
5. Ruang tindakan
6. Kamar mandi/ WC
7. Ruang lain sesuai dengan kebutuhan.
b. Klinik rawat jalan yang menyelenggarakan pelayanan
kefarmasian dan klinik pelayanan rehabilitas medik,
pecandu narkotika, psikotropik, dan zat adaktif lainnya,
harus memiliki ruangan / instalasi farmasi.
c. Ruangan yang memiliki kesamaan fungsi dapat
bergabung secara fisik namun memiliki fungsi masing –
masing.
d. Ruangan sebagai mana yang dimaksud pada huruf (a)
dari rauang pendaftaran sampai ruag tunggu dapat di
gabung fisik tetapi memiliki fungsi masing – masing.
e. Ruang sebagai mana dimaksud pada huruf (a) ruang
konsultasi dan ruang tindakan dapat di gabung fisik
tetapi memiliki fungsi masing – masing.
f. Selain persyaratan sebagai mana yang di maksud pada
huru (b) klionik yang menyelenggarakan pelayanan
rawat inap harus memiliki :
1. Ruang rawat inap
2. Ruang gawat darurat
3. Ruang staf klinik
4. Instalasi/ ruang farmasi
5. Ruang laboratorium
6. Ruang dapur gizi
g. Ruang/ instalasi farmasi sebagai mana yang dimaksud
pada huruf (b) dan (f) sekurang – kurangnya memiliki
 fungsi sebagai berikut :
1. Penerimaan resep
2. Pelayanan resep dan racikan
3. Penuyerahan dan pemberian informasi sediaan
faramasi, alat kesehatan, dan BMHP( Bahan
Medis Habis Pakai)
4. Konseling
5. Penyimpan sediaan farmasi, alat kesehatan,
dan BMHP
6. Penyimpan administrasi dan penyimpanan data
ke farmasian
h. Klinik yang menyelenggarakan pelayanan kefarmasian
disesuaikan dengan peraturan yang mengatur mengenal
pelayanan kefarmasian di klinik
i. Klinik yang tidak menyelenggarakan pelayanan
kefarmasian harus memiliki lemari khusus penyimpanan
obat darurat dan bahan medis habis pakai.
j. Oabat darurat dan bahan medis habis pakai di klinik
ditetapkan oleh mentri.
k. Klinik rawat inap harus memiliki tempat tidur pasien
paling banyak 5 ( lima) temapt tidur dan palingh banyak
10 ( sepuluh ) tempat tidur.
l. Standar ruang klinik pratama tercantum pada tabel
berikut

RUANG KLINIK PRATAMA

No Nama Ruangan Rawat Rawat Keterangan
Jalan inap
A Ruang Penerimaan

1 Ruang administrasi + + - Luas ruangan

 ( untuk fungsi disesuaikan dengan
pendaftaran, jumlah petugas dan
pembayaran, rekam penyimpan rekam
medik, dan perkantoran medik.
- Ruangan bisa
bergabung tetapi
memiliki fungsi
masing – masing
yang jelas.
- Ruang perkantoran
dipisahkan dengan
ruang administrasi
pelayanan.
2 Ruang tunggu + + - Lauas disesuaikan
kebutuhan kapasitas
pelayanan
- Dapat digabung
dengan ruangan
administrasi
- Dilengjapi dengan
kursi dan tempat
sampah tertutup
- Nyaman bagi pasien
B Ruang Pelayanan medik
1 Ruang pemeriksaan + + - Luas ruangan paling
umum/ruang sedikit 7 ( tujuh)
konsultasi/diagnostik meter persegi
- Disediakan wastapel
dan fasilitas
desinfektan tangan
- Tidak perlu ada pada
klinik yang bkhusus
memberikan
pelayanan gigi dan
mulut.
- Sesuai dengan
kebutuhan masing –
masing spesialistk.
- Pemeriksaan
dignostik dapat
bersatu atau berpisah
dengan ruangan
konsultasi contoh :
pemeriksaan USG
2 Ruangan tindakan + + - Apabila terpisah dari
 ruang pemeriksaan,
luas paling sedikit 7 (
tujuh) meter persegi
- Ruang pemeriksaan
umum / konsultasi
dapat bergabung
dengan ruang
tindakan
- Jika ruang
pemeriksaan
umum/konsultasi
bergabung dengan
ruang tindakan maka
luas ruang paling
sedikit dapt
menampung 2 ( dua )
temapat tidur( 1
(satu) untuk tempat
tidur periksa umum/
konsultasi dan 1
( satu ) untuk tempat
tindakan) dan
dibatasi dengan tirai
- Sesuai dengan
persyaratan dan jenis
tindakan
3 Ruang Gawat Darurat +/- + - Luas paling sedikit 7
( tujuh ) meter
persegi.
- Terletak dibagaian
depan bangun
- Tersedia minimal
tempat tidur
pemeriksaan,
emergency kit, dan
outlet/ tabung
oksigen
4 Ruang Rawat Inap - + - Luas ruangan
disesuaikan dengan
jumlah tempat tidur
(-10 TT)
- Jarak antara tempat
tidur paling sedikit 1
meter
- Lebar bukaan pintu
minimal 1,2 meter
 persegi, bukan
mengarah keluar.
- Harus tersedia kamar
mandi mudah
diakses.
-
5 Ruang Pelayanan Gigi +/- +/- - Luas ruangan
dan Mulut minimal 9 (sembilan)
meter persegi
(setelah diisi alat –
alat kedokteran gigi
masih mungkion
untuk kecukupan
mobilitas dan
kenyamanan operator
serta pasien)
- Jumlah ruangan
menyesuaikan
dengan dental unit
yang tersedia.
- Tersedia daya dan
instalasi listrik.
6 Ruang Persalinan - +/- - Luas minimal 12m
- Harus tersedia di
klinik yang melayani
persalinan
7 Ruang Nifas/ Rawat ibu - +/- - Luas minimal 6
dan Bayi meter persegi
- Bagi klinik yang
menyediakan
pelayanan persalinan
harus ada ruangan
nifas/ rawat inap ibu
dan bayi dengan
kapasitas paling
sedikit satu tempat
tidur.
C Ruang Penunjang
Medik
1 Ruang Radiologi +/- +/- - Luas ruangan dan
persyaratan lainya
mengikuti peraturan
perundang –
undangan yang
berlaku
 - Untuk pelayan mobil
x ray periapikal pada
gigi tidak
memerlukan ruangan
khusus.
2 Ruang Farmasi +/- + - Ruangan
menyesuaikan
dengan kebtuhan
pelayanan, yang
dapat memenuh
fungsi untuk
pelayanan
( penerimaan resep,
penyimpanan,
peracikan,
penyerahan)
penmyimpanan
sediaan farmasi dan
alat kesehatan,
konseling dan arsip
sesuai kebutuhan
- Ruang dilengkapi
pengatur udara dan
kelembaban serta
memenuhi aspek
keamanan sanitasi
dan ventilasi ruangan
3 laboratorium -/+ + - Luas sesuai
kebutuhan
- Lantai, dinding
berwarna terang
mudah dibersihkan
kemudaian tidak
bercelah dan
bersudut
- Ruangan di lengkapi
dengan pengatur
udara dan
kelembaban serta
memenuhi aspek
keamanan sanitasi
dan ventilasi
ruangan.
- Lampu dengan
cahaya putuh
 4 Fasilitas / Ruang +/- +/- - Untuk klinik rawat
Sterilisasi jalan dapat di gabung
dengan ruangan lain
- Untuk rawat inap
harus mempunyai
ruangan tersendiri,
dengan luas sesuai
kebutuhan.
D Ruang Penunjang Non
Medik
1 Ruang asi + + - Luas sesuai
kebutuhan
2 Gudang umum +/- + - Luas sesuai
kebutuhan
3 Kamar mandi / WC + + - Jumlah kamar mandi
disesuaikan denghan
kebutuhan
- Memperhatikan
kebutuhan
penyandang
disabilitas dan lansia
- Bukaan daun pintu
mengarah keluar
- Pengecualin untuk
klinik yang ada
dipusat perbelanjaan,
wc bergabung
dengan yang ada di
pusat perbelanjaan.
- Wc terdapat railing
atau pegangan
4 Ruang Jaga Petugas - + - Luas sesuai
kebutuhan
5 Ruang dapur/pantri +/- + - Luas sesuai
kebutuhan
6 Parkir kendaraan + + - Luas sesuai
bermotor kebutuhan
7 Tempat parkir +/- + - Luas sesuai
Ambulance kebutuhan
Keterangan : (+) harus ada, (+/-) boleh ada, boleh tidak

Peralatan yang harus ada pada klinik pratama untuk di ruang pemeriksaan umum/
konsultasi sebagai berikut :
NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM
 PERALATAN
Klinik Klinik rawat
rawat inap
jalan
1. Set Pemeriksaan umum
1 Baki logam tempat alat steril bertutup 2 buah 3 buah
2 Bingkai dan lensa uji coba untuk pemeriksaan 1 set 1set
refreksi
3 Buku ishihara tes 1 buah 1buah
4 Corong telinga / spekulum telinga ukuran 1 set 1 set
kecil, besar, dan sedang
5 Nierbeken besar 2 buah 2 buah
6 Garputala 512 Hz, 1024Hz, 2084Hz 1 set 1 set
7 Handle dan kaca nasopharing 1 set 1 set
8 Kaca pembesar untuk diagnostic (lup) 1 buah 1 buah
9 Lampu kepala / head lamp + adaptor AC/DC 1 buah 1 bua
10 Lampu senter untuk pemeriksa/ pen light 1 buah 1 buah
11 Metline (pengukur lingkar 1 buah 1 buah
pinggang)
12 Opthalmoscope 1 buah 1 buah
13 Otoscope 1 buah 1 buah
14 Palu refleks (reflex hammer) 1 buah 1 buah
15 Sesuai Sesuai
Pelilit kapas/Cotton applicator
kebutuha kebutuhan
n
16 Skinfold calliper 1 buah 1 buah
17 Snellen Chart 2 jenis (E Chart + Alphabet 1 buah 1 buah
Chart)
18 Spekulum vagina (cocor bebek) 1 set 1 set
sedang
19 Spekulum hidung dewasa 1 buah 1 buah
20 Spekulum hidung anak 1 buah 1 buah
21 Sphygmomanometer untuk dewasa 1 buah 1 buah
22 Manset Sphygmomanometer untuk
1 buah 1 buah
anak
23 Stetoskop 1 buah 1 buah
24 Sesuai Sesuai
Sudip lidah /spatula lidah
kebutuha kebutuhan
n
25 Meja periksa dan perlengkapannya 1 buah 1 buah
26 Termometer 1 buah 1 buah
27 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
28 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
2 Bahan Medis Habis Pakai
1 Sesuai Sesuai
Alkohol
Kebutuh Kebutuhan
an
2 Sesuai Sesuai
Povidone Iodine
Kebutuh Kebutuhan
an
3 Sesuai Sesuai
Kapas
Kebutuh Kebutuhan
an
4 Sesuai Sesuai
Kasa non steril
Kebutuh Kebutuhan
an
5 Sesuai Sesuai
Kasa steril
Kebutuh Kebutuhan
an
6 Sesuai Sesuai
Masker
Kebutuh Kebutuhan
an
7 Sesuai Sesuai
Sabun tangan atau antiseptik
Kebutuh Kebutuhan
an
8 Sesuai Sesuai
Sarung tangan steril
Kebutuh Kebutuhan
an
9 Sesuai Sesuai
Sarung tangan non steril
Kebutuh Kebutuhan
an
3 Perlengkapan
1 Bantal 1 buah 1 buah
2 Baskom cuci tangan 1 buah 1 buah
3 5-10
Tempat tidur perawatan
tempat
-
tidur
4 Lampu spiritus 1 buah 1 buah
5 Lemari alat 1 buah 1 buah
6 Meja instrumen 1 buah 1 buah
7 Meteran tinggi badan 1 buah 1 buah
8 Perlak 2 buah 2 buah
9 Sesuai Sesuai
Pispot
Kebutuh Kebutuhan
an
10 Kebutuhan linen (Sarung bantal, Sesuai Sesuai
sprei, selimut) Kebutuh Kebutuhan
an
11 Sikat untuk membersihkan
1 buah 1 buah
peralatan
12 Penghitung waktu/Timer 1 buah 1 buah
13 Tempat sampah tertutup (medis
3 buah 3 buah
dan non medis)
14 Tempat penyimpanan jarum bekas 1 buah 1 buah
4. Meubelair
1 Kursi Kerja 3 unit 3 unit
2 Lemari arsip 1 unit 1 unit
3 Meja tulis 1 unit 1 unit
5 Pencatatan dan Pelaporan
1 Sesuai Sesuai
Buku register pelayanan
Kebutuh Kebutuhan
an
2 Formulir dan surat keterangan lain sesuai
Sesuai Sesuai
kebutuhan pelayanan yang
Kebutuh Kebutuhan
diberikan
an
3 Sesuai Sesuai
Formulir Informed Consent
Kebutuh Kebutuhan
an
4 Sesuai Sesuai
Formulir rujukan
Kebutuh Kebutuhan
an
5 Sesuai Sesuai
Kertas resep
Kebutuh Kebutuhan
an
6 Surat Keterangan Sakit Sesuai Sesuai
Kebutuh Kebutuhan
an
7 Sesuai Sesuai
Surat Keterangan Sehat
Kebutuh Kebutuhan
an
8 Sesuai Sesuai
 dengan dengan
Formulir pelaporan ketentu ketentuan
an yang
yang berlaku
berlaku
Keterangan tabel:
Daftar peralatan tersebut berorientasi fungsi, jika salah satu jenis alat diatas
sudah dapat digantikan fungsinya oleh alat lain atau ada perubahan metoda
pemeriksaan maka alat tersebut tidak perlu diadakan

Peralatan pada ruang tindakan untuk klinik utama

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMUM
PERALATAN
Klinik Klinik
pratama pratama
rawat jalan rawat inap

1 Set Tindakan Medis

1 Baki logam tempat alat steril
1 buah 1 buah
tertutup
2 Collar Brace/Neck Collar anak 1 buah 1 buah
3 Collar Brace/Neck Collar dewasa 1 buah 1 buah
4 Corong telinga/Spekulum telinga
1 set 1 set
ukuran kecil, sedang, besar
5 Doppler 1 buah 1 buah
6 Dressing Forceps 1 set 1 set
7 EKG* +/- 1 buah
8 Emesis Basin/ Nierbeken besar 1 buah 1 buah
9 Guedel Airway (Oropharingeal
1 set 1 set
Airway)
10 Gunting bedah standar,
1 buah 1 buah
lengkung, ujung tajam/tajam
11 Gunting bedah standar,
1 buah 1 buah
lengkung, ujung tajam/tumpul
12 Gunting bedah standar,
1 buah 1 buah
lengkung, ujung tumpul/tumpul
13 Gunting bedah standar, lurus
1 buah 1 buah
ujung tajam/tajam
14 Gunting bedah standar, lurus,
1 buah 1 buah
 ujung tajam/tumpul
15 Gunting bedah standar, lurus,
1 buah 1 buah
ujung tumpul/tumpul
16 Gunting pembalut 1 buah 1 buah
17 Gunting pembuka jahitan lurus 1 buah 1 buah
18 Handle kaca nasopharing 1 set 1 set
19 Kait dan kuret serumen 1 set 1 set
20 Kanula hidung anak 1 buah 1 buah
21 Kanula hidung dewasa 1 buah 1 buah
22 Klem arteri 14 cm (Kocher) 1 buah 1 buah
23 Klem arteri, 12 cm lengkung,
1 buah 1 buah
dengan gigi 1x2 (Halstead-
Mosquito)
24 Klem arteri, 12 cm lengkung,
1 buah 1 buah
tanpa gigi (Halstead-Mosquito)
25 Klem arteri, 12 cm lurus, dengan
1 buah 1 buah
gigi 1x2 (Halstead-Mosquito)
26 Klem arteri, 12 cm lurus,tanpa
1 buah 1 buah
gigi (Halstead-Mosquito)
27 Klem arteri, lurus (Kelly) 1 buah 1 buah
28 Klem/pemegang jarum jahit, 18
1 buah 1 buah
cm (Mayo-Hegar)
29 Korentang, lengkung, penjepit
1 set 1 set
alat steril (23 cm) dan silindernya
30 Kursi roda +/- 1 buah
31 Lampu kepala 1 buah 1 buah
32 Laringoskop 1 set 1 set
33 Laringoskop neonatus bilah lurus +/- 1 buah
34 Magill Forceps 1 buah 1 buah
35 Nebulizer 1 buah 1 buah
36 Otoskop 1 buah 1 buah
37 Palu reflex 1 buah 1 buah
38 Pinset alat bengkok (Remky) 1 buah 1 buah
39 Pinset anatomis, 14,5 cm 1 buah 1 buah
40 Pinset anatomis, 18 cm 1 buah 1 buah
41 Pinset bedah, 14,5 cm 1 buah 1 buah
42 Pinset bedah, 18 cm 1 buah 1 buah
43 Pinset epilasi 1 buah 1 buah
44 Pinset telinga 1 buah 1 buah
45 Resusitator anak-anak/neonatus
1 set 1 set
& sungkup
46 Resusitator dewasa & sungkup 1set 1 set
47 Semprit gliserin 1 buah 1 buah
48 Skalpel, tangkai pisau operasi 1 buah 1 buah
49 Sesuai Sesuai
Spalk
kebutuhan kebutuhan
50 Spekulum hidung 1 buah 1 buah
51 Sphygmomanometer dengan
1 set 1 set
manset dewasa dan anak
52 Stand lamp untuk tindakan 1 buah 1 buah
53 sesuai
Standar infus 1 buah
kebutuhan
54 Stetoskop 1 buah 1 buah
55 Laenac 1 buah 1 buah
56 Suction pump (alat penghisap) 1 buah 1 buah
57 Sesuai Sesuai
Sudip lidah /Spatula lidah
kebutuhan Kebutuhan
58 Tabung oksigen dan regulator 1 buah 1 buah
59 Meja periksa dan
1 buah 1 buah
perlengkapannya
60 Termometer 1 buah 1 buah
61 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
62 Timbangan dewasa 1 buah 1 buah
63 Torniket karet 1 buah 1 buah
64 Usungan (brankar ) 1 buah 1 buah

2 Bahan Habis Pakai

1 Sesuai Sesuai
IV catheter/wing needle No. 18
kebutuhan kebutuhan
2 Sesuai Sesuai
IV catheter /wing needle No. 20
kebutuhan kebutuhan
3 Sesuai Sesuai
IV catheter /wing needle No. 23
kebutuhan kebutuhan
4 Sesuai Sesuai
IV catheter /wing needle No. 26
kebutuhan kebutuhan
5 Alkohol 1 liter 1 liter
6 Anestesi topikal tetes mata 1 botol 1 botol
7 Sesuai Sesuai
Benang chromic catgut
 kebutuhan kebutuhan
8 Sesuai Sesuai
Benang silk
kebutuhan kebutuhan
9 Cairan desinfektan/Povidone
1 liter 1 liter
Iodine
10 Sesuai Sesuai
Disposable syringe 1 cc
kebutuhan kebutuhan
11 Sesuai Sesuai
Disposable syringe 2,5 – 3 cc
kebutuhan kebutuhan
12 Sesuai Sesuai
Disposable syringe 5 cc
kebutuhan kebutuhan
13 Sesuai Sesuai
Disposable syringe 10 cc
kebutuhan kebutuhan
14 Sesuai Sesuai
Disposable syringe 50 cc
kebutuhan kebutuhan
15 Endotracheal tube (ETT) neonatus
1 set 1 set
sampai dewasa
16 Goggle 1 buah 1 buah
17 Sesuai Sesuai
Infus set/ intra vena set dewasa
kebutuhan kebutuhan
18 Sesuai Sesuai
Infus set/intra vena set anak
kebutuhan kebutuhan
19 Jarum jahit, lengkung, ½
1 box 1box
lingkaran penampang segitiga
20 Jarum jahit, lengkung, ½
1 box 1 box
lingkaran, penampang bulat
21 Jarum jahit, lengkung, 3/8
1 box 1 box
lingkaran penampang segitiga
22 Jarum jahit, lengkung, 3/8
1 box 1 box
lingkaran, penampang bulat
23 Sesuai Sesuai
Kapas
kebutuhan kebutuhan
24 Sesuai Sesuai
Kasa non steril
kebutuhan kebutuhan
25 Sesuai Sesuai
Kasa steril
kebutuhan kebutuhan
26 Sesuai Sesuai
Kateter Foley
kebutuhan kebutuhan
27 Sesuai Sesuai
Kateter karet (Nelaton)
kebutuhan kebutuhan
28 Lubricant gel 1 tube 1 tube
29 Sesuai Sesuai
Masker wajah
kebutuhan kebutuhan
30 Sesuai Sesuai
Hypoallergenic tape
kebutuhan kebutuhan
31 Sesuai Sesuai
Mucous suction silikon
kebutuhan kebutuhan
32 Sesuai Sesuai
Nasogastric Tube/selang lambung
kebutuhan kebutuhan
33 Sesuai Sesuai
Pelilit kapas/Cotton applicator
kebutuhan kebutuhan
34 Sabun tangan atau antiseptik 1 botol 1 botol
35 Sesuai Sesuai
Sarung tangan non steril
kebutuhan kebutuhan
36 Sesuai Sesuai
Sarung tangan steril
kebutuhan kebutuhan
37 Sesuai Sesuai
Selang karet untuk anus
kebutuhan kebutuhan
38 Sesuai Sesuai
Skalpel, mata pisau bedah
kebutuhan kebutuhan
39 Sesuai Sesuai
Verban elastic
kebutuhan kebutuhan
40 Water based gel untuk EKG dan
1 tube 1 tube
Doppler
3 Perlengkapan
1 Bak instrument tertutup 1 buah 2 buah
2 Bantal 1 buah 1 buah
3 Celemek plastic 1 buah 1 buah
4 Dorongan tabung oksigen dengan
1 buah 1 buah
tali pengaman
5 Duk bolong, sedang 2 buah 2 buah
6 Penghitung waktu/timer 1 buah 1 buah
7 Sesuai Sesuai
Kain balut segitiga (mitella)
kebutuhan kebutuhan
8 Kotak penyimpan jarum bekas 1 buah 1buah
9 Lemari alat 1 unit 1 unit
10 Lemari obat 1 unit 1 unit
11 Mangkok untuk larutan 2 buah 2 buah
12 Meja instrumen/alat 1 unit 1 unit
13 Perlak 2 buah 2 buah
14 Pispot 2 buah 2 buah
15 Kebutuhan linen (Sarung bantal, Sesuai Sesuai
sprei, selimut) kebutuhan kebutuhan
16 Sikat tangan 1 buah 1 buah
17 Sikat untuk membersihkan
1 buah 1 buah
peralatan
18 Tempat sampah tertutup (medis
2 buah 2 buah
dan non medis)
19 Tempat kapas/Kasa steril 1 buah 1 buah
20 Tromol kasa/Kain steril 25 X 120 1 buah 1 buah
mm
21 Nierbeken 2 buah 2 buah
22 Waskom cekung (solution basin) 2 buah 2 buah
23 Waskom cuci 2 buah 2 buah
4 Meubelair
1 Kursi kerja 1 unit 1 unit
2 Meja tulis 1 unit 1 unit
5 Pencatatan & Pelaporan
1 Sesuai Sesuai
Buku register pelayanan
kebutuhan kebutuhan
2 Formulir dan Surat Keterangan
Sesuai Sesuai
lain sesuai kebutuhan pelayanan yang
kebutuhan kebutuhan
diberikan
3 Sesuai Sesuai
Formulir Informed Consent
kebutuhan kebutuhan
4 Sesuai Sesuai
Formulir rujukan
kebutuhan kebutuhan
5 Sesuai Sesuai
Kertas resep
kebutuhan kebutuhan
6 Sesuai Sesuai
Surat Keterangan Sakit
kebutuhan kebutuhan
7 Sesuai Sesuai
dengan dengan
 ketentua ketentuan
Formulir pelaporan
n yang yang
berlaku berlaku
c. Peralatan pada Ruang pelayanan kesehatan gigi dan mulut (bagi Klinik
yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan gigi dan mulut)
Klinik Pratama
NO Jenis Peralatan JUMLAH
MINIMUM
PERALATAN
Klinik Klinik
Pratama Pratama
dengan
yankes gigi
& mulut
saja
1 Set Kesehatan Gigi & Mulut
1 Bein Lurus Besar 1 Buah 1 Buah
2 Bein Lurus Kecil 1 Buah 1 Buah
3 Bor Intan (Diamond Bur 1set 1set
Assorted) untuk Air Jet Hand
Piece (High speed): round,
inverted dan fissure
4 Bor Intan Kontra Angle Hand 1set 1set
Piece Conventional (Low
speed): round, inverted dan
fissure
5 Ekskavator (Besar) 4 buah 10 buah
6 Ekskavator (Kecil) 4 buah 10 buah
7 Gunting Operasi Gusi 1 buah 2 buah
(Wagner) (12cm)
8 Handpiece Contra Angle 1 buah 2 buah
9 Handpiece Straight 1 buah 2 buah
10 Kaca Mulut Datar No.4 4 buah 10 buah
Tanpa Tangkai
11 Arteri Klem/Pemegang 1 set 2 set
Jarum Jahit (Mathieu
Standar)
12 Set Kursi Gigi Elektrik 1 unit 2 unit
13 Jarum exterpasi* 1 set 2 set
14 Jarum K-File (15-40)* 1 set 2 set
15 Jarum K-File (45-80)* 1 set 2 set
16 Light Curing 1 buah 1 buah
17 Pelindung Jari 1 buah 2 buah
18 Pemegang Matriks (Matrix 1 buah 2 buah
Holder)
19 Penahan Lidah 1 buah 2 buah
20 Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah 2 buah
Mesial (Cryer Distal)
21 Pengungkit Akar Gigi Kanan 1 buah 2 buah
Mesial (Cryer Mesial)
22 Periodontal Probe 2 buah 5 buah
23 Penumpat Semen 2 buah 4 buah
24 Pinset Gigi 2 buah 4 buah
25 Polishing Bur 1 set 2 set
26 Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (TypeC 1 buah 2 buah
hisel/Mesial)
27 Skeler Standar, Bentuk      1 buah 2 buah
Cangkul Kanan (Type
Chisel/Mesial)
28 Skeler Standar ,Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah 2 buah
29 Skeler Standar, Black Kiri  1 buah 2 buah
dan Kanan (TypeChisel/Mesial)
30 Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (TypeChis 1 buah 2 buah
el/Mesial)
31 Skeler Ultrasonik 1 set 1 set
32 Sonde Lengkung 4 buah 10 buah
33 Sonde Lurus 4 buah 10 buah
34 Spatula Pengaduk Semen 2 buah 2 buah
Ionomer
35 Set Tang Pencabutan gigi
dewasa (set)

 Tang gigi incisivus rahang 1 buah 1 buah

atas dan bawah
 Tang gigi caninus rahang 1 buah 1 buah
 atas dan bawah
 Tang gigi premolar rahang 1 buah 1 buah
atas
 Tang gigi molar rahang 1 buah 1 buah
atas, kiri dan kanan
 Tang gigi molar 3 rahang 1 buah 1 buah
atas, kiri dan kanan
 Tang gigi premolar rahang 1 buah 1 buah
bawah
 Tang gigi molar rahang 1 buah 1 buah
bawah
 Tang gigi molar 3 rahang 1 buah 1 buah
bawah
 Tang sisa akar gigi 1 buah 1 buah
anterior rahang atas
 Tang sisa akar gigi
1 buah 1 buah
posterior rahang atas
 Tang sisa akar gigi rahang 1 buah 1 buah
bawah
36 Set Tang pencabutan gigi
anak (set)
 Tang gigi anterior rahang 1 buah 1 buah
atas
 Tang gigi molar rahang 1 buah 1 buah
atas
 Tang gigi molar rahang 1 buah 1 buah
bawah
 Tang gigi sisa akar gigi 1 buah 1 buah
rahang atas
 Tang gigi anterior rahang 1 buah 1 buah
bawah
 Tang sisa akar gigi rahang 1 buah 1 buah
bawah
37 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah 1 buah
38 Skalpel, Mata Pisau Bedah(Kecil) 1 buah 1 buah
39 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah 1 buah
40 Kaca mulut 5 buah 10 buah
2 Perlengkapan
1 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah 2 buah
2 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah 2 buah
3 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah 2 buah
4 Lemari peralatan 1 buah 2 buah
5 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah 2 buah
6 Tempat penyimpan jarum bekas 1 buah 2 buah
7 Silinder Korentang Steril 1 buah 2 buah
8 Sterilisator kering 1 buah 2 buah
9 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah 2 buah
10 Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup
(50 x 70 mm) 1 buah 2 buah
11 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah 2 buah
12 Nierbeken 1 buah 2 buah
3 Bahan Habis Pakai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
2 Sesuai Sesuai
Sabun tangan atau antiseptic
Kebutuha Kebutuhan
n
3 Sesuai Sesuai
Kasa
Kebutuha Kebutuhan
n
4 Sesuai Sesuai
Benang Silk
Kebutuha Kebutuhan
n
5 Sesuai Sesuai
Chromik Catgut
Kebutuha Kebutuhan
n
6 Sesuai Sesuai
Alkohol
Kebutuha Kebutuhan
n
7 Sesuai Sesuai
Kapas
Kebutuha Kebutuhan
n
8 Sesuai Sesuai
Masker
Kebutuha Kebutuhan
 n
9 Sesuai Sesuai
Sarung tangan
Kebutuha Kebutuhan
n
4 Meubelair
1 Kursi Kerja 1 unit 2 unit
2 Lemari arsip 1 unit 2 unit
3 Meja Tulis 1 unit 2 unit
5 Pencatatan dan Pelaporan
1 Sesuai Sesuai
Buku register pelayanan
Kebutuha Kebutuhan
n
2 Sesuai Sesuai
Kartu Rekam Medis
Kebutuha Kebutuhan
n
3 Sesuai Sesuai
Formulir Informed Consent
Kebutuha Kebutuhan
n
4 Sesuai Sesuai
Formulir rujukan
Kebutuha Kebutuhan
n
5 Sesuai Sesuai
Surat Keterangan Sakit
Kebutuha Kebutuhan
n
6 Formulir dan Surat Keterangan lain sesuai
kebutuhan pelayanan yang diberikan
Sesuai Sesuai
Kebutuha Kebutuhan
n
7 Sesuai
Sesuai
dengan
Formulir pelaporan dengan
ketentu
ketentuan
an
yang
yang
berlaku
berlaku
d. Peralatan Pada Ruang persalinan bagi Klinik yang menyelenggarakan
pelayanan persalinan
 Klinik Pratama
Klinik Pratama yang melayani persalinan merupakan Klinik Rawat Inap.
NO JENIS PERALATAN JUMLAH
MINIMAL
PERALATAN
Klinik Klinik
Rawat Rawat Inap
Jalan
1 Set Obstetri & Ginekologi
1 Bak instrumen tertutup besar (Obgyn) - 3 buah
2 Bak instrumen tertutup kecil - 3 buah
3 Bak instrumen tertutup Medium - 3 buah
4 Doppler - 1 buah
5 Doyeri Probe Lengkung - 1 buah
6 Endotracheal Tube Dewasa2,5 - 3 buah
7 Endotracheal Tube Dewasa 3 - 3 buah
8 Endotracheal Tube Dewasa 4 - 3 buah
9 Gunting Benang - 3 buah
10 Gunting Episiotomi - 3 buah
11 Gunting Iris Lengkung - 3 buah
12 Gunting Operasi Lurus - 3 buah
13 Gunting Tali Pusat - 3 buah
14 Klem Fenster/Klem Ovum - 3 buah
15 Klem Kasa (Korentang) - 3 buah
16 Klem Kelly/Klem Kocher Lurus - 3 buah
17 Klem Linen Backhauss - 3 buah
18 Klem Mosquito Halsted Lengkung - 3 buah
19 Klem Mosquito Halsted Lurus - 3 buah
20 Klem Pemasang Klip Hegenbarth - 3 buah
21 Lampu Periksa Halogen - 1 buah
22 Masker Oksigen + Kanula Nasal - 2 buah
Dewasa
23 Meja Instrumen - 2 buah
24 Needle Holder Matheiu - 3 buah
25 Pelvimeter Obstetrik - 1 buah
26 Pinset Jaringan (Sirurgis) - 3 buah
27 Pinset Jaringan Semken - 3 buah
28 Pinset Kasa (Anatomis) - 3 buah
29 Resusitator Dewasa - 1 set
30 Retraktor Finsen Tajam - 1 buah
31 Setengah Kocher - 3 buah
32 Skalpel No. 3 - 3 buah
33 Skalpel No. 4
34 Spekulum (Sims) Besar
35 Spekulum (Sims) Kecil
36 Spekulum (Sims) Medium
37 Spekulum Cocor Bebek Grave Besar
38 Spekulum Cocor Bebek Grave Kecil
39 Spekulum Cocor Bebek Grave
Medium
40 Standar infus
41 Stetoskop Dewasa
42 Stetoskop Janin/ Fetoscope
43 Stilet untuk Pemasangan ETT
44 Tabung Oksigen dan Regulator
45 Tempat Klem Kasa (Korentang)
46 Tempat Tidur Periksa (examination
bed)
47 Tempat Tidur untuk Persalinan
48 Tensimeter dewasa
49 Termometer Dewasa
2 Set Insersi dan Ekstraksi Alat
Kontrasepsi Dalam Rahim
(AKDR)
1 Aligator Ekstraktor AKDR - 3 buah
2 Gunting Mayo CVD - 3 buah
3 Klem Kasa Lurus (Sponge Foster - 3 buah
Straight)
4 Klem Penarik Benang AKDR - 3 buah
5 Sonde Uterus Sims - 3 buah
6 Tenakulum Schroeder - 3 buah

3 Set Resusitasi Bayi

1 Baby Suction Pump portable - 1 set
2 Endotracheal Tube 2,5 - 1 buah
3 Edotracheal Tube 3 - 1 buah
4 Endotracheal Tube 3,5 - 1 buah
5 Endotracheal Tube 4 - 1 buah
6 Infant T piece resuscitator - 1 buah
dengan PEEP
7 Infant T piece System - 1 buah
8 Laringoskop Neonatus Bilah Lurus - 1 set
(3 ukuran)
9 Meja Resusitas dengan Pemanas - 1 set
(Infant Radiant Warmer)
10 Oxygen Concentrator - 1 buah
11 Penghisap Lendir DeLee (neonatus) - 1 buah
12 Pompa Penghisap Lendir Elektrik - 1 buah
13 Stetoskop Duplex Neonatus - 1 buah
4 Bahan Habis Pakai
1 Sesuai
Alkohol -
Kebutuhan
2 Sesuai
Benang Chromic Catgut -
Kebutuhan
3 Sesuai
Desinfektan -
Kebutuhan
4 Sesuai
Gelang Bayi -
Kebutuhan
5 Infus Set Dewasa - 2 set
6 Infus Set dengan Wing Needle untuk
Anak dan Bayi nomor 23 dan 25 - 2 set
7 Sesuai
Jarum Jahit Tajam -
Kebutuhan
8 Sesuai
Jarum Jahit Tumpul -
Kebutuhan
9 Sesuai
Kantong Urin -
Kebutuhan
10 Sesuai
Kapas -
Kebutuhan
11 Sesuai
Kateter Folley dewasa -
Kebutuhan
12 Sesuai
Kateter Nelaton -
Kebutuhan
13 Sesuai
Kateter intravena 16 G -
Kebutuhan
14 Sesuai
Kateter intravena 18 G -
Kebutuhan
15 Sesuai
Kateter Intravena 20 G -
Kebutuhan
16 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 - 2 buah
17 Kateter Penghisap Blendir Dewasa 8 - 2 buah
18 Nasogastric Tube Dewasa - 3 buah
19 Nasogastric Tube Dewasa 5 - 3 buah
20 Sesuai
Pembalut -
Kebutuhan
21 Sesuai
Pengikat tali pusat -
Kebutuhan
22 Sesuai
Plester NonWoven -
Kebutuhan
23 Sabun Cair untuk CucI Sesuai
Tangan -
Kebutuhan
24 Sesuai
Sarung Tangan -
Kebutuhan
25 Sarung Tangan Panjang (Manual Sesuai
Plasenta) -
Kebutuhan
26 Sesuai
Sarung Tangan Steril -
Kebutuhan
27 Spuit /Disposable Syringe (steril) 20
ml - 5 buah
28 Spuit/DisposableSyringe (steril) 10
ml - 5 buah
29 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml
- 5 buah
30 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml
- 5 buah
31 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml
- 5 buah
32 Three-way Stopcock (steril) - 5 buah
5 Perlengkapan
1 Lemari Alat - 1 unit
2 Lemari Obat - 1 unit
3 Mangkok Iodin - 1 buah
4 Pengukur panjang bayi - 1 buah
5 Pengukur Tinggi Badan (microtoise) - 1 buah
6 Pisau Pencukur - 1 buah
7 Timbangan bayi - 1 buah
8 Timbangan Dewasa - 1 buah
9 Tromol Kasa - 1 buah
10 Waskom Bengkok Ukuran 30 Cm - 1 buah
11 Waskom Bengkok Ukuran 23 cm - 1 buah
6 Meubelair
1 Kursi Kerja - 3 unit
2 Lemari Arsip - 1 unit
3 Meja Tulis ½ biro - 1 unit
7 Pencatatan & Pelaporan
1 Sesuai
Formulir Informed Consent -
Kebutuhan
2 Formulir dan Surat  Keterangan lain
Sesuai
sesuai kebutuhan pelayanan yang -
kebutuhan
diberikan
3 - Sesuai
Formulir Laporan
kebutuhan
4 - Sesuai
Formulir Partograf
kebutuhan
5 Formulir Persalinan/nifas dan KB - Sesuai
kebutuhan
6 Sesuai
Formulir Rujukan -
Kebutuhan
7 - Sesuai
Formulir Surat Kelahiran
kebutuhan
8 - Sesuai
Formulir Surat Kematian
kebutuhan
9 - Sesuai
Formulir Surat Keterangan Cuti
kebutuhan
Bersalin
10 Sesuai
Sesuai
dengan
Formulir pelaporan dengan
ketentuan
ketentua
yang
n yang
berlaku
berlaku

Obstetri & Ginekologi, Set Insersi dan Ekstraksi Alat Kontrasepsi Dalam
Rahim (AKDR), Set Resusitasi Bayi, Bahan Habis Pakai, Perlengkapan,
Meubelair, Pencatatan & Pelaporan pada klinik utama yang
menyelenggarakan pelayanan persalinan disesuaikan dengan pelayanan
spesialistik yang ditetapkan oleh Organisasi
Profesi yang bersangkutan.

e. Peralatan Pada Ruang ASI

Peralatan untuk ruang ASI sama untuk semua jenis Klinik baik
Klinik Pratama maupun Klinik Utama
NO Jenis Peralatan Jumlah Minimal
Peralatan
Klinik Klinik
Pratama pratama
Rawat Rawat
Jalan Jalan
1 Set ASI
1 Breast Pump 1 buah 1 buah
2 Bahan Habis Pakai
1 Cairan desinfektan Tangan Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuh
an an
2 Cairan desinfektan Ruangan Sesuai Sesuai
kebutuh kebutuh
an an
3 Perlengkapan
1 Tempat Sampah Tertutup 1 buah 1 buah
2 waskom 1 buah 1 buah
3 waslap 2 buah 2 buah
4 Meubelair
1 kursi 1 unit 1 unit
2 Meja untuk ganti popok bayi 1 unit 1 unit
3 Meja perlengkapan 1 unit 1 unit

F. Peralatan pada Ruangan Ranap Pada Klinik Pratama

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL
1 Set Rawat Inap
1 Acutes 1 buah
RespiratoryInfection
(ARI)
Sound
Timer
2 Baki Instrumen Bertutup 1 buah
3 Bak Instrumen Bertutup 1 buah
30 X 30 Cm
4 Brankar 1 buah
5 Gunting jaringan 1 buah
lengkung, Ujung Tajam
6 Gunting jaringan 1 buah
lengkung, Ujung Tumpul
7 Gunting jaringan lurus, 1 buah
Ujung Tajam
8 Gunting jaringan lurus, 1 buah
Ujung Tumpul
9 Gunting Mayo 1 buah
Lurus/Lengkung
10 Gunting Pembuka 1 buah
Jahitan, Lurus
11 Kaca Pembesar 1 buah
12 Kanula Hidung 1 buah
13 Kateter, Selang Penghisap 1 buah Peralatan
Lendir Bayi Pada
14 Kauter 1 buah
15 Klem Agrave, 14 mm (Isi 1 buah
100)
16 Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah
Lengkung Dengan Gigi
1 X 2 (Halstead-Mosquito)
17 Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah
Lengkung Tanpa Gigi
(Halstead-Mosquito)
18 Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah
Lurus Dengan Gigi 1 X 2
(Halstead-Mosquito)
19 Klem Arteri, 12 Cm, 1 buah
Lurus Tanpa Gigi 1 X
2(Halstead-Mosquito)
20 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 1 buah
21 Klem/Pemegang Jarum 1 buah
Jahit

Dengan
Kunci (Baraquer)
22 Klem/Pemegang Jarum 1 buah
 Ruang/Instalasi Farmasi
Ruang/Instalasi farmasi hanya disediakan bagi Klinik yang
menyelenggarakan pelayanan kefarmasian. Peralatan di ruang farmasi
untuk Klinik Pratama dan Klinik Utama, paling sedikit sebagai berikut:

NO JENIS PERALATAN JUMLAH MINIMAL

PERALATAN
1 Set Farmasi
1 Timbangan dan anak 1 set
timbangan yang sudah
di tera
2 Etiket dan wadah Sesuai kebutuhan
pengemas
3 Mortir dan Alu 1 set
4 Lemari dan rak 1 unit
penyimpanan obat
5 Lemari pendingin 1 unit
6 Lemari untuk 1 unit
penyimpanan obat
Narkotika dan
Psikotropika

8 Struktur organisasi SDM Struktur Organisasi

dan SDM 1) Struktur organisasi Klinik paling sedikit
terdiri dari penanggung jawab Klinik
yang juga merupakan pimpinan Klinik,
penanggung jawab kegawatdaruratan, dan
penanggung jawab kefarmasian
2) Penanggung jawab Klinik pratama harus
seorang dokter, dokter spesialis di bidang
layanan primer, atau dokter gigi.
3) Penanggung jawab di Klinik utama harus
dokter, dokter gigi, dokter spesialis, atau
dokter gigi spesialis.
4) Penanggung jawab Klinik harus memiliki
Surat Izin Praktik (SIP) di Klinik tersebut,
dan dapat merangkap sebagai pemberi
pelayanan.
5) Dokter, dokter gigi, dokter spesialis
 dibidang layanan primer, dokter
spesialis,atau dokter gigi spesialis hanya dapat
menjadi penanggung jawab untuk 1 (satu)
Klinik.
6) Penanggung jawab di Klinik baik PMDN
maupun PMA harus warga negara
Indonesia.
7) Penanggung jawab kegawatdaruratan di
Klinik adalah dokter.
8) Penanggung jawab kegawatdaruratan di
Klinik gigi dan mulut adalah dokter gigi atau
dokter gigi spesialis.
9) Penanggungjawab ruang farmasi Klinik
adalah apoteker. Apoteker penanggung
jawab dapat dibantu oleh apoteker lain,
tenaga teknis kefarmasian, asisten tenaga
kefarmasian dan/atau tenaga lainnya
sesuai kebutuhan.
SDM
1) Klinik pratama paling sedikit terdiri dari
a. 2 ( dua ) dokter
b. 2 ( dua) dokter spesialis di bidang
layanan primer
c. 1 ( satu ) satu dokter dan 1 ( satu )
dokter spesialis di bidang layanan
primer
d. 2 ( dua ) dokter gigi
2) SDM klinik pratama yang
menyelenggarakan pelayanan medik dasar
dan pelayanan kesehatan gigi dan mulut
palling sedikit terdiri dari :
a. 2 (dua) dokter atau dokter spesialis
di bidangh layanan primer dan 1
(satu) dokter gigi
b. 1 (satu) dokter, 1(satu) dokter
spesialis dibidang layanan primer , 1
(satu) dokter gigi
c. 2(dua) dokter gigi dan 1 ( satu )
dokter atau dokter spesialis di
bidang layanan primer.
3) Setiap dokter, dokter gigi, dokter spesialis
 di bidang pelayanan primer, dokter spesialis
dokter gigi spesialis, dan tenaga kesehatan
lainya yang berpraktek di klinik harus
mempunyai surat izin praktek sesuai dengan
peraturan Mentri Kesehatan yang mengatur
izin dan penyelenggara praktek kedokteran
dan tenaga kesehatan.
4) Ketenagaan pada klinik pratama yang
menyelenggarakan rawat inap paling sedikit
terdiri atas:
a. Dokter, dokter gigi, dan/atau dokter
spesialis di bidang layanan primer
b. Apoteker dan tenaga teknis
kefarmasian
c. Tenaga keperawatan
d. Tenaga gizi
e. Temaga ahli laboratorum medik
f. Tenaga non kesehatan
5) Jumlah dan kualifikasi ketenagaan
disesuaikan dengan hasil analisis beban
kerja, serta kebutuhan dan kemampuan
pelayanan Klinik
6) Dalam menyelenggarakan pelayanan
kesehatan di Klinik, tenaga medis dibantu
oleh tenaga kesehatan lainnya sesuai
kebutuhan dan kompetensi yang dimiliki
7) Klinik dapat memiliki tenaga non
kesehatanuntuk mendukung operasional
penyelenggaraan Klinik sesuai dengan
kebutuhan (administrasi, pekarya, satpam
dan lain- lain).
8) Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di
Klinik harus memiliki surat tanda registrasi
(STR) dan surat ijin praktek (SIP).
Pelayanan a. Lingkup Pelayanan Kesehatan
1) Klinik pratama
a) Klinik pratama
hanya menyelenggarakan
pelayanan medik dasar, sesuai
dengan kompetensi dokter atau
dokter gigi.

b) Upaya pelayanan kesehatan di

Klinik pratama meliputi aspek
 pelayanan medik dasar rawat jalan
dan rawat inap.

c) Klinik Pratama hanya dapat 
melakukan bedah kecil (minor)
tanpa anestesi umum dan/atau
spinal

d) Klinik Pratama yang menyediakan
pelayanan aesthetic medicine disele
nggarakan sesuai dengan Peratura
n Konsil Kedokteran     Indonesia
mengenai Standar Kompetensi
Dokter Indonesia.
b. Waktu Pelayanan
1) Durasi waktu pelayanan Klinik rawat
jalan paling sedikit 8 jam setiap hari.

2) Durasi waktu pelayanan Klinik rawat

inap adalah 24 jam setiap hari
c. Bentuk Pelayanan
Pelayanan kesehatan pada Klinik
dilaksanakan dalam bentuk:
1) Pelayanan Rawat Jalan
2) Pelayanan Rawat Inap
a) Pelayanan Rawat Inap paling
lama 5 (lima) hari untuk penyakit
yang sesuai standar pelayanan
kedokteran.
b) Bila memerlukan rawat inap lebih
dari 5 (lima) hari maka pasien
dirujuk ke fasilitas pelayanan
kesehatan lainnya sesuai dengan
Peraturan Menteri Kesehatan
mengenai sistem rujukan.
3) Pelayanan  Homecare untuk penyakit ca
tastrophic.
d. Jenis Pelayanan Kesehatan
1) Pelayanan promotif dan preventif,
antara lain:
a) KIE kepada pasien dan keluarga
b) Konseling medik
c) Deteksi dini
d) Kegiatan yang mendukung progra
m nasional, seperti imunisasi,
pelayanan KB dan lain-lain

2) Pelayanan kuratif dan rehabilitatif,

antara lain:

a) Pelayanan pengobatan dan

tindakan medis
b) Pelayanan kesehatan gigi dan  mulut.
c) Pelayanan persalinan
d) Pelayanan gawat darurat
e) Pelayanan rehabilitasi medik dasar
f) pelayanan rehabilitas medik pecandu
narkotika, psikotropika, dan zat
adaktif lainya
g) pelayanan rujukan
3) pelayanan kefarmasian
1) Pelayanan Kefarmasian di
Klinik diselenggarakan oleh
ruang/instalasi farmasi
2) Pelayanan kefarmasian di klinik
terdiri dari pengelola sediaan
farmasi alat kesehatan, dan
BMHP serta pelayanan farmasi
klinis. Pelayan kefarmasian
dilaksanakan sesuai dengan
 peraturanMentri mengenai
pelayanan kefarmasisn di
klinik.
3) Pengadaan obat dan /atau
bahan obat di klinik dilakukan
melalui jalur resmi dengan
surat pemesanan yang di
tandatangani oleh apoteker
penanggung jawab dengan
mencantumkan SIPA
4) Sediaan farmasi alat kesehatan
dan BMHP yang disarahkan
kepada pasien harus terjamin
keamanan, mutu dan
klhasiat/manfaatnya
5) Ruang/instalasi farmasi klinik
dapat menyerahkan sediaan
farmasi alat kesehatan, dan
BMHP kepada pasien melalui :
(a) Pelayanan resp untuk
narkotika, psikotropika,
obat keras, obat bebas
terbatas dan bebas
(b) Pelayanan swamedikasi
hanya untuk obat bebas
terbatas dan obat bebas.
6) Ruang/instalasi farmasi klinik
dapat melyani resep dari
dokter praktek program
maupun klinik lain.
7) Ruang/ instalasi farmasi klinik
dilarang untuk :
(a) Melakukan kegiatan
 distribusi /penyaluran
obat
(b) Melayani dan
menyerahkan obat dalam
jumlah besar diluar
kewajaran
3) Penyelenggara klinik wajib
Menyampaikan laporankepada dinas kesehatan
daftar tenaga medis dan tenaga
kesehatan lain yang bekerja
diklinik dengan menyatakan :
(a) nomor Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat
Izin Praktek (SIP) bagi tenaga
medis.
(b) nomor surat izin sebagai tanda registrasi atau
surat tanda registrasi dan surat
izin praktek (SIP),SIPA atau Surat
Izin Kerja (SIK)bagi tenaga
jkesehatan lain.
4) Klinik memberikan pelayanan
kesehatan dengan memperhatikan
prinsip keselamatan pasien.

Persyaratan Pelayanan kesehatan yang diberikan di Klinik

Produk/Proses/Jas a harus sesuai dengan standar pelayanan dan
standar profesi tenaga kesehatan yang
ditetapkan/disahkan oleh Menteri.
Sistem Manajemen Usaha a. Penyelenggara klinik memerlukan
pengelolaan yang sebaik – baiknyha dalam
rangka menuju kemandirian dengan
memperhatikan semua kepentingan dan
berusaha menggerakkan semua potensi yang
ada
b. Registrasi Klinik dilakukan dalam jangka
waktu 3 (tiga) bulan sejak Sertifikat Standar
Usaha Klinik diperoleh :
a. Apabila pelayanan Klinik dihentikan
 maka pemilik Klinik wajib mengirimk
an surat pemberitahuan kepada
Kementerian Kesehatan terkait
pemberhentian  layanan tersebut
dan ditembuskan kepada dinas
kesehatan provinsi/kabupaten/kota
yang membina Klinik tersebut.
b. Klinik wajib melakukan verifikasi
data pada registrasi klinik secara
berkala dan melakukan pembaharua
n bila ada perubahan data
c. Manajemen Klinik
Dalam upaya untuk meningkatkan mutu
pelayanan di Klinik tidak terlepas dari
adanya komitmen seluruh pihak baik
internal maupun eksternal Klinik yang
melibatkan pemangku kepentingan terkait
secara terus menerus sehingga visi dan misi
yang telah disusun Klinik dapat tercapai.
Komitmen yang dibutuhkan adalah:
a. Komitmen dalam membangun buday
a mutu dan keselamatan pasien
b. Komitmen dalam membangun tata
kelola manajemen yang baik.
c. Komitmen dalam membangun tata
klinis yang baik.
d. Tata kelola manajemen pelayanan yang baik
harus memiliki kemampuan/kompetensi
dalam hal:
a. Kepemimpinan dan kewirausahaan
b. Kemampuan menghadapi perubahan
lingkungan internal maupun  ekstern
al yang terjadi
 c. Kemampuan melakukan analisis
secara strategis dalam menghadapi
persaingan
d. Mampu menciptakan suasana yang
kondusif untuk mengembangkan
Healthcare Preunership agar dapat
menjaga
keberlangsungan hidup serta  
pengembangan pelayanan
e. Dalam melakukan pelayanan, Klinik
mempunyai rencana mitigasi risiko mulai
dari indentifikasi, pencegahan, preventif
risiko yang dimiliki berikut tindakan
perbaikan. Hal tersebut harus tercakup
dalam sistem manajemen usaha Klinik
yang dimonitoring/evaluasi
berkala, terdokumentasi dan diterapkan
secara efektif.
f. Apabila terjadi perubahan nama Klinik
dan/atau perubahan identitas kepemilikan
dari perseorangan menjadi badan usaha
atau badan hukum, Pemilik Klinik
berkewajiban melaporkan kepada dinas
kesehatan dan dinas terkait yang mengelola
perizinan berusaha Klinik dan tidak perlu
dilakukan perubahan sertifikat standar
Penilaian kesesuaian dan a. Penilaian Kesesuaian Klinik
pengawasan 1. Klinik merupakan kegiatan usaha dengan
risiko menengah tinggi, sehingga pelaku
usaha harus memiliki NIB dan Sertifikat
Standar
2. Penilaian kesesuaian dilakukan
terhadap pemenuhan standart sesuai
ketentuan mentri ini mendapat
 sertifikat standar yang efektyif sesuai
dengan jenis kemampuan pelayanan
yang diusulkan
3. Pelayaan kesehatan klinik pratama
dilakukan oleh pemerintah daerah
kabupaten/kota dengan membentuk
tim yang terdiri dari :
a. DPMPTSP kabupaten/kota
b. Dinas Kesehatan kabupaten/kota
4. Dalam melakukan penilaian kesesuaian
pemerintah daerah kabupaten/kota dapat
melibatkan organisasi profesi/ asosiasi
fasilitas kesehatan
5. Mekanisme penilaian kesesuaian dilakukan
dengan cara:
a. Verifikaasi admininstrasi
Verifikasi administrasi dapat dilakukan
melalui apllikasi ( sistem elektronik)
b. Verifikasi lapangan
Verifikasi lapangandilakukan melalui
kunjungan ke lapangan
6. Kementrian kesehatan kabupaten/kota
melakukan evaluasi terhadap kelengkapan
dokumen persyaratan dan kunjungan
lapangan paling lama 10 hari sejak pelaku
usaha menyampaikan dokumaen persyaratan
secara lengkap
7. Berdasarakan hasil evaluasi kementrian
keshatan/pemerintah daerah kabupaten/kota
memberikan notifikasi pesetujuan atau
perbaikan pemenuhan standar melakukan
sistem OSS paling lama 10 hari sejak
kunjungan kelapangan.
 8. Masa Berlaku Sertifikat Standar
Usaha Klinik berlaku selama 5 (lima)
tahun dan dapat diperpanjang kembali
selama memenuhi persyaratan
9. Bagi Klinik yang sudah operasional
sebelumnya dan akan mengajukan
permohonan Perizinan Berusaha Klinik
namun setelah dilakukan penilaian
kesesuaian ternyata masih belum
memenuhi standar yang ditetapkan
maka diberikan Perizinan Berusaha
Klinik dengan memenuhi persyaratan di
bawah ini paling lambat hingga
perpanjangan Perizinan  Berusaha
Klinik  berikutnya, dengan melampirkan
:
a. Komit menuntuk memenuhi persyar
atan sarana, prasarana, peralatan
dan SDM  Klinik,  
ditunjukkan dengan dokumen
pernyataan komitmen dari pelaku
usaha
b. dokumen perencanaan pemenuhan
persyaratan bangunan dan ruang
Klinik

b. Pengawasan
1) Pengawasan dilakukan oleh kementrian
kesehatan, pemerintah daerah provinsi,
dan pemerintah daerah kabupaten/kota
sesuai kewewenangan masing – masing

2) Kementrian kesehatan, pemerintah daerah

provinsi dan pemerintyah daerah
 kota/kabupaten dalam melakukan
pengawasan dapt menugaskan tenaga
pengawas yang dilaksanakan sesuai dengan
peraturan mentri kesehatan mengenai
bidang kesehatan.

3) Pengawasan dilakukan terhadap

pemenuhan standar sesuai dengan
ketentuan peraturan kementrian dan
kewajiban klinik yang diatur dalam
peraturan pemerintah yang mengatur
mengenai perizinan berusaha bebas resiko

4) Pengawasan terhadap perizinan
berusaha  klinik  dilakukan  dalam
bentuk pengawasan  rutin  dan
insidental

5) Pengawasan dapat dilakukan
bersama dengan organisasi  profesi/
asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan
kementerian/lembaga dan lintas
sektor terkait lainnya

6) Pengawasan rutin dilakukan melalui :

a. Laporan hasil egiatan klinik

b. Inpeksi lapangan yang dilakukan dalam

rangka pemeriksaan administrasi
dan/tidak fisik atas pemenuhan
standar serta pembinaan inpeksi
lapangan dilakukan bayak 1 tahun
sekali

7) Pengawasan insidental dapat

dilakukan melalui inspeksi lapangan
 dalam bentuk kunjungan fisik.

8) Pengawasan Pengawasan insidental

dilaksanakan berdasarkan
pengaduan dari masyarakat dan/atau
pemilik rumah sakit.

DOKUMEN SELF ASSESMENT PEMENUHAN PERSYARATAN MINIMAL KLINIK

PRATAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : ………………………………………………………...
2. Jabatan : Penanggung Jawab Klinik ……………….........
3. Ponsel : …………………………………………………………
4. Email : …………………………………………………………
Dengan ini menyampaikan hasil self assessment dalam rangka pemenuhan
persyaratan minimal sesuai standar untuk:
1. Nama Klinik : Klinik ………………………………………………….

2. Jenis Klinik : Pratama / Utama *coret salah satu

3. Jenis Pelayanan Klinik : Rawat Jalan / Rawat Inap * coret salah satu
4. Alamat Lengkap Klinik : Jalan .…………………………………………………
5. Telp Klinik : …………………………………………………………
6. Durasi Waktu Pelayanan : O 24 Jam O 8 Jam/hari      O …Jam/hari

**beri tanda checklist (√) pada salah satu pilihan

[Link] Pelayanan Klinik dan Pelayanan Penunjang Medik yang Dimiliki

No Kriteria Assesment Keterangan

Hasil (√)
Ya/ada tidak
1 Pelayanan medik Wajib untuk Klinik
Pratama
2 Pelayanan kesehatan  gigi Wajib untuk Klinik
dan mulut Pratama yang menye
 lenggarakan pelayana
n kesehatan  gigi  dan
mulut
3 Pelayanan gawat darurat
4 Pelayanan rujukan
5 Pelayanan home care
6 Pelayan rehabilitas medik
dasar
7 Pelayanan rehabiltas medis
NAPZA
8 Pelayanan kefarmasian Wajib untuk klinik
rawat inap
9 Pelayanan Laboratorium Wajib untuk klinik
rawat inap
10 Pelayanan radiologi
11 Pelayanan persalinan
12 Pelayanan Gizi
13 Pelayanan sterilisasi

B. Bangunan dan Ruang Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√) keterangan
Ya/ada Tidak
1 Bangunan Klinik bersifat
permanen dan tidak
bergabung fisik
bangunannya dengan tempat
tinggal perorangan (kecuali
Klinik di apartemen,
perkantoran, rumah toko,
rumah susun, pusat
perbelanjaan, dan bangunan
yang sejenis dengan akses
yang terpisah)
2 Bangunan Klinik
memperhatikan fungsi
keamanan,kenyamanan dan
kemudahan dalam pemberian
pelanan serta perlindungan
kesehatan bagi semua orang
termasuk penyandang
disabilitas, anak – anak dan
 usia lanjut
3 Kawasan didalam bangunan
klinik harus bebas asp rokok
4 Terpasang papan nama
dengan ukuran 1 meter
persegi dengan dasar putih
huruf hitam yang mebuat
informasi
 Jenis klinik ( klinik
pratama)
 Nama klinik
 Jam buka klinik
5 Ruang penerimaan
1) Ruang administrasi
2) Ruang tunggu ( nama
dokter,dokter gigi
wajib dicantumkan di
ruang tunggu klinik)
6 Ruang pelayan medik
1) Ruang pemeriksaan
umum/ ruang
konsultasi/diagnostik
2) Ruang pelayanan Wajib untuk klinik
kesehatan gigi dan pratama yang
mulut menyelenggarakan
pelayanan kesehatan
gigi dan mulut
3) Ruang tindakan
4) Ruang Gawat Darurat Dapat bergabung
dengan ruang
tindakan
5) Ruang Rawat Inap 5 – 10 tempat tidur
6) Ruang persalinan Bagi klinik rawat
inap yang
menyelenggarakan
persalinan
7) Ruang Nifas/rawat Bagi klinik yang
inap ibu dan bayi menyhelenghgaraka
n rawat inap
7 Ruang penunjang medik Bagi klinik yang
1) ruang radiologi melayani pelayanan
radiologi
2) ruang instalasi Bagi klinik yang
faramasi melyani pelayanan
kefarmasian
3) Laboratorium Bagi klinik yang
 melyani pelayanan
laboratorium
4) Ruang fasilitas Kegiatan sterilisasi
sterilisasi dapat dilaksanakan
pada ruang
tersendiri atau
bergabung dengan
ruangan tindakan
8 Ruang penunjang Non Medik
1) Ruang ASI Wajib Ada
2) Gudang Umum Sesuai Kebutuhan
3) Kamar mandi /WC Minimal 1 untuk
rawat jalan, dan
untuk rawat inap
disesuaikan
4) Ruang jaga petugas Wajib untuk klinik
rawat inap
5) Ruaang dapur/ pantry Wajib untuk klinik
rawat inap
6) Parkir kendaraan Wajib ada
7) Tempat parkir Wajib untuk rawat
Ambulance inap dan klinik yang
memiliki ambulance

c. Prasarana Klinik

No Kriteria Assesment Hasil (√ ) keterangan

Ya /ada tidak
1 Sistem penghawaan
2 Sistem pencahayaan
3 Sistem air dan sanitasi
4 Pengelolaan limbah
5 Sistem kelistrikan
6 Sistem gas medik
7 Sistem proeksi kebakaran
8 Sistem proteksi petir
9 ambulance Wajib bagi klink rawat iap
10 Sistem komunikasi

d. Peralatan klinik
Keterangan RJ = Rawat Jalan, RI = Rawat Inap
NO Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil (√ ) keterangan
jml satuan Ya/ Tidak JML Satuan Catt
Ada
Set Pemeriksaan Umum
1 Baki logam temapat alat RJ:2 Buah Buah
steril bertutup RI:3
2 Bingkai dan Lensa RJ:1 Set Set
uji coba untukpemer RI:1
iksaan refraksi
3 Buku Ishihar tes RJ:1 Buah Buah
RI:1
4 Corong telinga/Spe RJ:1 Set Set
RI:1
culum telinga ukur
an kecil,besar,seda
ng
5 Nierbeken besar RJ:2 Buah Buah
RI:1
6 Garputala 512Hz, RJ:1 Set Set
1024Hz, 2084Hz RI:1
7 Handle dan kaca RJ:1 Set Set
nasopharing RI:1
8 Kaca pembesar untuk RJ:1 Buah Buah
diagnostik (lup) RI:1
9 Lampu kepala/headlamp RJ:1 Buah Buah
+ adaptor AC/DC RI:1
10 Lampu senter untuk RJ:1 Buah Buah
pemeriksaan/ pen light RI:1
11 Matline ( pengukur l;ingh RJ:1 Buah Buah
pinggang) RI:1
12 Opthalmoszc ope RI:1 Buah Buah
RJ:1
13 Ostocope RI:1 Buah Buah
RJ:1
14 Palu refleks ( reflex RJ:1 Buah Buah
hammer) RI:1
15 Pelilit kapas/coot on Sesuai
applicator kebutu
han

16 Skinfold calliper RJ:1 Buah Buah

RI:1
17 Snellen chart RJ:1 Buah Buah
RI:1
18 Spekulum vegina (cocor RJ:1 set Set
 bebek ) sedang RI:1
19 Spekulum hidung anak RJ:1 buah Buah
RI:1
20 Spekulum hidung dewasa RJ:1 buah Buah
RI:1
21 Sphygmoma nometer RJ:1 buah Buah
untuk dewasa RI:1
22 Menset sphygmoma RJ:1 buah Buah
nometer untuk anak RI:1
23 Stetosko RJ:1 buah Buah
RI:1
24 Spatula lidah Sesuai kebutuh
an
25 Thermometer RJ:1 buah Buah
RI:1
26 Meja periksa dan RJ:1 buah Buah
perlengkapannya RI:1
27 Timbangan dewasa RJ:1 buah Buah
RI:1
28 Timbangan bayi RJ:1 buah Buah
RI:1

BAHAN HABIS PAKAI

1 Alkohl sesuai kebutha
n
2 Povidone lodine sesuai kebutha
n
3 Kasa non steril sesuai kebutha
n
4 Kasa steril sesuai Kebutha
n
5 masker sesuai kebutha
n
6 Sabun tangan atau sesuai kebutha
antiseptik n
7 Sarung tangan steril sesuai kebutha
n
8 Sarung tangan non steril sesuai kebutha
n

PERLENGKAPAN
1 Bantal RJ:1 Buah Buah
RI:1
2 Baskom cuci tangan RJ:1 Buah Buah
RI:1
3 Tempat tidur perawat RJ:1 Buah Buah
RI:1
4 Lampu spirtus RJ:1 Buah Buah
RI:1
5 Lemari alat RJ:1 Buah Buah
RI:1
6 Meja instrumen RJ:1 Buah Buah
RI:1
7 Meteran tinggi badan RJ:1 Buah Buah
RI:1
8 Perlak RJ:1 Buah Buah
RI:1
9 Pispot RJ:1 Buah Buah
RI:1
10 Kebutuhan linen RJ:1 Buah Buah
(sarung,bantal,sprei,seli RI:1
mut)
11 Sikat untuk RJ:1 Buah Buah
membersihkan lat RI:1
12 Tempat penyimpanan RJ:1 Buah Buah
jarum bekas RI:1
13 Penghitung waktu/timer RJ:1 Buah Buah
RI:1

MEUBELAIR
1 KURSI KERJA sesuai kebutha
n
2 Formulir dan surat sesuai kebutha
keteragan lain sesuai n
kebutuhan pelayanan
yang diberikan
3 Meja tulis sesuai kebutha
n

PENCATATAN DAN
PELAPORAN
1 Buku Register Pelayanan sesuai kebutha
n
2 Formulir dan Surat sesuai Kebutha
Keterangan Lain Sesuai n
Kebutuhan Pelayanan
yang diberikan
3 Formulir informad sesuai Kebutha
consent n
4 Formulir Rujukan sesuai Kebutha
n
5 Kertas Resep sesuai Kebutha
 n
6 Surat Keterangan Sakit sesuai Kebutha
n
7 Surat keterangan Sehata sesuai Kebutha
n
8 Surat Kematian sesuai Kebutha
n

Peralatan Klinik yang Menyelenggarakan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

No Kreteria Assesment Std. Minimal Hasil (√) keterangan

Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml satuan Catt
Set Kesehatan Gigi
dan Mulut
1 Bein lurus besar Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :1
2 Bein lurus kecil Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :1
3 Bor intan (diamond Klinik Pratama Buah Buah
bur assorted) untuk drg:1
air jet hand piece Klinik
pratma :1
4 Bor intan kontra Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :1
5 Ekskavator (besar) Klinik Pratama Buah Buah
drg:4
Klinik
pratma :10
6 Ekskavator (kecil) Klinik Pratama Buah Buah
drg:4
Klinik
pratma :10
7 Gunting operasi Klinik Pratama Buah Buah
gusi(wagner 12cm) drg:1
Klinik
pratma :2
8 Handpiece contra Klinik Pratama Buah Buah
 angle drg:1
Klinik
pratma :2
9 Handpiece straight Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :2
10 Kaca mulut datar no : Klinik Pratama Buah Buah
04 tanpa bingkai drg:4
Klinik
pratma :10
11 Arteri Klinik Pratama Buah Buah
klem/pemegang drg:1
jarum jahit Klinik
pratma :2
12 Set kursi gigi elektrik Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :2
13 Jarum exsterpasi Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :2
14 Jarum K- File (15-40) Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :2
15 Jarum K- File (45-80) Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :2
16 Light curing Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :1
17 Pelindung jari Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :2
18 Pemegang Klinik Pratama Buah Buah
Matriks(matrix drg:1
holder) Klinik
pratma :2
19 Penahan Lidah Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :2
20 Pengungkit Akar Klinik Pratama Buah Buah
Kanan mesia ( srey drg:1
Distal Klinik
pratma :2
21 Pengungkit akar Klinik Pratama Buah Buah
kanan mesial(crey drg:1
mesial) Klinik
pratma :2
22 Periodonta i probe Klinik Pratama Buah Buah
drg:2
Klinik
pratma :5
23 Penumpat semen Klinik Pratama Buah Buah
drg:2
Klinik
pratma :4
24 Pinset gigi Klinik Pratama Buah Buah
drg:2
Klinik
pratma :4
25 Polishing Bur Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
pratma :2
26 Skeler Standar Klinik Pratama Buah Buah
Bentuk Cangkul (ype drg:1
chisel/mesial) Klinik
pratma :2
27 Skeler standarbentuk Klinik Pratama Buah Buah
cangkul bagian kanan drg:1
Klinik
pratma :2
28 Skeler Standar Klinik Pratama Buah Buah
tomabak (type hook) drg:1
Klinik
pratma :2
29 Skeler standar black Klinik Pratama Buah Buah
kiri dan kanan (type drg:1
chisel/mesial) Klinik
pratma :2
30 Skeler tandar black Klinik Pratama Buah Buah
kiri dan kiri drg:1
Klinik
pratma :2
31 Skeler ultrasonik Klinik Pratama Buah Buah
drg:1
Klinik
 pratma :1
32 Sonde lengkunh Klinik Pratama Buah Buah
drg:4
Klinik
pratma :10
33 Sonde lurus Klinik Pratama Buah Buah
drg:4
Klinik
pratma :10
34 Spatula pengaduk Klinik Pratama Buah Buah
semen lonomer drg:2
Klinik
pratma :2
35 Set tang pencabut Klinik Pratama set set
gigi dewasa (set) drg:1
1. Tang gigi Klinik
incisivus pratma :1
rahang atas
dan bawah
2. Tang gigi Klinik Pratama set set
caninus drg:1
rahang atas Klinik
dan bawah pratma :1
3. Tang gigi Klinik Pratama set set
premolar drg:1
rahang atas Klinik
pratma :1
4. Tang gigi Klinik Pratama set set
molar rahang drg:1
atas,kiri, dan Klinik
kanan pratma :1
5. Tang gigi Klinik Pratama set set
molar 3 drg:1
rahang Klinik
atas,kiri dan pratma :1
kanan
6. Tang gigi Klinik Pratama set set
premolar drg:1
rahang Klinik
bawah pratma :1
7. Tang gigi Klinik Pratama set set
molar rahang drg:1
bawah Klinik
pratma :1
8. Tang gigi Klinik Pratama set set
molar 3 drg:1
rahang Klinik
 bawah pratma :1
9. Tang sisa Klinik Pratama set set
akar gigi drg:1
posterior Klinik
rahang atas pratma :1
10. Tang sisa Klinik Pratama set set
akar gigi drg:1
posterior Klinik
rahang pratma :1
bawah
11. Tang sisa Klinik Pratama set set
akar gigi drg:1
rahang Klinik
bawah pratma :1
36 Set tang pencabut Klinik Pratama set set
gigi anak drg:1
1. Tang gigi Klinik
anterior pratma :1
rahang atas
2. Tang gigi Klinik Pratama set set
molar rahag drg:1
atas Klinik
pratma :1
3. Tang gigi Klinik Pratama set set
molar rahang drg:1
bawah Klinik
pratma :1
4. Tang gigi sisa Klinik Pratama set set
akar rahang drg:1
atas Klinik
pratma :1
5. Tang gigi Klinik Pratama set set
anterior drg:1
rahang Klinik
bawah pratma :1
6. Tang sisa Klinik Pratama set set
akar rahang drg:1
bawah Klinik
pratma :1
37 Skalpel mata pisau Klinik Pratama buah buah
beadah(besar) drg:1
Klinik
pratma :1
38 Skalpel tangkai pisau Klinik Pratama buah buah
operasi drg:1
Klinik
pratma :1
39 Skalpel mata pisau Klinik Pratama buah buah
bedah (kecil) drg:1
Klinik
pratma :1
40 Kaca mulut Klinik Pratama buah buah
drg:1
Klinik
pratma :1

PERLENGKAPAN
1 Baki logam tempat Klinik Pratama buah buah
alat steril baertutup drg:1
Klinik
pratma :2
2 Lempeng kaca Klinik Pratama buah buah
pengaduk semen drg:1
Klinik
pratma :2
3 Tempat penyimpan Klinik Pratama buah buah
jarum bekas drg:1
Klinik
pratma :2
4 Silinder korentang Klinik Pratama buah buah
steril drg:1
Klinik
pratma :2
5 Tempat alkohol Klinik Pratama buah buah
drg:1
Klinik
pratma :2
6 Toples kpaas logan Klinik Pratama buah buah
dengan pegas dan drg:1
tertutup (50x70mm) Klinik
pratma :2
7 Toples pembuangan Klinik Pratama buah buah
kapas (50x75mm) drg:1
Klinik
pratma :2
8 Nierbeken Klinik Pratama buah buah
drg:1
Klinik
pratma :2

BAHAN HABIS PAKAI

1 Batadine solution Sesuai
 atau desinfektan kebutuhan
lainya
2 Sabun tangan atau Sesuai
antiseptic kebutuhan
3 kasa Sesuai
kebutuhan
4 Benang silk Sesuai
kebutuhan
5 Chormik catgut Sesuai
kebutuhan
6 kapas Sesuai
kebutuhan
7 Masker Sesuai
kebutuhan
8 Sarung Tangan Sesuai
kebutuhan

MEUBELAIR
1 Kursi Kerja Klinik Pratama unit unit
drg:1
Klinik
pratma :1
2 Lemari arsip Klinik Pratama unit unit
drg:1
Klinik
pratma :1
3 Meja tulis Klinik Pratama unit unit
drg:1
Klinik
pratma :1

PERALATAN DAN
PELAPORAN
1 BUKU register Sesuai
pelayanan kebutuhan
2 Kartu rekam medis Sesuai
kebutuhan
3 Formulir infomed Sesuai
consent kebutuhan
4 Surat keterangan Sesuai
sakit kebutuhan
5 Formulir rujukan Sesuai
kebutuhan
6 Formulir dan surat Sesuai
keterangan lainnya kebutuhan
sesuai dengan
kebutuhan pelayanan
 yang diberikan

PERALATAN KLINIK YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN PERSALINAN

No Kreteria Asesment Std. Minimal Hasil Keterangan

Jml Satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan catt

SET OBSTERI DAN GINEKOLOGI

1 Bak instrumen tertutup 3 Buah Buah
besar (OBGIN)
2 Bak instrumen tertutup 3 Buah Buah
kecil
3 Bak instrumen tertutuo 3 Buah Buah
medium
4 doppler 1 Buah Buah
5 Doyeri probe lengkung 1 Buah Buah
6 Endotracheal tube 3 Buah Buah
dewasa 2,5
7 Endotracheal tube 3 Buah Buah
dewasa 3
8 Endotracheal tube 4 3 Buah Buah
9 Gunting benang 3 Buah Buah
10 Gunting episitomi 3 Buah Buah
11 Gunting iris lurus 3 Buah Buah
12 Gunting operasi lurus 3 Buah Buah
13 Gunting tali pusat 3 Buah Buah
14 Klem fenster/klem ovum 3 Buah Buah
15 Klem kasa (korentang) 3 Buah Buah
16 Klem kelly/klem kocher 3 Buah Buah
lurus
17 Klem linen bacjhauss 3 Buah Buah
18 Klem mosquito halsted 3 Buah Buah
lurus
19 Klem mosquito halsted 3 Buah Buah
lengkung
20 Klem pemasang klip 3 Buah Buah
hegenbart
21 Lampu periksa hologen 1 Buah Buah
22 Masker oksigen + kanula 2 Buah Buah
nasal dewasa
23 Meja instrumen 2 Buah Buah
24 Needle holder matheiu 3 Buah Buah
25 Palvimeter obstertik 1 Buah Buah
26 Pinset jaringan (sirurgis) 3 Buah Buah
27 Pinset jaringan samken 3 Buah Buah
28 Pinset kasa (anatomis) 3 Buah Buah
29 Resusitator dewasa 1 Buah Buah
30 Retraktor finsem tajam 1 Buah Buah
31 Setenaghb kocher 3 Buah Buah
32 Skalpel no 3 3 Buah Buah
33 Spekulum (sims) besar 5 Buah Buah
34 Skapel no 4 3 Buah Buah
35 Spekulum (sims) kecil 5 Buah Buah
36 Spekulum (sims) medium 5 Buah Buah
37 Spekulum cocor bebek 5 Buah Buah
grave besar
38 Spekulum cocor beber 5 Buah Buah
grave kecil
39 Spekulum cocor bebek 5 Buah Buah
grave medium
40 Standar infus 1 Buah Buah
41 Stetoskop dewasa 1 Buah Buah
42 Stetoskop janin 1 Buah Buah
43 Stilet untuk pemasang 1 Buah Buah
EET
44 Tabung oksigen dan 1 Buah Buah
regulator
45 Tempat klem kasa 2 Buah Buah
(korentang)
46 Tempat tidur periksa 1 Set Set
47 Tempat tidur persalinan 1 Set Set
48 Tensimeter dewasa 1 Buah Buah
49 Termometer dewasa 1 Buah Buah

SET INSERSI DAN EKSTRAKSI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM

1 Aligator Ekstraktor AKDR 3 Buah Buah
2 Gunting mayo CVD 3 Buah Buah
3 Klem kasa lurus 3 Buah Buah
4 Klem penaring benang 3 Buah Buah
AKRD
5 Sonde uterus sims 3 Buah Buah
6 Tenakulum schroeder 3 Buah Buah

SET RESUTASI BAYI

1 Baby suction pump 1 Set Set
portable
2 Endotracheal tube 2,5 1 Buah Buah
3 Endotracheal tube 3 1 Buah Buah
4 Endotracheal 3,5 3 Buah Buah
5 Endotracheal 4 1 Buah Buah
6 Infant T[iece resuscitator 1 Buah Buah
dengan PEEP
7 Infant T piece sistem 1 Buah Buah
8 Laringoskop neonatus 1 Buah Buah
bilah lurus (3 ukuran)
9 Meja resusitasi dengan 1 Set Set
pemanas
10 Oxygen concentrator 1 Buah Buah
11 Penghisap lendir delee 1 Buah Buah
(neonatus)
12 Pompa penghisap lendir 1 Buah Buah
elektrik
13 Stetoskop duplex 1 Buah Buah
neonanus

BAHAN HABIS PAKAI

1 ALKOHOL sesuai
kebutuhan
2 Benang choramic catgut sesuai
kebutuhan
3 desinfektan sesuai
kebutuhan
4 Gelang bayi sesuai
kebutuhan
5 Infus set dewasa 2 Set Set
6 Infus set dengan wing 2 Set Set
needle untuk anak dan
bayi no 23 dan 25
7 Jarum jahit tajam sesuai
kebutuhan
8 Jarum jahit tumpul sesuai
kebutuhan
9 Kantong urin sesuai
kebutuhan
10 Kateter folley dewasa sesuai
kebutuhan
11 Kateter nelaton sesuai
kebutuhan
12 Kateter intravena 16 G sesuai
kebutuhan
13 Kateter intravena 18 G sesuai
kebutuhan
14 Kateter intravena 20G sesuai
kebutuhan
15 Kateter penghisap lendir 2 Buah Buah
deasa 10
16 Kateter penghisap lendir 2 Buah Buah
dewasa 8
17 Nasogastic tube dewasa 3 Buah Buah
18 Nasogastic dewasa tube 3 Buah Buah
5
19 pembalut sesuai
kebutuhan
20 Pengikat tali pusat sesuai
kebutuhan
21 Sabun cair untuk cuci sesuai
tangan kebutuhan
22 Sarung tangan panjang sesuai
kebutuhan
23 Sarung tangan steril sesuai
kebutuhan
24 Spuit/disposable syringe 5 Buah Buah
(steril) 20 ml
25 Spuit disposble syirenge 5 Buah Buah
(steril) 10ml
26 Spuit/disposble syirenge 5 Buah Buah
(streril) 5ml
27 Spuit/disposble syirenge 5 Buah Buah
(streril) 3ml
28 Three-way stopcock 5 Buah Buah
(steril)

PERLENGKAPAN
1 LEMARI ALAT 1 UNIT UNIT
2 Lemari obat 1 Unit Unit
3 Mangkong lodin 1 Buah Buah
4 Pengukur panjang bayi 1 Buah Buah
5 Pengukur tinggi badan 1 Buah Buah
6 Pisau cukur 1 Buah Buah
7 Timbangan bayi 1 Buah Buah
8 Timbangan dewasa 1 Buah Buah
9 Tromol kasa 1 Buah Buah
10 Waskom bengkok ukuran 1 Buah Buah
30cm
11 Waskom bengkok ukuran 1 Buah Buah
23cm

BAHAN HABIS PAKAI

1 Kursi kerja 1 UNIT UNIT
2 Lemari Arsip 1 UNIT UNIT
3 Meja tulis setengah biro 1 UNIT UNIT
PENCATATAN DAN LAPORAN
1 Formulir informad sesuai
consent kebutuhan
2 Formulir dan surat sesuai
keterangan lain sesuai kebutuhan
kebutuhan pelayanan
yang di berikan
3 Formulir laporan sesuai
kebutuhan
4 Formulir partograf sesuai
kebutuhan
5 Formulir sesuai
persalinan/Nifas dan KB kebutuhan
6 Formulir Rujukan sesuai
kebutuhan
7 Formulir surat kelahiran sesuai
kebutuhan
8 Formulir surat kematian sesuai
kebutuhan
9 Formulir surat sesuai
keterangan cuti kebutuhan
melahirkan
RUANG ASI ATAU POJOK ASI
NO Kriteria Assement Std. minimal Hasil keterangaan
Jml satuan Ya/Ada Tidak Jml Satuan Catt
SET ASI
1 Breast pump 1 Buah Buah
2 Cairan desinfektan sesuai
tanagn kebutuhan
3 Cairan desinfektan sesuai
ruangan kebutuhan

PERLENGKAPAN
1 Tempat sampah 1 Buah Buah
tertutup
2 waskom 1 Buah Buah
3 waslap 1 Buah Buah

meubelair
1 kursi 1 Buah Buah
2 Meja untuk ganti 1 Buah Buah
popok bayi
3 Meja perlengkapan 1 Buah Buah

PERALATAN KLINIK YANG MENYELENGGARAKAN PELAYANAN KEFARMASIAN

NO Kriteria Assesment Std. Minimal Hasil keterangan

Jml Satuan Ya/Ada tidak Jml Satuan Catt
SET FARMASI
1 Timabagan dan 1 Set Set
anak timbangan
yag sudah di tera
2 Etikat dan wadah sesuai
pengemasan kebutuhan
3 Mortir dan alu 1 Unit Unit
4 Lemari dan rak 1 Unit Unit
untuk penyimpan
obat
5 wastafel 1 Unit Unit
6 Lemari pendingin 1 Unit Unit
7 Lemari untuk 1 Unit Unit
penyimpananan