PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD. PUSKESMAS SUKARAHAYU
Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420080 Subang
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : / 0201/PKM/2022
Yang bertanda tangan dibawah menerangkan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Dari hasil pemeriksaan fisik ;
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mmHg
Buta Warna : Ya / Tidak
Gol. Darah : A / B / AB / O
Kesimpulan hasil pemeriksaan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : .....................................................................
Subang, ............................2022
dr. Sugitto, [Link]
Nip. 19681227 200212 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG
UPTD. PUSKESMAS SUKARAHAYU
Jalan Apel Raya No. 43 Perumnas (0260) 420080 Subang
SURAT KETERANGAN SEHAT
Nomor : /0201/PKM/2022
Yang bertanda tangan dibawah menerangkan bahwa ;
Nama : …………………………………………………………………………………………
Umur : …………………………………tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………………………
Dari hasil pemeriksaan fisik ;
Tinggi Badan : cm
Berat Badan : kg
Tekanan Darah : mmHg
Buta Warna : Ya / Tidak
Gol. Darah : A / B / AB / O
Kesimpulan hasil pemeriksaan dinyatakan SEHAT / TIDAK SEHAT.
Surat Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan : ..................................................................
Subang, .......................2022
Dokter Pemeriksa,
dr. Sugitto, [Link]
Nip. 19681227 200212 1 004