SOP

Program Rujuk Balik

No. Dokumen :
No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Puskesmas Banja Loweh Dewi Erizandi, SST
NIP. 197712172006042007

1. Pengertian Pelayanan Program Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan

yang diberikan kepada penderita penyakit kronis dengan kondisi
stabil dan masih memerlukan pengobatan atau asuhan
keperawatan jangka panjang yang dilaksanakan di Faskes
Tingkat Pertama atas rekomendasi/ rujukan dari Dokter
Spesialis/Sub Spesialis yang merawat
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melakukan
program rujuk balik bagi petugas kesehatan di Puskesmas Banja
Loweh.
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Banja Loweh No ...
Tentang ....
4. Referensi 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 Tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
2. Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 1 Tahun 2014 tentang
Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan;
3. Surat Edaran Menteri Kesehatan RI Momor HK/ Menkes/
3211/ 2014 tentang Pelaksanaan Pelayanan Kesehatan bagi
Peserta BPJS Kesehatan pada Fasilitas Kesehatan Pertama dan
Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan dalam Penyelenggaraan
Jaminan Kesehatan.
5. Alat dan Bahan Alat:
1. ATK
2. Komputer
3. Aplikasi p-care
4. Kartu Rekam Medik
5. Surat Rujuk Balik
6. Buku Kontrol Peserta PRB
6. Prosedur/Langkah- [Link] pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama
langkah [Link] melakukan kontrol ke Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (tempatnya terdaftar) dengan menunjukan
identitas peserta BPJS, SRB dan buku kontrol peserta PRB.
[Link] Layanan Primer melakukan pemeriksaan dan
menuliskan resep obat rujuk balik yang tercantum pada buku
kontrol peserta PRB.
[Link] pada Apotek/ Depo Farmasi yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan untuk pelayanan obat PRB.
[Link] menyerahkan resep dari Dokter Layanan Primer
[Link] menunjukkan SRB dan Buku Kontrol Peserta.
[Link] resep obat
[Link] obat PRB disertai dengan informasi
 penggunaan obat
[Link] obat rujuk balik dilakukan minimal 3 kali
berturut-turut selama 3 bulan di Faskes Kesehatan Tingkat
Pertama.
[Link] 3 (tiga) bulan, peserta dapat dirujuk kembali oleh
Faskes Kesehatan Tingkat Pertama ke Faskes Kesehatan
Tingkat Lanjut untuk dilakukan evaluasi oleh dokter
spesialis/sub spesialis.
[Link] saat kondisi peserta tidak stabil, peserta dapat
dirujuk kembali ke dokter spesialis/sub spesialis sebelum 3
(tiga) bulan dan menyertakan keterangan medis dan/
atau hasil pemeriksaan klinis dari Dokter Layanan
Primer yang menyatakan kondisi pasien tidak stabil atau
mengalami gejala/tanda-tanda yang mengindikasikan
perburukan dan perlu penatalaksanaan oleh Dokter
Spesialis/Sub Spesialis.
[Link] hasil evaluasi kondisi peserta masih terkontrol/
stabil oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis, maka pelayanan
program rujuk balik dapat dilanjutkan kembali dengan
memberikan SRB baru kepada peserta.

Ketentuan Pelayanan Obat Program Rujuk Balik

[Link] PRB diberikan untuk kebutuhan maksimal 30 (tiga
puluh) hari setiap kali peresepan dan harus sesuai dengan
daftar obat Formularium Nasional untuk Program Rujuk
Balik serta ketentuan lain yang berlaku.
[Link]/ penggantian obat program rujuk balik hanya
dapat dilakukan oleh Dokter Spesialis/Sub Spesialis yang
memeriksa di Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut dengan
prosedur RJTL. Dokter di Faskes Kesehatan Tingkat
Pertama melanjutkan resep yang ditulis Dokter
Spesialis/Sub Spesialis dan tidak berhak merubah resep obat
PRB. Dalam kondisi tertentu Dokter di Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama dapat melakukan penyesuaian
obat sesuai dengan batas kewenangannya.
[Link] PRB dapat diperoleh di Apotek/Depo Farmasi Faskes
Kesehatan Tingkat Pertama yang bekerja sama dengan
BPJS Kesehatan untuk memberikan pelayanan obat PRB.
[Link] peserta masih memiliki obat PRB, maka peserta
tersebut tidak boleh dirujuk ke Faskes Kesehatan Tingkat
Lanjut, kecuali terdapat keadaan emergency
atau kegawatdaruratan yang menyebabkan pasien harus
konsultasi ke Faskes Kesehatan Tingkat Lanjut.

7. Unit Terkait 1. Poli Umum

2. Poli KIA
3. Poli Gigi
8. Dokumen Terkait Rekam Medis
 PASIEN PROGRAM RUJUK BALIK
No. Nama Pasien Nomor Rekam Medis Diagnosa Tanggal
Kunjungan

PUSKESMAS BANJA LOWEH