Scribd
Unggah
68 tayangan3 halaman

Bukti Pelayanan Puskesmas Sambeng

Dokumen tersebut berisi tentang layanan rawat inap yang diterima pasien bernama Tn. Suwartam di Puskesmas Sambeng. Pasien berusia 58 tahun di diagnosa membutuhkan infus dan dirawat inap selama 2 hari dari tanggal 4 hingga 6 Maret 2022. Dokter Muhamad Sunaryadi merawat dan mengantarkan pasien untuk rawat inap.

Diunggah oleh

Aris
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd
68 tayangan3 halaman

Bukti Pelayanan Puskesmas Sambeng

Dokumen tersebut berisi tentang layanan rawat inap yang diterima pasien bernama Tn. Suwartam di Puskesmas Sambeng. Pasien berusia 58 tahun di diagnosa membutuhkan infus dan dirawat inap selama 2 hari dari tanggal 4 hingga 6 Maret 2022. Dokter Muhamad Sunaryadi merawat dan mengantarkan pasien untuk rawat inap.

Diunggah oleh

Aris
Hak Cipta
© All Rights Reserved
Kami menangani hak cipta konten dengan serius. Jika Anda merasa konten ini milik Anda, ajukan klaim di sini.
Format Tersedia
Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online di Scribd

PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBENG
Jln. Raya Sambeng No. 09 Lamongan 62284
Telp. 081217967914 Email : sbgpkm@[Link]

PUSKESMAS SAMBENG
BUKTI PELAYANAN RITP

Nama Pasien : Tn. Suwartam

No. Kartu : 0000755766865

Umur : 58 Tahun

Diagnose :

Tindakan : Pasang Infus

Tgl. Masuk : 04 Maret 2022

Tgl. Pulang : 06 Maret 2022

Lamongan, ………………….2022

Peserta Dokter yang merawat

(……………………..) dr. Muhamad Sunaryadi


NIP. 19690313 200212 1 007
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBENG
Jln. Raya Sambeng No. 09 Lamongan 62284
Telp. 081217967914 Email : sbgpkm@[Link]

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tn. Suwartam

Tempat/Tanggal Lahir : 1 Juni 1964

Jenis Kelamin : Laki-Laki

No. Telp :

Dengan sadar terkait pemanfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan dengan ini

menyatakan :

“Kesediaan atas data medis (Rekam Medis saya dipergunakan oleh Dokter/Rumah Sakit/BPJS

Kesehatan sesuai kepentingan”.

Lamongan, ………………….2022

Yang membuat pernyataan

(……………………………)
Peserta
PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBENG
Jln. Raya Sambeng No. 09 Lamongan 62284
Telp. 081217967914 Email : sbgpkm@[Link]

PUSKESMAS SAMBENG
PENGANTAR RAWAT INAP

Nama Pasien : Tn. Suwartam

No. Kartu : 0000755766865

Umur : 58 Tahun

Diagnose :

Karena kondisinya tersebut perlu dirawat inap.

Lamongan, ………………….2022

Dokter yang merawat

dr. Muhamad Sunaryadi


NIP. 19690313 200212 1 007

Anda mungkin juga menyukai