KEPUTUSAN

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK

NOMOR : 065/ /KPTS/Umum/IV/2022

TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS TINGKAT PUSKESMAS KOTA DEPOK

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK,

Menimbang : a. bahwa puskesmas berkedudukan sebagai unit pelaksana teknis
yang berada di bawah dan bertanggung jawab kepada Kepala
Dinas Kesehatan perlu penyeragaman tata naskah di puskesmas
dalam rangka efisiensi dan efektifitas penyelenggaraan
administrasi;
b. bahwa penyeragaman tata naskah dinas di puskesmas disusun
sebagai bagian dari salah satu upaya peningkatan mutu
pelayanan dan pelaksanaan program di puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b,
perlu menetapkan keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kota
Depok tentang Pedoman Tata Naskah Dinas Tingkat
Puskesmas Kota Depok;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 15 tahun 1999

tentang Pembentukan Kotamadya Daerah Tingkat II Depok dan
Kotamadya Daerah Tingkat II Cilegon (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 49, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3828);
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014
tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa
kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-undang Nomor 23
Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
 Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2012
tentang Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 48 Tahun 2009
tentang Kearsipan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 82 Tahun 2012 tentang
Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 189, Tambahan
Negara Republik Indonesia Nomor 5348);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016
Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5887);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang
Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Daerah;
7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012
Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur
Administrasi Pemerintahan;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78
Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 1282);
9. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015 tentang
Pembentukan Produk Hukum Daerah sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 120 Tahun
2018 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 80 Tahun 2015 tentang Pembentukan Produk Hukum
Daerah;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44
Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 56 Tahun 2019 tentang
Pedoman Nomenklatur dan Unit Kerja Sekretariat Daerah
Provinsi dan Kabupaten/ Kota;
12. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kota Depok
(Lembaran Daerah Kota Depok Tahun 2016 Nomor 10);
13. Peraturan Walikota Depok Nomor 5 Tahun 2021 tentang
Pedoman Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kota
Depok;
 MEMUTUSKAN :

Menetapka :
n : Pedoman Tata Naskah Dinas Tingkat Puskesmas Kota Depok,
KESATU sebagaimana tercantum dalam lampiran mengacu kepada Peraturan
Wali Kota Nomor 5 Tahun 2021 tentang Pedoman Tata Naskah di
Lingkungan Pemerintah Kota Depok.
: Tata Naskah Dinas adalah pengaturan tentang jenis, format,
KEDUA penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan media yang
digunakan dalam komunikasi kedinasan.
: Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
KETIGA kedinasan yang dibuat dan dikeluarkan oleh pejabat berwenang di
Puskesmas dalam rangka penyelenggaraan tugas.
: Naskah Dinas Elektronik adalah informasi yang terekam dalam media
KEEMPAT elektronik sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat dan/atau
diterima oleh pejabat/pimpinan yag berwenang di Puskesmas.
: Penyelenggaraan manajemen puskesmas memerlukan penyusunan
KELIMA dokumen perencanaan, penggerakkan, pelaksanaan, pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja yang menjadi bagian tidak
terpisah dalam pengendalian naskah dinas di puskesmas yang terdiri
dari:
a. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
b. Perencanaan Tahunan Tingkat Puskesmas;
a) Rencana Usulan Kegiatan (RUK);
b) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) tahunan dan
bulanan;dan
c) Hasil analisa Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP).
c. Penyusunan pedoman/ panduan kegiatan dan pelayanan di
Puskesmas;
d. Penyusunan Kerangka Acuan Kegiatan/Program; dan
e. Penyusunan Standar Operasional Prosedur (SOP) bagi petugas
: pelaksana/ pelayanan.
KEENAM Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor
440/0009/KPTS/Umum/2021 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Dinas Kesehatan Kota Depok dicabut sebagai acuan
penyusunan dan pengendalian naskah dokumen kedinasan yang
digunakan untuk media komunikasi kedinasan.

Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan bila ada
 : perubahan, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya
KETUJUH sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Ditetapkan di Depok
Pada tanggal Maret 2022
KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA DEPOK,

dr. MARY LIZIAWATI

Pembina TK I
NIP. 197403052005012010
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA DEPOK
NOMOR : 065/ /KPTS/Umum/IV/2022
TANGGAL : April 2022

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS TINGKAT PUSKESMAS KOTA DEPOK

SISTEMATIKA
BAB I PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS
A. Pengelolaan Surat Masuk
B. Pengelolaan Surat Keluar
C. Tingkat Keamanan
D. Kecepatan Proses
E. Penggunaan Kertas Surat
F. Pengetikan Sarana Administrasi dan Komunikasi Perkantoran
G. Warna dan Kualitas Kertas
BAB II BENTUK DAN SUSUNAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS
A. Tata Naskah berupa kebijakan/ ketetapan pimpinan/kepala
puskesmas dalam pelaksanaan manajemen puskesmas :
1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
2. Perencanaan Lima Tahun
3. Perencanaan Tahunan
4. Pedoman/Panduan
5. Kerangka Acuan Kegiatan/Program
6. Standar Operasional Prosedur (SOP)
B. Tata Naskah dalam penyelenggaraan administrasi dan manajemen
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan :
1. Surat Perintah Tugas
2. Nota dinas
3. Surat Undangan
4. Lembar Disposisi
5. Memo
6. Surat Perjanjian
7. Surat Pengantar
8. Pengumuman
9. Laporan Kegiatan
10. Telaahan Staf
11. Berita Acara
12. Surat Rekomendasi
13. Notulen
 14. Daftar Hadir
C. Tata Naskah Dinas Elektronik (TNDE)
BAB III PENGESAHAN DAN PENGENDALIAN NASKAH DINAS DI PUSKESMAS
A. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama,Untuk Beliau, Pelaksana
Harian
B. Paraf
C. Penulisan Nama
D. Penandatanganan
E. Penggunaan Tinta
F. Stempel
G. Kop dan Sampul Naskah Dinas
H. Perubahan dan Pencabutan Naskah Dinas
BAB IV PENUTUP
 BAB I
PENYELENGGARAAN TATA NASKAH DINAS DI PUSKESMAS

A. Pengelolaan Surat Masuk

Pengelolaan surat masuk di puskesmas sebagai penerima surat, menindaklanjuti
surat masuk melalui tahap :
1. Di agenda dan diklasifikasi sesuai sifat surat oleh bagian Tata Usaha serta
didistribusikan ke petugas pelaksana kegiatan/ pelayanan di puskesmas.
2. Petugas pelaksana kegiatan/pelayanan menindaklanjuti sesuai klasifikasi
surat dan arahan kepala puskesmas.
3. Surat masuk diarsipkan pada bagian Tata Usaha untuk pengendalian
dokumen puskesmas.
4. Bila surat masuk memerlukan jawaban, copy surat jawaban yang mempunyai
tembusan disampaikan kepada yang berhak.
5. Alur surat menyurat diselenggarakan melalui mekanisme dari kepala
puskesmas hingga ke penanggung jawab penyelenggara kegiatan/ pelayanan
di puskesmas yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.

B. Pengelolaan Surat Keluar

Pengelolaan surat keluar melalui tahapan sebagai berikut :
1. Konsep/draf surat keluar diparaf secara dan terkoordinasi sesuai tugas dan
kewenangannya dan diagendakan oleh bagian Tata Usaha untuk
pengendalian naskah dinas, hal ini di atur dan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
2. Surat keluar yang ditandatangani oleh Kepala Puskesmas/ yang berwenang
untuk diberi nomor, tanggal dan stempel yang diatur dengan ketentuan
pengendalian naskah dinas di Puskesmas.
3. Surat keluar sebagaimana yang di maksud pada point 2 wajib segera dikirim
dengan bukti pengiriman dan penerimaan surat.
4. Surat keluar diarsipkan pada bagian Tata Usaha untuk pengendalian naskah
dinas di Puskesmas.

C. Tingkat Keamanan
Tingkat keamanan Naskah Dinas dapat dilakukan dengan mencantumkan kode
pada sampul naskah dinas sebagai berikut :
1. Surat sangat rahasia di singkat SR, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan yang tinggi, erat hubungannya dengan rahasia
negara, keamanan dan keselamatan negara.
 2. Surat rahasia disingkat R, merupakan surat yang materi dan sifatnya memiliki
tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian negara,
disintegrasi bangsa.
3. Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan isi surat
perlu mendapat perhatian penerima surat.
4. Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada terhambatnya
jalannya pemerintahan dan pembangunan.
5. Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya biasa
namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.

D. Kecepatan Proses
Yang dimaksud dengan kecepatan proses adalah :
1. Aman segera/ kilat, dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2. Segera, dengan batas waktu 2 x 24 jam setelah surat diterima.
3. Penting, dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
4. Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat diterima.

E. Penggunaan Kertas Surat

Penggunaan kertas surat untuk naskah dinas di puskesmas dilihat dari :
1. Nilai kegunaan dalam waktu lama.
2. Bentuk naskah dinas seperti konsep,makalah, paper dan laporan.
3. Puskesmas dapat menggunakan kertas untuk naskah dinas adalah HVS
dengan ukuran kertas F4/ folio dan/ atau A4 disesuaikan dengan point 2.
4. Penggunaan kerts HVS untuk naskah di puskesmas dengan berat kertas
antara 70 gr sampai dengan 80 gr disesuaikan dengan point 1.
Kepala Puskesmas perlu menetapkan penggunaan kertas surat untuk naskah
dinas disesuaikan hal di atas secara internal di Puskesmas.

F. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran

Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran sebagai berikut :
1. Penggunaan jenis huruf pica.
2. Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan.
3. Spasi 1 atau 1,5 disesuaikan kebutuhan.

E. Warna dan kualitas kertas

Warna dan kualitas kertas adalah berwarna putih dengan kualitas yang baik.
 BAB II
BENTUK DAN SUSUNAN TATA NASKAH DI PUSKESMAS

A. Tata Naskah Berupa Kebijakan/ Ketetapan Pimpinan/ Kepala Puskesmas dalam

Pelaksanaan Manajemen Puskesmas
1. Surat Keputusan Kepala Puskesmas
a. Surat keputusan Kepala Puskesmas adalah Naskah Dinas yang memuat
Kebijakan Kepala Puskesmas yang bersifat menetapkan dan merupakan
dasar hukum pelaksanaan kegiatan dan pelayanan di puskesmas.
b. Susunan Surat Keputusan terdiri atas:
1) Kepala
Bagian kepala keputusan terdiri dari :
a) Kop keputusan yang ditandatangani Kepala Puskesmas
menggunakan kop Puskesmas.
b) Kata keputusan dan nama Kepala Puskesmas yang menetapkan,
ditulis dengan kapital secara simetris.
c) Nomor dan tahun keputusan, di tulis dengan huruf kapital secara
simetris.
d) Penomoran Surat keputusan Kepala Puskesmas berdasarkan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 78
Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah dengan penulisan,
NOMOR : …(kode isi dari Surat Keputusan) /…(nomor urut Surat
Keputusan) / KPTS /…(unit/puskesmas yang mengeluarkan Surat
Keputusan) / …(bulan yang penulisan dengan huruf romawi) / …
(tahun).
e) Kata penghubung “TENTANG”, ditulis dengan huruf kapital secara
simetris.
f) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
ditebalkan.
g) Penulisan Kepala Puskesmas yang menetapkan keputusan, ditulis
dengan huruf capital secara simetris dan diakhiri dengan tanda
baca koma (“,”).
2) Konsiderans
a) Kata “Menimbang”, yaitu konsiderans yang memuat
alasan/tujuan/kepentingan/pertimbangan tentang perlu
ditetapkannya keputusan ;
 i. Huruf awal kata “Menimbang” ditulis dengan huruf kapital
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan diletakkan di
bagian kiri.
ii. Konsiderans menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa”
huruf kecil semua dan kalimat di tutup dengan titik petik “ ; “.
b) Kata “Mengingat”, yaitu konsiderans yang memuat peraturan
perundang-undangan sebagai dasar pengeluaran keputusan.
i. Kata “Mengingat” ditulis sejajar dengan kata “Menimbang”.
ii. Perundangan di urutkan sesuai hirarki tata perundangan
dengan tahun awal disebut lebih dahulu; Undang-Undang,
Peraturan Pengganti Undang-Undang, Peraturan Pemerintah,
Peraturan Presiden, Keputusan Presiden, Peraturan Menteri,
Keputusan Menteri, Peraturan Gubernur, Peraturan Daerah,
Peraturan Walikota dan Keputusan Kepala Dinas.
3) Diktum
a) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah seluruhnya
dengan huruf kapital.
b) Diktum “Menetapkan” huruf awal ditulis dengan huruf kapital,
ditulis sejajar dengan kata “Menimbang” dan “Mengingat”
c) Isi kebijakan yang ditetapkan tidak dicantumkan setelah kata
“Menetapkan”, setelah kata “Menetapkan : (dikosongkan)”.
4) Batang tubuh
a) Sistematika dan cara penulisan batang tubuh keputusan sama
dengan ketentuan dalam penyusunan peraturan, tetapi isi
keputusan diuraikan bukan dalam pasal-pasal, melainkan diawali
dengan bilangan bertingkat/diktum ; “KESATU“, “KEDUA“,
“KETIGA“ dan seterusnya.
b) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainya.
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran surat keputusan
dan pada halaman terakhir ditandatangani oleh kepala puskesmas
yang menetapkan surat keputusan.
5) Kaki
Bagian kaki keputusan di sebelah kanan bawah, yang terdiri dari :
a) Tempat dan tanggal penetapan keputusan.
b) Penulisan Kepala puskesmas yang menetapkan keputusan,
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca
koma.
 c) Tanda tangan kepala puskesmas yang menetapkan keputusan.
d) Nama lengkap kepala puskesmas menggunakan gelar, nomor
induk pegawai dan pangkat.
c. Contoh Format Surat Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut :
 PEMERINTAH KOTA DEPOK
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS............... Kop surat
Jl. ……………. Kel. ………………. Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ...........
NOMOR :...(kode isi SK)/...([Link] SK)/KPTS/...unit/...bl/...tahun

Kepala
TENTANG
...................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS,

Menimbang : a. bahwa ......................................................................

.................................................................................;
b. bahwa ......................................................................
.................................................................................;
Mengingat : 1. …………………………………………………………..; Konsiderans
…………………………………………………………..;
2. …………………………………………………………..;
3. Dst

MEMUTUSKAN :
Diktum
Menetapkan :
KESATU : ……………………………………………………………….

KEDUA : ……………………………………………………………….. Batang

m
Dst

Ditetapkan di Depok
Pada tanggal …………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS

.............,
Kaki

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
 d. Format lampiran Surat Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai
berikut:
1) Lampiran hanya ada satu tidak perlu penyebutan angka romawi,
bila lampiran lebih dari 1 (satu), penulisan LAMPIRAN diikuti angka
romawi I, II, III dan seterusnya.
2) Penulisan LAMPIRAN tanpa kop surat bagian di atas terdiri dari;
a) LAMPIRAN
b) NOMOR
c) TANGGAL
3) Penulisan bagian atas berada di sebelah kiri Naskah Dinas surat
keputusan.
4) Judul keputusan, ditulis dengan huruf kapital secara simetris dan
ditebalkan setelah penulisan “TANGGAL” pada bagian di atas
naskah dinas surat keputusan.
5) Contoh format lampiran sebagai berikut :

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA…….. Lampiran

bagian atas
NOMOR : tertulis di
sebelah kiri
TANGGAL :

JUDUL KEPUTUSAN

…………………………….
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………...
Judul dan
……………………………………………………………………
isi lampiran
…. ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

KEPALA UPTD PUSKESMAS

.............,

Pengesahan/
tanda tangan
NAMA LENGKAP
kepala
Pangkat
NIP. puskesmas
2. Perencanaan 5 (Lima) Tahunan Puskesmas
Tahapan Perencanaan lima tahun tingkat puskesmas berdasarkan :
a. Analisis kinerja puskesmas 4 (empat) tahun yang dimulai dari tahun N-5
sampai dengan tahun N-2, N menunjukkan tahun yang akan disusun.
Sebagai contoh perencanaan lima tahunan periode tahun 2017-2021
maka data kinerja akhir tahun yang dikumpulkan dan dipelajari adalah
tahun 2012, 2013, 2014 dan 2015.
b. Susunan penulisan rencana lima tahunan disusun dengan sistematika
sebagai berikut:
Kata pengantar
Daftar isi
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
1.2 Dasar Hukum
1.3 Maksud dan Tujuan
1.4 Sistematika Penulisan
BAB II GAMBARAN PELAYANAN PUSKESMAS
2.1 Tugas, Fungsi dan Struktur Organisasi
2.2 Sumber Daya Puskesms
c. Sumber Daya Manusia
d. Sarana Kesehatan
e. Pembiayaan Kesehatan
f. Sarana Prasarana
2.3 Kinerja Pelayanan Puskesmas
2.4 Kondisi Pelayanan Masa Pandemi Covid -19
2.5 Tantangan dan Peluang Pengembangan
Pelayanan Puskesmas
BAB III ISU-ISU STRATEGIS BERDASARKAN
TUGAS DAN FUNGSI
3.1 Identifikasi Permasalahan
3.2 Telaah Visi Misi dan Program Kota Depok
3.3 Telaah Visi Misi dan Program Dinas
Kesehatan
3.4 Penentuan Isu-isu Strategis
BAB IV TUJUAN DAN SASARAN
4.1 Visi dan Misi Puskesmas
4.2 Tujuan dan Sasaran Jangka Menengah
Puskesmas
 BAB V STRATEGI DAN KEBIJAKAN
5.1 Strategi Puskesmas
5.2 Kebijakan Puskesmas
BAB VI RENCANA PROGRAM DAN KEGIATAN,
INDIKATOR KINERJA, KELOMPOK
SASARAN DAN PENDANAAN INDIKATIF
6.1 Rencana Program Kerja
6.2 Rencana Program Kerja, Kegiatan, Sub
Kegiatan dan Indikator Kinerja
6.3 Keselarasan Program Puskesmas dengan
Misi Puskesmas
6.4 Pendanaan Indikatif
6.5 Rencana Program Prioritas Puskesmas
Tahun …. - …... (5 tahun)
BAB VII INDIKATOR KINERJA PUSKESMAS YANG
MENGACU PADA TUJUAN DAN SASARAN
RPJMD
BAB VIII PENUTUP

c. Format rencana lima tahunan adalah sebagai berikut :

FORMAT RENCANA 5 (LIMA) TAHUNAN PUSKESMAS

NO UPAYA TUJUAN INDIKATOR CARA TARGET RINCIAN KEBUTUHAN
KESEHATAN KINERJA PERHITUNGAN KEGIATAN ANGGARAN

1 2 3 4 5
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
UKM ESENSIAL
1 Gizi Balita naik 70 75 80 85 90 Revitalisasi
berat posyandu
badannya
NI
UKM PENGEMBANGAN
DST
UKP
DST
PELAYANAN KEFARMASIAN
DST
PELAYANAN PERKESMAS
DST
PELAYANAN LABORATORIUM
DST

Mengetahui,
Kepala UPTD
Puskesmas……
TTD

………..
NIP.

3. Perencanaan Tahunan
Perencanaan terdiri dari penyusunan :
 a. Rencana usulan kegiatan (RUK).
1) Penyusunan RUK untuk tahun mendatang (N+1) disusun pada bulan
Januari tahun berjalan (N) berdasarkan hasil kajian pencapaian kegiatan
tahun sebelumnya (N-1), dan diharapkan proses penyusunan RUK telah
selesai dilaksanakan puskesmas pada akhir bulan Januari tahun
berjalan(N).
2) Format RUK adalah sebagai berikut :

FORMAT RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) PUSKESMAS

NO UPAYA KEGIATAN TUJUANSASARANTARGET PENANG KEBUTUHAN MITRA WAKTU KEBUTUHANINDIKAT SUMBER

KESEHAT SASARANGUNG SUMBER KERJA PELAKS Mengetahui,
ANGGARAN OR BIAYA
AN JAWAB DAYA ANAAN Kepala UPTD KINERJA
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13)
UKM ESENSIAL
1 KIA&KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 P2P
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 DST
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN PERKESMAS
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
Puskesmas……
TTD

………..
NIP.

b. Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan dan bulanan

1) RPK Tahunan
Penyusunan RPK terintegrasi kedalam system perencanaan di
daerah, dengan tahapan :
a) Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui;
b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan setuasi pada saat penyusunan RPK;
c) Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan
lokasi pelaksanaan;
d) Mengadakan Lokakarya Mini Bulanan Pertama untuk membahas
kesepakatan RPK;dan
e) Membuat RPK tahunan yang disusun dalam bentuk matrik, format
RPK tahunan sebagai berikut;
 FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) TAHUNAN PUSKESMAS

NO UPAYA KEGIATAN TUJUAN SASARANTARGET PENANGG VOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA
KESEHAT SASARANUNG KEGIATAN Mengetahui,
PELAKSANA PELAKSANA
AN JAWAB AN Kepala ANUPTD
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
UKM ESENSIAL
1 KIA&KB
2 Promkes
3 Kesling
4 Gizi
5 P2P
UKM PENGEMBANGAN
1 Kestrad
UKP
1 DST
PELAYANAN KEFARMASIAN
1 DST
PELAYANAN PERKESMAS
1 DST
PELAYANAN LABORATORIUM
1 DST
Puskesmas……
TTD

………..
NIP.

2) RPK bulanan
RPK tahunan di rinci bulanan dengan perincian sebagai berikut :
a) RPK dirinci menjadi RPK bulanana bersama dengan target
pencapaiannya, dan direncanakan kegiatan pengawasan dan
pengendaliannya;
b) RPK dimungkinkan untuk dirubah/disesuaikan dengan kebutuhan
saat itu apabila dalam hasil analisis pengawasan dan
pengendalian kegiatan bulanan dijumpai kondisi tertentu (bencana
alam, konflik, Kejadian Luar Biasa/KLB, perubahan kebijakan
mendesak, dll) yang harus dituangkan kedalam RPK;
c) Perubahan RPK dapat dilakukan dengan pendampingan dinas
kesehatan keterkaitan dengan penggunaan anggaran atau
penyerapan anggaran;
d) Kelengkapan dokumen agar kegiatan dapat
dipertanggungjawabkan dengan baik antara lain berupa;
i. Keputusan Kepala Puskesmas
ii. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK)
iii. Standar Operasional Prosedur (SOP)
iv. Dokumen lain yang dibutuhkan;
e) RPK bulanan dibuat sesuai contoh sebagai berikut;
 FORMAT RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) BULANAN PUSKESMAS

NO KEGIATAN TUJUAN SASARAN TARGET PENANGGUNGVOLUME JADWAL RINCIAN LOKASI BIAYA

SASARAN JAWAB KEGIATAN Mengetahui,
PELAKSANA PELAKSANA
AN Kepala UPTD
AN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)

1
2
3
4
5
Puskesmas……
TTD

………..
NIP.

 Naskah Dinas Perencanaan Tahunan Puskesmas dilengkapi dengan Naskah

Dinas Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) & Pengawasan, Pengendalian,
dan Penilaian Kinerja (P3), naskah dinas tersebut sebagai berikut :
a) Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) Naskah Dinas berupa
notulen Lokakarya Mini bulanan pertama dengan susunan acara
sebagai berikut;

JADWAL ACARA LOKAKARYA MIMINI BULANAN PERTAMA

09.30 – 10.00 WIB Pembukaan Kepala Puskesmas
10.30 – 11.15 WIB Dinamika Kelompok Kepala Puskesmas +staf
11.15 – 12.15 WIB Pengenalan Kebijakan dan Kepala Puskesmas +staf
Program Baru
12.15 – 13.15 WIB Istirahat
13.15 – 14.00 WIB Paparan RPK tahunan PuskesmasKepala Puskesmas/staf
14.00 – 15.45 WIB  Analisa beban kerja Kepala Puskesmas/staf
 Pembagian tugas dan daerah
binaan
 Penyusunan RPK bulanan
berikutnya
 Penyusunan bahan
Musrenbang kelurahan
 Penyusunan RUK untuk tahun
selanjutnya
15.45 – 16.00 WIB Kesepakatan untukKepala Puskesmas
melaksanakan rencana kerja
baru
16.00 – 16.15 WIB Penutup Kepala Puskesmas

b) Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) Naskah Dinas berupa

notulen Lokakarya Mini Bulanan Rutin dengan susunan acara
sebagai berikut;
JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI BULANAN RUTIN
10.00 – 10.30 WIB Pembukaan Kepala Puskesmas
10.30 – 11.15 WIB Pengenalan Program Baru Kepala Puskesmas +staf
11.15 – 12.15 WIB Inventarisasi kegiatan bulan lalu Pimpinan rapat
12.15 – 13.15 WIB Istirahat
13.15 – 14.00 WIB Analisa masalah dan pemecahan Pimpinan rapat
14.00 – 15.30 WIB  Penyusunan RPK bulananPimpinan rapat
berikutnya dan pembagian
tugas bulan yang akan dating
 Penyusunan bahan untuk
lokakarya mini tribulanan
15.30 – 15.45 WIB Kesepakatan untukKepala Puskesmas
melaksanakan rencana kerja
baru
15.45 – 16.00 WIB Penutup Kepala Puskesmas

c) Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) Naskah Dinas berupa notulen

Lokakarya Mini Tribulanan Pertama dengan susunan acara sebagai
berikut:

JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI TRIBULANAN PERTAMA

09.00 – 09.15 WIB Pembukaan Camat
09.15 – 10.00 WIB Dinamaika kelompok Tim
10.00 – 10.15 WIB ISTIRAHAT
10.15 – 11.15 WIB Kegiatan masing-masng sector Camat
dalam mengembangkan peran
serta masyarakat
11.15 – 12.15 WIB Inventarisasi peran bantu Sektor terkait
masing-masing sector
12.15 – 13.00 WIB Istirahat
13.00 – 13.45 WIB Analisa hambatan dan masalah Sektor terkait
dalam peran bantu masing-
masing sector
13.45 – 14.15 WIB Pembagian masing-masingCamat
sector
14.15 – 14.45 WIB Perumusan rencana kerjaSektor terkait
masing-masing dalam 3 bulan
yang akan dating
14.45 – 15.00 WIB Kesepakatan dan penutupan Camat
 d) Penggerakan dan Pelaksanaan (P2) Naskah Dinas berupa notulen
dengan susunan acara Lokakarya mini Tribulanan Rutin sebagai
berikut;

JADWAL ACARA LOKAKARYA MINI TRIBULANAN RUTIN

09.00 – 09.15 WIB Pembukaan Camat
09.15 – 10.00 WIB Dinamaika kelompok Tim
10.00 – 10.15 WIB ISTIRAHAT
10.15 – 11.15 WIB Kegiatan masing-masing sektor Camat
dalam mengembangkan peran
serta masyarakat
11.15 – 12.15 WIB Inventarisasi peran bantu Sektor terkait
masing-masing sektor
12.15 – 13.00 WIB Istirahat
13.00 – 13.45 WIB Analisa hambatan dan masalah Sektor terkait
dalam peran bantu masing-
masing sektor
13.45 – 14.15 WIB Pembagian masing-masingCamat
sektor
14.15 – 14.45 WIB Perumusan rencana kerjaSektor terkait
masing-masing dalam 3 bulan
yang akan datang
14.45 – 15.00 WIB Kesepakatan dan penutupan Camat

e) Pengawasan, Pengendalian, dan Penilaian Kinerja (P3) Naskah

Dinas berupa penyajian hasil analisis Penilaian Kinerja Puskesmas
(PKP) dilaporkan sesuai template yang ditentukan oleh Dinas
Kesehatan Kota Depok.

4. Pedoman dan Panduan Pelayanan/Upaya/Program Puskesmas

a. Pedoman pelayanan puskesmas adalah kumpulan ketentuan dasar yang
memberi arah langkah-langkah yang harus dilakukan dalam pelayanan
dan upaya/ program kegiatan puskesmas.
b. Panduan pelayanan puskesmas adalah ketentuan dasar yang
memberikan arah langkah-langkah yang harus dilakukan pada satu unit
pelayanan atau satu pelaksanaan kegiatan di Puskesmas.
c. Pedoman dan panduan pelayanan/Upaya/Program puskesmas harus
memiliki ketetapan dalam bentuk keputusan Kepala Puskesmas untuk
pemberlakuannya, isi pedoman sebagai lampiran penetapan Kepala
Puskesmas.
d. Sistematika penyusunan pedoman pelayanan puskesmas adalah sebagai
berikut :
 FORMAT PEDOMAN PELAYANAN/UPAYA/PROGRAM PUSKESMAS
(sebagai lampiran ketetapan Kepala Puskesmas)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA……..

NOMOR :

TANGGAL :

PEDOMAN...........................................
Sistematika

BAB I PENDAHULUAN
A Latar Belakang
B Tujuan
C Sasaran
D Ruang lingkup
E Batasan operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A Kualifikasi sumber daya manusia
B Distribusi ketenagaan
C Jadwal kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A Denah ruang
B Standar fasilitas
BAB….IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A Lingkup kegiatan
B Metode
C Langkah kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN
KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

BAB I
PENDAHULUAN
……………………………………………………………………………
………………………….....................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

.............,

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
 e. Sistematika penyusunan panduan pelayanan/kegiatan puskesmas adalah
sebagai berikut :

FORMAT PANDUAN PELAYANAN/KEGIATAN PUSKESMAS

(sebagai lampiran ketetapan Kepala Puskesmas)

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA……..

NOMOR :

TANGGAL :

PANDUAN...........................................
Sistematika
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
….
BAB I
DEFINISI
……………………………………………………………………………
………………………….....................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS

.............,

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
 f. Sistematika pedoman dan panduan pelayanan puskesmas dapat dibuat
sesuai dengan materi/isi pedoman/panduan sesuai perundang-undangan
yang berlaku.

5. Kerangka Acuan Kegiatan/Program Puskesmas

a. Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas sesuai dengan standar yang berlaku.
b. Kerangka acuan kegiatan harus jelas tujuan dan kegiatan yang akan
dilakukan dalam mencapai tujuan umum dan tujuan khusus yang
merupakan tujuan dari kegiatan, sehingga pelaksanan kegiatan sesuai
dengan tujuan dan anggaran yang sudah ditetapkan (bila ada di RPK).
c. Kerangka acuan program tidak berbeda dengan kerangka acuan kegiatan
harus memuat kegiatan yang jelas tujuan dan kegiatan- kegiatan yang
akan dilakukan, dan memuat kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan
dalam satu program dalam 1 (satu) tahun.
d. Susunan kerangka acuan kegiatan/ dan program puskesmas disesuaikan
dengan pelaksanaan kegiatan/dan penggunaan anggaran serta format
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kota Depok, dengan uraian
sebagai berikut:
1) Kerangka Acuan Kegiatan/ Program di Puskesmas yang harus di
susun oleh puskesmas dalam rangka penerapan manajemen
puskesmas dengan susunannya sebagai berikut :
FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN/ PROGRAM

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

KERANGKA ACUAN KEGIATAN/PROGRAM

………………………………….

a Pendahuluan
b Latar Belakang
c Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e Cara Melaksanakan Kegiatan
f Sasaran
g Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Laporan
i Pencatatan, Laporan dan Evaluasi Kegiatan

Mengetahui,
Kepala Puskesmas….... Penanggung Jawab Program/Kegiatan
……
TTD TTD
………………….. ……………..
NIP. NIP

2) Kerangka Acuan Kegiatan yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan

Kota Depok keterkaitan penyerapan anggaran satu kegiatan dan
pelaksanaan kegiatan di Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA),
sebagai pemenuhan pertanggungjawaban pelaksanaan kegiatan
sesuai anggaran yang diserap dengan susunannya sebagai berikut ;
a) Susunan Kerangka Acuan Kegiatan 1 (satu) Dokumen
Pelaksanaan Anggaran (DPA) sebagai berikut :
FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN DI DOKUMEN PELAKSANAAN
ANGGARAN (DPA)

Kerangka Acuan Kegiatan

…………………………………….

1 Informasi Umum
a Unit Kerja
b Penggunaan Anggaran
c Waktu Pelaksanaan
d Referenci Perencanaan
e Dasar Hukum
2 Rincian Kegiatan
a Latar Belakang
b Capaian Program (Outcome)
c Indikator Kinerja Keluaran
d Target Kinerja Keluaran
e Sasaran Kegiatan
b f Peta Bisnis Proses
g Kontribusi ke Tujuan Strategis Pemda
h Instansi/Lembaga/Unit Lain yang Berpartisipasi
i Lokasi
3 Penilaian Resiko
a Risk Category/ Jenis Kelompok Resiko
b Risk Event/ Uraian Perisitiwa Resiko
c Risk Couse/ Penyebab Resiko
d Sumber Risiko Internal
e Sumber Risiko Eksternal
f Severity / Akibat / Potensi Kerugian Qualitative / Rp
g Risk Owner / Pemilik Risiko
h Nama PD / Unit Terkait
i Level Kemungkinan / Probabilitas
j Impact (Dampak)
k Level Risiko (Tingkat Risiko)
l Pengendalian Internal (misal SOP)
m Jika ada pengendalian internal, tindakan yang dilakukan
n Jika tindakan memadai, menjalankannya bagaimana
o Mitigasi Risiko
p Rencana Tindak terhadap mitigasi
4 Tahapan Kegiatan
a Belanja pegawai
b DST
5 Anggaran Sumber Dana/ Masukan
a Belanja Pegawai
b DST
6 Lain-lain

PPTK KPA
………………… ……………………
NIP NIP
 b) Kerangka Acuan Kegiatan untuk Surat Pertanggungjawaban (SPJ)
penyerapanan anggaran kegiatan sesuai DPA di Dinas Kesehatan
Kota Depok, penggunaan di Puskesmas di sesuaikan dengan
pelaksanaan kegiatan dan ketetapan Kepala Puskesmas.

FORMAT KERANGKA ACUAN KEGIATAN

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

………………………………….

1 Latar Belakang
a. Dasar Hukum
b. Gambaran Umum Singkat
2 Maksud dan Tujuan
a. Maksud
b. Tujuan
3 Narasumber
4 Peserta Kegiatan
5 Waktu dan Tempat Pelaksanaan
Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat
6 Jadwal Kegiatan
Waktu Materi/Kegiatan Keterangan

7 Sumber Dana
No Uraian Rincian Jumlah
Kegiatan Biaya

8 Penutup

Mengetahui, Tempat, Tanggal

Koordinator Seksi………. Penanggung Jawab Program/Kegiatan
……
TTD TTD
………………….. ……………..
NIP. NIP

c) Jika kerangka acuan lebih dari satu halaman, maka halaman

kedua tanpa Kop Dinas Kesehatan atau Kop Puskesmas.
6. Standar Operasional Prosedur (SOP)
a. Pengertian Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian
instruksi tertulis yang dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan upaya pelayanan dan kegiatan di Puskesmas,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
b. Berdasarkan Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2012 Tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintah, SOP memiliki beberapa bagian terdiri dari :
1) Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan (SOP AP)
adalah operasional prosedur dari berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintah yang sesuai dengan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
2) Administrasi pemerintah adalah pengelolaan proses pelaksanaan
tugas dan fungsi pemerintahan yang dijalankan oleh organisasi
pemerintah.
3) SOP Administratif adalah prosedur standar yang bersifat umum dan
tidak rinci dari kegiatan yang dilakukan oleh lebih dari satu orang
aparatur atau pelaksana dengan lebih dari satu peran atau jabatan.
4) SOP teknis adalah prosedur standar yang sangat rinci dari kegiatan
yang dilakukan oleh satu orang aparatur atau pelaksana dengan satu
peran atau jabatan.
c. Prinsip penyusunan SOP AP adalah :
1) Kemudahan dan kejelasan.
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus dapat dengan mudah
dimengerti dan diterapkan oleh semua apartur bahkan bagi seseorang
yang sama sekali baru dalam pelaksanaan tugasnya.
2) Efesiensi dan efektivitas.
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus merupakan prosedur yang
paling efisen dan efektif dalam proses pelaksanaan tugas.
3) Keselarasan.
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus selaras dengan prosedur-
prosedur lain yang terkait.
4) Keterukuran.
Output dari prosedur-prosedur yang distandarkan mengandung
standar kualitas atau mutu baku tertentu yang dapat diukur pencapaian
keberhasilannya.
5) Dinamis.
 Prosedur-prosedur yang distandarkan harus dengan cepat dapat
disesuaikan dengan kebutuhan peningkatan kualitas pelayanan yang
berkembang dalam penyelenggaraan administrasi pemerintahan.
6) Berorientasi pada pengguna atau pihak yang dilayani.
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus mempertimbangkan
kebutuhan pengguna (customer’s needs) sehingga dapat memberikan
kepuasan kepada pengguna.
7) Kepatuhan hukum.
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus memenuhi ketentuan dan
peraturan-peraturan pemerintah yang berlaku.
8) Kepastian hukum.
Prosedur-prosedur yang distandarkan harus ditetapkan oleh pimpinan
sebagai sebuah produk hukum yang ditaati, dilaksanakan dan menjadi
instrumen untuk melindungi aparatur atau pelaksana dari kemungkinan
tuntutan hokum.
d. Prinsip pelaksanaan SOP AP adalah :
1) Konsisten.
SOP AP harus dilaksanakan secara konsisten dari waktu ke waktu,
oleh siapa pun, dan dalam kondisi yang relatif sama oleh seluruh
jajaran organisasi pemerintahan
2) Komitmen.
SOP AP harus dilaksanakan dengan komitmen penuh dari seluruh
jajaran organisasi, dari tingkatan yang paling rendah dan tertinggi
3) Perbaikan berkelanjut.
Pelaksanaan SOP AP harus terbuka terhadap penyempurnaan-
penyempurnaan untuk memperoleh prosedur yang benar-benar efisien
dan efektif.
4) Mengikat.
SOP AP harus mengikat pelaksana dalam melaksanakan tugasnya
sesuai dengan prosedur standar yang telah ditetapkan.
5) Seluruh unsur memiliki peran penting.
Seluruh aparatur melaksanakan peran-peran tertentu dalam setiap
prosedur yang distandarkan. Jika aparatur tertentu tidak melaksanakan
perannya dengan baik, maka akan mengganggu keseluruhan proses,
yang akhirnya juga berdampak pada terganggunya proses
penyelenggaraan pemerintahan.
 6) Terdokumentasi dengan baik.
Seluruh prosedur yang telah distandarkan harus didokumentasikan
dengan baik, sehingga dapat selalu dijadikan acuan atau referensi bagi
setiap pihak-pihak yang memerlukan.
7) Mengikat.
SOP AP harus mengikat pelaksana dalam melaksanakan tugasnya
sesuai dengan prosedur standar yang telah ditetapkan.
8) Seluruh unsur memiliki peran penting.
Seluruh aparatur melaksanakan peran-peran tertentu dalam setiap
prosedur yang distandarkan. Jika aparatur tertentu tidak melaksanakan
perannya dengan baik, maka akan mengganggu keseluruhan proses,
yang akhirnya juga berdampak pada terganggunya proses
penyelenggaraan pemerintahan
e. SOP yang digunakan di Puskesmas berdasarkan sifat kegiatan adalah
SOP Teknis, dengan dicirikan sebagai berikut :
1) Pelaksana kegiatan berjumlah satu orang atau satu kesatuan tim kerja
atau satu jabatan meskipun dengan pemangku yang lebih dari satu.
2) Berisi langkah rinci atau cara melakukan pekerjaan atau langkah detail
pelaksanaan kegiatan.
f. SOP Teknis di Puskesmas merupakan kebutuhan organisasi dalam
pelaksanaan tugas dan fungsi yang dimilikinya disamping SOP yang
bersifat administratif (SOP AP). Untuk itu maka SOP Teknis harus dibuat
guna memperlancar pelaksanaan tugas dan fungsi sehari-hari satuan
organisasi guna mendukung efektivitas dan efisiensi pelaksanaan tugas
dan fungsi yang dimilikinya.
g. Penggunaan SOP AP di Puskesmas di atur langsung oleh Dinas
Kesehatan Kota Depok, disesuaikan perundang-undangan yang berlaku.
h. Dasar penentuan format penyusunan SOP yang akan dipakai oleh suatu
organisasi adalah:
1) Berapa banyak keputusan yang akan dibuat dalam suatu prosedur.
2) berapa banyak langkah dan sub langkah yang diperlukan dalam suatu
prosedur.
3) Siapa yang dijadikan target sebagai pelaksana SOP.
4) Apa tujuan yang ingin dicapai dalam pembuatan SOP ini.
i. Format terbaik SOP adalah format yang sederhana dan dapat
menyampaikan informasi yang dibutuhkan secara tepat serta memfasilitasi
implementasi SOP secara konsisten sesuai dengan tujuan penyusunan
SOP.
j. Format SOP Teknis di Puskesmas disusun sebagai berikut :
1) Format penulisan kop heading.
Kop heading hanya untuk halaman pertama, untuk halaman
selanjutnya tanpa menggunakan kop heading. Kop heading
menggunakan logo pemerintah kota Depok.
2) Komponen SOP;
a) Pengertian
Berisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan diawali
dengan kalimat aktif dengan komposisi kalimat antara lain;
i. Menetapkan acuan/pedoman/langkah-langkah dan seterusnya;
ii. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dan seterusnya.
c) Kebijakan
d) Berisi kebijakan (SK) Kepala Dinas Kesehatan atau Kepala UPTD
yang memuat dasar dibuatnya SOP tersebut.
e) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka.
f) Prosedur/langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
g) Diagram alir/bagan alir (Flow Chart) ;
i. Diagram alir/bagan alir digunakan untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkah dalam SOP;
ii. Diagram alir dalam SOP wajib digunakan untuk kegiatan yang
sudah dibakukan dalam pedoman antara lain penyelenggaraan
program dan penyelenggaraan pelayanan/tindakan klinis.
sedangkan untuk tindakan yang berkaitan dengan fungsi
manajemen tidak wajib dibuat;
iii. Diagram alir disusun dalam SOP berdasarkan urutan langkah-
langkah proses kegiatan dan tidak boleh diacak;
iv. Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari
tiap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:
 Langkah Kegiatan Bentuk Simbol

Awal Kegiatan

Akhir Kegiatan

Simbol Keputusan

Penghubung

Dokumen

Arsip

v. Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara

garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya ada
satu simbol balok.
h) Unit terkait
i) Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut.
 k. Format SOP Teknis di Puskesmas sebagai berikut ;

JUDUL SOP
No. Dokumen : .............................
No. Revisi : ..............................
SOP Tgl. Terbit : .............................
HALAMAN : ..............................
Nama Ka UPTD
NAMA UPTD Tanda tangan Kepala UPTD
NIP: ..........................

1. Pengertian

2. Tujuan

3. Kebijakan

4. Referensi

5. Prosedur/Langkah-langkah

6. Bagan Alir

7. Unit terkait
 e) Tata Naskah dalam penyelenggaraan administrasi dan manajemen
pelaksanaan kegiatan dan pelayanan di Puskesmas :
1. Surat Tugas, template Surat Tugas Puskesmas sebagai berikut :
TEMPLATE SURAT TUGAS PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : … / ……………………
Dasar : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas…………:
NO NAMA / NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1 (NAMA) (PANGKAT)/ (JABATAN)

(NIP) (GOL)

Untuk : …………………………….., yang dilaksanakan pada :

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dengan

penuh tanggung jawab.
Dikeluarkan di :
Pada Tanggal : ........................................

NAMA JABATAN

(Tanda tangan dan Cap)

Nama lengkap&gelar
Pangkat
NIP.
 2. Nota Dinas, template Nota Dinas di Puskesmas dapat mengikuti
template Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut :

TEMPLATE NOTA DINAS PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA DEPOK Kop surat

DINAS KESEHATAN
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

NOTA DINAS
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

......................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
......................................................................................................
..................................................................................................................
NAMA JABATAN

(Tanda tangan dan Cap)

Nama lengkap&gelar
Pangkat
NIP.
 3. Surat Undangan, template Surat Undangan Puskesmas sebagai
berikut :

TEMPLATE SURAT UNDANGAN PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth. .................................................
Perihal : Undangan
…………. di
‘ .............................

(Alinea Pembukaan)...............................................
...........................................................................................
...........................................................................................
(Alinea Isi)……….....................................................
Hari :
Tanggal :
Pukul :
Tempat :
………………………………………………………………….
(Alinea Penutup)
……………………………………...
…………………………………………………………………..
NAMA JABATAN

(Tanda tangan dan Cap)

Nama lengkap&gelar
Pangkat
NIP.
 4. Lembar Disposisi, template lembar disposisi puskesmas dapat
mengikuti template Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut
:

TEMPLATE LEMBAR DISPOSISI

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

LEMBAR DISPOSISI

Surat dari Diterima Tgl:

No. Agenda
No. Surat Sifat:
Tgl. Surat Sangat segera Segera
Rahasia
Perihal :

Diteruskan kepada Sdr.: Dengan hormat harap:

........................................ Tanggapan dan saran
......................................... Proses lebih lanjut
......................................... Koordinasi/konfirmasi
Dan seterusnya kan

NAMA JABATAN
Paraf dan Tanggal

NAMA

Catatan :
 5. Memo, template memo puskesmas dapat mengikuti template
Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut :

TEMPLATE MEMO

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

MEMO

Dari :
kepada :

ISI :……….…………………………………………………........................
.................................................................................................................
.................................................................................................................

Depok, ...........................
NAMA JABATAN,

(Tanda Tangan atau paraf

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.
 6. Surat Perjanjian, template surat perjanjian puskesmas dapat
mengikuti template Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut
:

TEMPLATE SURAT PERJANJIAN

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

SURAT PERJANJIAN
NOMOR : .............../.................../...................
NOMOR : .......................................................

TENTANG
.............................................................................

Ada hari ..............., Tanggal .............., Bulan ................. Dan Tahun…,

bertempat di .........................., kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. ............................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE I
2. ............................................................................................................
..................................................................................PIHAK KE II
Pasal ......
...........................................................................................................
(isi perjanjian)
Pasal ......
............................................................................................................
Penutup
Surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah pihak, pada
hari dan tanggal tersebut diatas

PIHAK KE II PIHAK KE I
NAMA JABATAN
materai

NAMA JELAS NAMA JELAS

Saksi-saksi :
1. .................................. (tandatangan)
2. Dst ............................ (tandatangan)
7. Surat Pengantar, template surat pengantar puskesmas :

Kop surat
TEMPLATE SURAT PENGANTAR PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

Tempat, tanggal, bulan dan tahun

Kepada
Yth....…………………….
di -
………………….

SURAT PENGANTAR
NOMOR………

No Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterima tanggal :

Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan

Nama Lengkap dan Gelar Nama Lengkap dan Gelar

Pangkat Pangkat
NIP NIP
 8. Surat Pengumuman, template pengumuman puskesmas dapat
mengikuti template Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut
:

TEMPLATE SURAT PENGUMUMAN

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

PENGUMUMAN
NOMOR……………………….
TENTANG
................................................................................
..................................................................................

......................................................................................................
.................................................................................................................
......................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
......................................................................................................
.................................................................................................................

Ditetapkan di .........................
Pada tanggal .........................
NAMA JABATAN

(Tanda Tangan dan Cap)

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.
 9. Laporan Kegiatan, template laporan kegiatan puskesmas dapat
mengikuti template Dinas Kesehatan Kota Depok sebagai berikut
:

TEMPLATE LAPORAN KEGIATAN

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
Jl. Margonda Raya No. 54 Gedung DIBALEKA II Lt.3
Telp/Fax : (021) 29402281 Depok 16431

LAPORAN
TENTANG
.............................................……………………….
I) Pendahuluan
A. Umum/latar belakang
B. Landasan hukum
C. Maksud dan tujuan
II) Kegiatan yang dilaksanakan
A. Cara melaksanakan kegiatan
B. Sasaran
C. Jadual pelaksanaan kegiatan
D. Indikator keberhasilan
III) Hasil yang dicapai
IV) Kesimpulan dan saran
V) Penutup

Dibuat di ...........
Pada tanggal..............
NAMA JABATAN

(Tanda Tangan dan Cap)

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.
 10. Telaahan staf puskesmas, template telaahan staf puskesmas :

TEMPLATE TELAAHAN STAF PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

TELAAHAN STAF
Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Lampiran :
Hal :

I. Persoalan
II. Praanggapan
[Link]-fakta yang mempengaruhi
IV. Analisis
V. Kesimpulan
VI. Saran

NAMA JABATAN,

(Tanda Tangan dan Cap)

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.
 11. Berita acara puskesmas, template berita acara puskesmas :

TEMPLATE BERITA ACARA PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

BERITA ACARA
NOMOR……………………….

Pada hari ini, tanggal...... bulan ...tahun .., kami masing-masing :

1. (Nama pejabat)..(NIP&jabatan),selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
dan
2. (pihak lain).., selanjutnya disebut PIHAK KEDUA,telah
melaksanakan
3. ...........................................................................................................
4. Dan seterusnya.
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya
berdasarkan ...............................

Dibuat di .............

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Tanda Tangan Tanda Tangan
Nama Lengkap Nama Lengkap

Mengetahui/Mengesahkan
Nama Jabatan
Tanda Tangan

Nama Lengkap
 12. Surat rekomendasi puskesmas, template surat rekomendasi
puskesmas sebagai berikut :

TEMPLATE SURAT REKOMENDASI PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

REKOMENDASI
NOMOR……………………….
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Alamat :
Memberikan rekomendasi……………………………………………………..
………………………………………………………………………….kepada :
Nama :
Alamat :
(Keterangan lain dapat dicantumkan)

(Alinea Penutup)…………………………………………………..

NAMA JABATAN

(Tanda Tangan dan Cap)

NAMA LENGKAP dan Gelar

Pangkat
NIP.
 13. Notulen puskesmas, template notulen puskesmas sebagai
berikut :

TEMPLATE NOTULEN PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

NOTULEN

Sidang/Rapat : ………………………………………………
Hari/Tanggal : ………………………………………………
Waktu Panggilan : ………………………………………...........
Waktu Sidang/rapat : ……………………………………………….
Acara : 1. ………………………………..
2. dan seterusnya
3. Penutup.

Pimpinan Sidang/Rapat : ……………………………

Sekretaris : ……………………………
Pencatat : …………………………….
Peserta Sidang/Rapat : 1. …………………………
[Link] seterusnya
1. Kata Pembukaan : ………………………………………………….
2. Pembahasan : ………………………………………………….
3. Peraturan : ………………………………………………….

PIMPINAN SIDANG/RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP dan gelar

Pangkat
NIP.
 14. Daftar hadir puskesmas, template daftar hadir puskesmas
sebagai berikut :

TEMPLATE DAFTAR HADIR PUSKESMAS

PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KESEHATAN Kop surat
UPTD PUSKESMAS...............
Jl. ……………. Kel. …………… Kec
Telp. ……………….. Email : …………
Kota dan Kode pos

DAFTAR HADIR

Hari :
Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Jenis Instansi Tanda
No Nama Jabatan
Kelamin Tangan
1 2 3 4 5 6

Depok, ……………………
NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP.
f) Tata Naskah Dinas Elektronik (TNDE)
1. Penggunaan Tata Naskah Dinas Elektronik (TNDE) Bentuk TNDE
di Puskesmas terdiri dari :
a. Naskah Dinas Elektronik arahan
b. Naskah Dinas Elektronik korespodensi
c. Laporan Elektronik
d. Naskah Dinas Elektronik lainnya
2. Ketentuan, format, desain sistem dan spesifikasi sistem TNDE di
Puskesmas di atur oleh perundang-undangan yang berlaku dan
ditetapkan oleh Kepala Puskesmas.
3. Pengelolaan TNDE terkait dengan data pasien di pelayanan dapat
memperhatikan kerahasiaan data tersebut.
 BAB III
PENGESAHAN DAN PENGENDALIAN NASKAH DINAS DI PUSKESMAS

A. Penggunaan dan Kewenangan Atas Nama, Untuk Beliau, Pelaksana Harian

1. Atas nama yang disingkat a.n. merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
2. Untuk beliau yang disingkat u.b merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat 2 (dua) tingkat dibawahnya.
3. Pelaksana tugas yang disingkat Plt merupakan pejabat sementara pada jabatan
tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif belum dilantik.
4. Plt. sebagaimana pada point 3 di angkat dengan Keputusan Kepala Perangkat
Daerah atau Keputusan Wali Kota dan berlaku paling lama 1 (satu) tahun.
5. Plt. sebagaimana dimaksud pada point 3 bertanggungjawab atas naskah dinas
yang dilakukannya.
6. Pelaksana tugas harian yang disingkat Plh merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara.
7. Plh sebagaimana dimaksud pada point 6 diangkat dengan Keputusan Kepala
Perangkat Daerah atau Keputusan Wali Kota dan berlaku paling lama 3 (tiga)
bulan.
8. Plh sebagaimana dimaksud pada point 6 mempertanggungjawabkan
pelaksanaan atas naskah dinas yang dilakukannya kepada pejabat definitif.

B. Paraf
4. Setiap naskah dinas sebelum ditandatangani terlebih dahulu diparaf.
5. Naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum sebelum
ditandatangani terlebih dahulu diparaf pada setiap lembar.
6. Paraf sebagaimana dimaksud pada point 1 dan 2 dilakukan oleh pejabat
terkait secara horizontal dan vertikal.
7. Paraf sebagaimana dimaksud pada point 1 dan 2 merupakan tanda tangan
singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas muatan materi, substansi,
redaksi dan pengetikan naskah dinas.
8. Paraf sebagaimana dimaksud pada point 4 meliputi ;
a) Paraf hierarki
b) Paraf koordinasi
C. Penulisan nama
1. Penulisan nama Wali Kota dan Wakil Wali Kota pada naskah dinas ;
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar.
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar.
2. Penulisan nama pejabat selain yang dimaksud pada point 1 menggunakan :
a. Gelar.
b. Nomor induk pegawai.
c. Pangkat.

D. Penandatanganan
1. Kepala UPTD/Puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan
susunan surat, terdiri atas :
a. Surat biasa
b. Surat perintah
c. Surat perjanjian
d. Surat perintah tugas
e. Surat perintah perjalanan dinas
f. Surat kuasa
g. Surat undangan
h. Surat keterangan melaksanakan tugas
i. Surat panggilan
j. Keputusan Kepala unit
k. Nota dinas
l. Nota pengajuan konsep naskah dinas
m. Lembar disposisi
n. Telahaan staf
o. Pengumuman
p. Laporan
q. Rekomendasi
r. Berita acara
s. Memo
t. Daftar hadir
2. Kepala UPTdD atas nama Kepala Dinas/Badan menandatangani naskah
dinas dalam bentuk dan susunan surat sebagai berikut :
a. Surat biasa
b. Surat keterangan
c. Surat perintah
d. Nota dinas
 e. Daftar hadir
E. Penggunaan tinta
1. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam.
2. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua.
3. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas berwarna
merah.

F. Stempel
1. Jenis Stempel untuk naskah dinas di lingkungan Pemerintah Daerah Kota
terdiri dari :
a. Stempel jabatan.
b. Stempel perangkat daerah.
2. Stempel jabatan adalah :
a. Stempel jabatan Wali Kota.
b. Stempel jabatan Wali Kota berisi nama jabatan dan menggunakan
lambang negara dengan pembatas tanda bintang.
3. Stempel Perangkat Daerah terdiri dari :
a. Stempel perangkat Daerah dan/ atau lembaga lain.
b. Stempel perangkat Daerah untuk keperluan tertentu.
c. Stempel UPTD/Puskesmas.
4. Stempel berbentuk lingkaran.
5. Ukuran stempel yang digunakan oleh Puskesmas mengikuti ketentuan dari
Dinas Kesehatan Kota Depok sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku.
6. Pejabat yang berhak menggunakan stempel UPTD/ Puskesmas adalah
Kepala UPTD/ Puskesmas atau pejabat yang diberi wewenang.
7. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta warna ungu dan dibubuhkan
pada bagian kiri tandatangan pejabat yang menandatangani naskah dinas.
8. Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel perangkat daerah dilakukan
oleh unit yang membidangi urusan ketatausahaan pada setiap perangkat
daerah/UPTD/Puskesmas.
9. unit yang membidangi urusan ketatausahaan bertanggungjawab atas
penggunaan stempel.
10. Penunjukan pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan oleh
keputusan Kepala Perangkat daerah/UPT/Puskesmas.

G. Kop dan Sampul Naskah Dinas

 1. Kop naskah dinas Perangkat Daerah/UPTD/Puskesmas memuat sebutan
Pemerintah Daerah Kota Depok, nama Perangkat Daerah alamat, nomor
telepon, nomor facsimile, website, e-mail dan kode pos.
2. Kop naskah dinas digunakan untuk naskah dinas yang ditandatangani oleh
Kepala Puskesmas atau pejabat lain yang ditunjuk.
3. Sampul naskah dinas Puskesmas berbentuk empat persegi panjang.
4. Ukuran dan jenis kertas sampul naskah dinas Puskesmas diatur oleh Dinas
Kesehatan Kota Depok atau berdasarkan perundang-undangan yang
berlaku.

H. Perubahan dan pencabutan Naskah Dinas

1. Perubahan dan pencabutan naskah dinas dilakukan dengan bentuk dan
susunan naskah dinas yang sejenis, untuk pengarsipan diatur oleh
Ketetapan Kepala Puskesmas di bagian unit ketatausahaan puskesmas.
2. Pejabat yang menandatangani naskah dinas yang dimaksud point 1
dilakukan oleh pejabat yang menetapkan, mengeluarkan atau pejabat
diatasnya.
 BAB IV
PENUTUP

A. Ketentuan mengenai Pedoman Tata Naskah Tingkat Puskesmas menjadi acuan

bagi Puskesmas dalam rangka menunjang kelancaran pelaksanaan tugas,
kegiatan dan pelayanan.
B. Tata naskah yang diatur dalam ketetapan ini termasuk Tata Naskah Dinas
Elektronik (TNDE) mengacu pada ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku, terutama keterkaitan dengan data pasien dengan memperhatikan
kerahasiaan data tersebut.

KEPALA DINAS KESEHATAN

KOTA DEPOK,

dr. MARY LIZIAWATI

Pembina TK I
NIP. 197403052005012010