PRESENTASI KASUS

“ANAK 23 BULAN DENGAN CIDERA OTAK RINGAN”

Oleh:
dr. Tetana Ary Subhan

Pembimbing:
dr. Muhammad Singgih Nugraha, Sp. B

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

RSAU DR. SISWANTO LANUD ADI
SOEMARMO KARANGANYAR
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Presentasi kasus dengan judul “ANAK 23 BULAN DENGAN CIDERA OTAK

RINGAN” telah diperiksa dan disetujui sebagai salah satu syarat Program
Internsip Dokter Indonesia

Pada :
Hari / Tanggal.......................................................2021

Dokter Pendamping Internsip Dokter Pembimbing

dr. Dewi Haryanthi dr. Muhammad Singgih Nugraha, Sp. B

Mengetahui,
Kepala RSAU dr. Siswanto

Letkol Kes dr. Mohamad Romidon, Sp.B

2
 BAB I
STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

- Nama : An. S

- No RM : 048xxx

- Umur : 23 bulan

- Jenis Kelamin : Laki-Laki

- Berat Badan : 13 kg

- Tinggi Badan : 81 cm

- Alamat : Kaliwungu

- Agama : Islam

- Tanggal Masuk : 15 Februari 2022

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Luka pada dahi sebelah kanan.

III. PRIMARY SURVEY

A:
Look: bebas, nafas spontan
Feel: deviasi trakea (-)
Listen: snoring (-), gurgling (-)
B:
Inspeksi : jejas (-), pengembangan dada tertinggal (-/-), RR : 24 x/mnt, retraksi
suprasternal (-), sternal (-), interkosta (-)
Palpasi : nyeri tekan (-/-), krepitasi (-/-), pengembangan dada tertinggal (-/-),
emfisema subkutis (-)
3
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing(-/-)
SpO2: 99%
C : TD : - mmHg, N : 85 x/menit kuat angkat, reguler, perdarahan (+) regio frontalis dan
regio labialis inferior
D : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor 3mm/3mm
E : S : 36°C, jejas (+) regio frontalis dan regio labialis inferior

IV. SECONDARY SURVEY

Allergy : Disangkal
Medicine : Tidak sedang mengkonsumsi obat/alkohol
Past Illness : Kejang (-), Trauma (-)
Last Meal : Tidak ditanyakan
Event : Pasien datang dengan keluhan robek pada dahi setelah jatuh sat
bermain di halaman rumah 1 jam SMRS. Menurut saksi saat kejadian pasien tersandung
kemudian jatuh wajah membentur lantai. Pasien sadar (menangis kuat) saat kejadian dan
kemudian dibawa oleh warga sekitar ke klinik. Di klinik dilakukan pembersihan pada
luka namun darah masih keluar sehingga disarankan dibawa ke RS. Nyeri (+) pada dahi
dan bibir. Nyeri kepala (-), mual (-), muntah (-).

Kepala
Vulnus laseratum pada regio frontalis ukuran 1x0.5x0.5 cm
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), jejas (-)
Hidung : Jejas (-), rinorea (-)
Bibir : Jejas (+) vulnus laseratum labialis inferior ukuran 1x0.5x0.2 cm
Telinga : Jejas (-), otorhea (-)
Leher : Perbesaran limfonodi (-), jejas (-)

Thorak
 Paru :

I : Simetris (+), gerak dinding tertinggal (-/-)

P : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), pengembangan dada tertinggal (-/-),emfisema

subkutis (-)

4
 P : Sonor diseluruh lapang paru (+), hipersonor (-), redup (-)

A : Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

 Jantung :

I : Jejas (-), ictus cordis terlihat (-)

P : Nyeri tekan (-), krepitasi (-), ictus cordis kuat angkat (-)

P : Redup (+)

A : BJ I&II (+), murmur (-), suara jantung menjauh (-)

Abdomen

I : Jejas (-), distensi (-)

A : Bising usus peristaltik (+) normal, metalic sound (-)

P : Timpani (+), hepar pekak(+), undulasi (-), pekak beralih (-)

P : Supel (+), nyeri tekan (-), defans muskuler(-)

Ekstremitas

Atas : Jejas (-/-), deformitas (-/-), oedem (+/-), akral hangat (-/+)

Bawah : Jejas (-/-), deformitas (-/-), oedem (-/-), akral hangat (+/+)

Status Lokalis
Regio Frontalis
Look : Vulnus laseratum ukuran 1x0.5x0.5 cm , perdarahan aktif (+)
Feel : Sensibilitas baik, krepitasi (-)
Move : Nyeri gerak (+), false movement (-)

5
 Regio Labialis
Look : Vulnus laseratum labialis inferior ukuran 1x0.5x0.2 cm, perdarahan aktif (-)
Feel : Sensibilitas baik, krepitasi (-)
Move : Nyeri gerak (+), false movement (-)

V. ASSESMENT
COR + Multiple Vulnus Laseratum Regio Frontalis dan Regio Labialis Inferior

DD:
Kontusio Cerebri

Planning Diagnostik:
Swab Antigen
Darah Rutin
CT BT
HbsAg
Anti HIV
SC Scan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. Hasil Laboratorium Darah RS AU dr. Siswanto (15 Februari 2022)
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
DARAH RUTIN
Hemoglobin 12.7 g/dl 12-15
Hematokrit 37 % 40 - 54
Leukosit 11.920 ribu/ul 4.0 – 10.0
Eritrosit 4.54 juta/ul 4.2 – 56.2
Trombosit 307.000 ribu/ul 150 – 450
CT 4’00” 2-6 menit
BT 2’00” 1-3 menit
Covid-19 Antigen Negatif Negatif
HbsAg Negatif Negatif
Anti HIV Negatif Negatif

6
VII. TATALAKSANA

- Hecting
- Ivfd D5 ½ NS 7 tpm
- Inj. Metamizol ½ amp
- Rawat Inap untuk Observasi
- Rencanakan CT Scan Kepala

VIII. PROGNOSIS
- Quo ad vitam : dubia ad bonam
- Quo ad functionam : dubia ad bonam
- Qua ad sanam : dubia ad bonam

Hasil CT Scan Kepala (15 Februari 2022)

Uraian Hasil Pemeriksaan

7
 - Tampak lesi hiperdens subcortical cerebri regio parietal basal dextra.
- Sulci dan gyri dalam batas normal.
- Midline tidak shift.
- Sistem ventrikel dan ruang subarachnoid dalam batas normal.
- Kalsifikasi fisiologik plexus choroideus dan pineal body.
- Pons dan cerebellum dalam batas normal.
- Orbita dan retroorbita dalam batas normal.
- Septum nasi tidak deviasi, concha nasalis dalam batas normal.
- Tidak tampak densitas cairan dalam sinus paranasalis maupun mastoid.
- Tulang-tulang intak.
 
Kesan / Kesimpulan
- Contusio cerebri regio parietal basal dextra

IX. FOLLOW UP

Tanggal Follow up Terapi

16/2/2022 S : Luka baik, perdarahan (-), nyeri (+) P:
berkurang, demam (-) mual (-), muntah • Ivfd D5 ½ NS 7 tpm
(-), perdarahan (-) • Inj. Metamizol ½ amp
O : KU : Baik, CM Konsul Hasil CT Scan
HR : 92 x/menit Pasien Boleh Pulang

RR : 22x/m - Cefixim syr 2x1

T : 36.3 0C - Paracetamol syr 3x1 k/p

SpO2: 98% - Rawat Luka Tiap Hari Ke

Colibri
Kepala : CA (-/-), SI (-/-), UUB(-),
- Kontrol Poli tgl 23
kaku kuduk (-)
Mulut: bibir kering (-),sianosis (-)
Cor : IC tidak tampak, batas jantung
kesan tidak melebar, BJ I-II regular,
normal
Pulmo : simetris, retraksi (-), SDV
(+/+), Whz (-/-), Rh (-/-)
Abdomen : supel, timpani, BU (+),
8
 NT (-)
Ekstremitas: Akral dingin (-
)CRT < 2 detik, kekuatan
motorik +4, refleks patologis (-)
A : COR + Multiple Vulnus Laseratum
Regio Frontalis dan Regio Labialis
Inferior

9
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. DEFINISI
Menurut Brunner dan Suddarth (2001), cedera kepala adalah cedera
yang terjadi pada kulit kepala, tengkorak dan otak, sedangkan Doenges,
(1999) cedera kepala adalah cedera kepala terbuka dan tertutup yang
terjadi karena, fraktur tengkorak, kombusio gegar serebri, kontusio memar,
leserasi dan perdarahan serebral subarakhnoid, subdural, epidural,
intraserebral, batang otak. Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi
trauma langsung atau deselerasi terhadap kepala yang menyebabkan
kerusakan tengkorak dan otak (Pierce & Neil. 2006).
Adapun menurut Brain Injury Assosiation of America (2009), cedera
kepala adalah suatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital
ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik
dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana
menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik.
Beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan, bahwa cedera
kepala adalah trauma pada kulit kepala, tengkorak, dan otak yang terjadi baik
secara langsung ataupun tidak langsung pada kepala yang dapat
mengakibatkan terjadinya penurunan kesadaran bahkan dapat menyebabkan
kematiaan.
Menurut, Brunner dan Suddarth, (2001) cedera kepala ada 2 macam
yaitu:
a. Cedera kepala terbuka.
Luka kepala terbuka akibat cedera kepala dengan pecahnya tengkorak
atau luka penetrasi, besarnya cedera kepala pada tipe ini ditentukan oleh
massa dan bentuk dari benturan, kerusakan otak juga dapat terjadi jika
tulang tengkorak menusuk dan masuk kedalam jaringan otak dan melukai
durameter saraf otak, jaringan sel otak akibat benda tajam/tembakan,
cedera kepala terbuka memungkinkan kuman pathogen memiliki abses
langsung ke otak.
b. Cedera kepala tertutup.

10
 Benturan kranial pada jaringan otak didalam tengkorak ialah
goncangan yang mendadak. Dampaknya mirip dengan sesuatu yang
bergerak cepat, kemudian serentak berhenti dan bila ada cairan akan
tumpah. Cedera kepala tertutup meliputi: kombusio gagar otak,
kontusio memar, dan laserasi.

II. KLASIFIKASI
Rosjidi (2007), trauma kepala diklasifikasikan menjadi derajat
berdasarkan nilai dari Glasgow Coma Scale ( GCS ) nya, yaitu:
1. Ringan
1. GCS = 13 – 15.
2. Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari
30 menit.
3. Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur cerebral,
hematoma.
2. Sedang
1. GCS = 9 – 12.
2. Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari
30 menit tetapi kurang dari 24 jam.
3. Dapat mengalami fraktur tengkorak.
3. Berat
1. GCS = 3 – 8.
2. Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia
lebih dari 24 jam.
3. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau
hematoma intrakranial.

III. ETIOLOGI DAN FAKTOR RESIKO

Rosjidi (2007), penyebab cedera kepala antara lain:
1. Kecelakaan, jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor atau sepeda, dan mobil.

2. Kecelakaan pada saat olah raga, anak dengan ketergantungan.

3. Cedera akibat kekerasan.

4. Benda tumpul, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak.

5. Kerusakan menyebar karena kekuatan benturan, biasanya lebih berat

sifatnya.

6. Benda tajam, kerusakan terjadi hanya terbatas pada daerah dimana dapat
merobek otak, misalnya tertembak peluru atau benda tajam.

11
IV. PATOFISIOLOGI
Cedera memang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat
ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu kepala. Cedera percepatan
aselerasi terjadi jika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang
diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena
lemparan benda tumpul. Cedera perlambatan deselerasi adalah bila kepala
membentur objek yang secara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau
tanah.
Kedua kekuatan ini mungkin terjadi secara bersamaan bila terdapat
gerakan
kepala tiba-tiba tanpa kontak langsung, seperti yang terjadi bila posisi badan
diubah secara kasar dan cepat. Kekuatan ini bisa dikombinasi dengan
pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan
dan robekan pada substansi alba dan batang otak.
Berdasarkan patofisiologinya, kita mengenal dua macam cedera otak,
yaitu cedera otak primer dan cedera otak sekunder. Cedera otak primer
adalah
cedera yang terjadi saat atau bersamaan dengan kejadian trauma, dan
merupakan suatu fenomena mekanik. Umumnya menimbulkan lesi
permanen.
Tidak banyak yang bisa kita lakukan kecuali membuat fungsi stabil,
sehingga sel-sel yang sedang sakit bisa mengalami proses penyembuhan yang
optimal. Cedera primer, yang terjadi pada waktu benturan, mungkin karena
memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, cedera robekan atau
hemoragi karena terjatuh, dipukul, kecelakaan dan trauma saat lahir yang bisa
mengakibatkan terjadinya gangguan pada seluruh sistem dalam tubuh.
Sedangkan cedera otak sekunder merupakan hasil dari proses yang
berkelanjutan sesudah atau berkaitan dengan cedera primer dan lebih
merupakan fenomena metabolik sebagai akibat, cedera sekunder dapat terjadi
sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area
cedera.
Cidera kepala terjadi karena beberapa hal diantanya, bila trauma ekstra
kranial akan dapat menyebabkan adanya leserasi pada kulit kepala
selanjutnya bisa perdarahan karena mengenai pembuluh darah. Karena
12
 perdarahan yang terjadi terus-menerus dapat menyebabkan hipoksia,
hiperemi peningkatan volume darah pada area peningkatan permeabilitas
kapiler, serta vasodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi
intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (TIK), adapun,
hipotensi (Soetomo, 2002). Namun bila trauma mengenai tulang kepala akan
menyebabkan robekan dan terjadi perdarahan juga. Cidera kepala intra
kranial dapat mengakibatkan laserasi, perdarahan dan kerusakan jaringan
otak bahkan bisa terjadi kerusakan susunan syaraf kranial tertama motorik
yang mengakibatkan terjadinya gangguan dalam mobilitas (Brain, 2009).

V. MANIFESTASI KLINIK
Gejala-gejala yang ditimbulkan tergantung pada besarnya dan distribusi
cedera otak.
a. Cedera kepala ringan, menurut Sylvia A (2005).
1. Kebingungan saat kejadian dan kebinggungan terus menetap setelah
cedera.
2. Pusing menetap dan sakit kepala, gangguan tidur, perasaan cemas.
3. Kesulitan berkonsentrasi, pelupa, gangguan bicara, masalah tingkah
laku.
Gejala-gejala ini dapat menetap selama beberapa hari, beberapa minggu
atau lebih lama setelah konkusio cedera otak akibat trauma ringan.
b. Cedera kepala sedang, Diane C (2002)
1. Kelemahan pada salah satu tubuh yang disertai dengan kebinggungan
atau hahkan koma.
2. Gangguan kesedaran, abnormalitas pupil, awitan tiba-tiba defisit
neurologik, perubahan TTV, gangguan penglihatan dan pendengaran,
disfungsi sensorik, kejang otot, sakit kepala, vertigo dan gangguan
pergerakan.
c. Cedera kepala berat, Diane C (2002).
1. Amnesia tidak dapat mengingat peristiwa sesaat sebelum dan sesudah
terjadinya penurunan kesehatan.
2. Pupil tidak aktual, pemeriksaan motorik tidak aktual, adanya cedera
terbuka, fraktur tengkorak dan penurunan neurologik.
3. Nyeri, menetap atau setempat, biasanya menunjukan fraktur.
13
 4. Fraktur pada kubah kranial menyebabkan pembengkakan pada area
tersebut.

VI. KOMPLIKASI
Rosjidi (2007), kemunduran pada kondisi klien diakibatkan dari
perluasan hematoma intrakranial edema serebral progresif dan herniasi otak,
komplikasi dari cedera kepala addalah;
1. Edema pulmonal.
Komplikasi yang serius adalah terjadinya edema paru, etiologi mungkin
berasal dari gangguan neurologis atau akibat sindrom distress pernafasan
dewasa. Edema paru terjadi akibat refleks cushing/perlindungan yang
berusaha mempertahankan tekanan perfusi dalam keadaan konstan. Saat
tekanan intrakranial meningkat tekanan darah sistematik meningkat
untuk memcoba mempertahankan aliran darah keotak, bila keadaan
semakin kritis, denyut nadi menurun bradikardi dan bahkan frekuensi
respirasi berkurang, tekanan darah semakin meningkat. Hipotensi akan
memburuk keadan, harus dipertahankan tekanan perfusi paling sedikit 70
mmHg, yang membutuhkan tekanan sistol 100-110 mmHg, pada
penderita kepala. Peningkatan vasokonstriksi tubuh secara umum
menyebabkan lebih
banyak darah dialirkan ke paru, perubahan permiabilitas pembulu darah
paru berperan pada proses berpindahnya cairan ke alveolus. Kerusakan
difusi oksigen akan karbondioksida dari darah akan menimbulkan
peningkatan TIK lebih lanjut.
2. Peningkatan TIK.
Tekana intrakranial dinilai berbahaya jika peningkatan hingga 15 mmHg,
dan herniasi dapat terjadi pada tekanan diatas 25 mmHg. Tekanan darah
yang mengalir dalam otak disebut sebagai tekan perfusi rerebral. yang
merupakan komplikasi serius dengan akibat herniasi dengan gagal
pernafasan dan gagal jantung serta kematian.
3. Kejang
Kejang terjadi kira-kira 10% dari klien cedera otak akut selama fase akut.
Perawat harus membuat persiapan terhadap kemungkinan kejang dengan
menyediakan spatel lidah yang diberi bantalan atau jalan nafas oral
14
 disamping tempat tidur klien, juga peralatan penghisap. Selama kejang,
perawat harus memfokuskan pada upaya mempertahankan, jalan nafas
paten dan mencegah cedera lanjut. Salah satunya tindakan medis untuk
mengatasi kejang adalah pemberian obat, diazepam merupakan obat yang
paling banyak digunakan dan diberikan secara perlahan secara intavena.
Hati-hati terhadap efek pada system pernafasan, pantau selama
pemberian diazepam, frekuensi dan irama pernafasan.
4. Kebocoran cairan serebrospinalis.
Adanya fraktur di daerah fossa anterior dekat sinus frontal atau dari
fraktur tengkorak basilar bagian petrosus dari tulangan temporal akan
merobek meninges, sehingga CSS akan keluar. Area drainase tidak boleh
dibersihkan, diirigasi atau dihisap, cukup diberi bantalan steril di bawah
25 hidung atau telinga. Instruksikan klien untuk tidak memanipulasi
hidung atau telinga.
5. Infeksi

[Link]
1. Dexamethason/ kalmetason sebagai pengobatan anti edema serebral, dosis
sesuai dengan berat ringannya trauma.
2. Therapi hiperventilasi (trauma kepala berat) untuk mengurangi
vasodilatasi.
3. Pemberian analgetik.
4. Pengobatan antiedema dengan larutan hipertonis yaitu; manitol 20%,
glukosa 40% atau gliserol.
5. Antibiotik yang mengandung barier darah otak (pinicilin) atau untuk
infeksi anaerob diberikan metronidazole.
6. Makanan atau caioran infus dextrose 5%, aminousin, aminofel (18 jam
pertama dari terjadinya kecelakaan) 2-3 hari kemudian diberikan makanan
lunak.
7. Pembedahan.

15
 DAFTAR PUSTAKA

Blom, A., Warwick, D., & Whitehouse, M. (2017). Apley & Solomon’s System of
Orthopaedics and Trauma (10th ed.). Danvers: Taylor & Francis Group.
Moore, K. L., Dalley, A. F., & Agur., A. M. R. (2014). Clinically Oriented
Anatomy (7th ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Sjamsuhidajat, R., & W., D. J. (2017). Buku Ajar Ilmu Bedah (3rd ed.). Jakarta:
EGC.
Townsend, C. M. (2012). Sabiston Textbook of Surgery (8th ed.). Philadelphia:
Elsevier Inc.

16
17