KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH
RESOR SEMARANG
Jalan Gatot Subroto No. 85 Semarang , 50511
SURAT TANDA TERIMA LAPORAN POLISI
Nomor : STTLP / / /2021 / JATENG / RES SMG
----Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan bahwa hari ini Jum’at, tanggal ................ 2021
(Dua Ribu Dua Satu) pukul ......... Wib telah datang di Polres Semarang seorang Perempuan yang
mengaku bernama :------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Telah melaporkan terjadi peristiwa / perkara :
1. Tempat Kejadian :
2. Waktu Kejadian :
3. Korban :
4. Dilakukan oleh :
5. Kerugian :
Sesuai dengan Laporan / Pengaduan Nomor :LP / / / / 2021 / JATENG / RES SMG, pada
hari ......., tanggal ....................... pukul ................ Wib.
-----Demikian Surat Tanda Terima Laporan Polisi ini dibuat, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
-----
......................., ..................... 2021
An. KEPALA KEPOLISIAN RESOR SEMARANG
KANIT SPKT
Pelapor
(.................................)