KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
GRIYA SEHAT
Alamat: [Link] Kutosari [Link] III [Link] TIMUR
Prov. SUM – SEL Hp : 0813 7785 1213 Email : klinikgriyasehatsbu@[Link]
PERMINTAAN PEMERIKSAAN RADIOLOGI
Kepada,Yth [Link] ………………………………
Di Tempat
Mohon dilakukan pemeriksaan Radiologi pada :
Nama Pasien : .................................... L / P Diagnosis : .......................................
Umur : .................................... Th / Hr Tanggal : .......................................
Alamat : .................................... [Link] : .......................................
RONTGEN UMUM
Thorax PA T.M.J R + L Clavicula Femur
Thorax PA / Lat Eisler Bahu Lutut
Top Lordotic Sinus paranasalis Humerus Cruris
Cor Analisa Foramen opticum Siku Kiri Perg. Kaki Kiri
Cranium PA / Lat [Link] Anterbrachii Kanan Kaki Kanan
Os nasale [Link] Perg. Tangan Kiri+Kanan Jari Kaki Kiri+Kanan
Mastoid [Link] sacral Tangan Art. Coxae
Towne Pelvis Jari Tangan Calcaneus
Basic cranil Abdomen PA Tulang iga (Costae) Mammografi
B.N.O Abdomen 3 posisi Lain-lain :
Bone Survey
Belitang III,………………………….20…..
________________________________
Dokter Pengirim